I этап. Обследование (сбор данных)

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

г. Краснодар, 20 __ г.

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

Наименование лечебного учреждения _________________________________

__________________________________________________________________

Сестринская карта стационарного больного №__________________ (учебная)

Дата и время поступления____________________________________________

Дата и время выписки_______________________________________________

Отделение __________________________________________ палата _______

Переведен в отделение_______________________________________________

Проведено сколько дней _____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _______ Резус-принадлежность___________________________

Побочное действие лекарств__________________________________________

^{(название препарата, характер побочного действия)}

____________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

2. Пол ____________________________________________________________

3. Возраст

^{(полных лет, для детей: до I года - месяцев, до I месяца - дней)}

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

______________________________________________________________________________

^{(вписать адрес, указав для проезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона)} ________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность (для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы __________________________

__________________________________________________________________

для инвалидов род и группа инвалидности, И.О.В., да, нет (подчеркнуть)

__________________________________________________________________

6. Кем направлен больной____________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализиро­ван в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Врачебный диагноз______________________________________________

I этап. Обследование (сбор данных)

1. Причина обращения: мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники ________________________________________________

возможность пациента общаться: да, нет

речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента:

в настоящий момент _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

4. История болезни:

когда началась_____________________________________________________________

как началась_______________________________________________________________

как протекала _____________________________________________________________

проводимые исследования __________________________________________________

лечение, его эффективность _________________________________________________

5. История жизни:

условия, в которых рос и развивался (бытовые условия), условия труда, профвредности, окружающая среда___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции _________________________________________

______________________________________________________________________________________

сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) _________________________

______________________________________________________________________________________

гинекологический анамнез __________________________________________________

^{(начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность,}

______________________________________________________________________________________________

^{длительность, последний день)}

количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст ______________

______________________________________________________________________________________

аллергический анамнез:

непереносимость пищи_____________________________________________________

непереносимость лекарств__________________________________________________

непереносимость бытовой химии____________________________________________

особенности питания (что предпочитает)______________________________________

Вредные привычки:

курит ли больной (с какого возраста, сколько в день) ____________________________

отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: