ТРАВМАТОЛГИИ И ОРТОПЕДИИ

Одним из основных методов исследования в травматологии и ортопедии является рентгенологический. Во всех случаях должно соблюдаться основное правило рентгенологии – "максимум информации при минимальном облучении больного", а это возможно лишь при условии проведения направленной рентгенографии с учетом предварительного клинического диагноза Четко определенная клиницистом цель исследования позволяет максимально ограничить количество снимков, точно локализовать область исследования, правильно выбрать проекции и условия рентгенографии. Так например, типичным вариантом в травматологии является выполнение рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях для определения наличия и направления смещения отломков. В некоторых случаях применяются нетипичные условия рентгенографии и специальные проекции. Так для выявления контуров и структуры мягкотканного компонента опухоли производят "мягкие" снимки, при процессах, сопровождающихся склерозом кости необходима рентгенография повышенной жесткости. Иногда этого оказывается недостаточно и приходится прибегать к томографии ("срезы" кости различной глубины).

Контрастные методы исследования (артрография, артропневмография суставов, миелография позвоночника) в некоторых случаях позволяют получить ценную информацию (например выявление внутрисуставных тел, поврежденного мениска, пигментно-ворсинчатого синовита, грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков).

В последние годы стали широко применяться методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (ЯМР-томографии). Они информативны в диагностике внутри- и околосуставных повреждений, опухолей, при повреждениях и заболеваниях позвоночника. Стала возможна визуализация костных структур вокруг спинного мозга и его корешков. При внутричерепных повреждениях, сложных переломах вертлужной впадины КТ и ЯМР-томография неоценимы в составлении плана оперативного вмешательства.

Рис. 1. МРТ исследование тазобедренных суставов.

В связи с развитием в травматологии и ортопедии новых направлений – микрохирургии, органосохраняющих операций, стал широко использоваться такой метод исследования, как ангиография, позволяющий получить точную информацию о состоянии сосудистого русла, его изменениях, наличии повреждений, их локализации, протяженности и т.п. Ангиографию осуществляют в конце клинического обследования, ее проводят на специальной ангиографической рентгеновской установке, при этом делают снимки всех фаз кровотока в исследуемой области - артериальной, капиллярной и венозной, т.е. серию ангиограмм (10-12 рентгеновских снимков, произведенных с определенным интервалом). При некоторых заболеваниях с менее тяжелыми нарушениями кровообращения (дегенеративно-дистрофические поражения суставов) используется метод реовазографии конечностей, основанный на регистрации колебаний электрического сопротивления живых тканей, обусловленных изменениями кровенаполнения при каждой пульсовой волне.

В последние годы все большую популярность завоевывает такой метод диагностики, как радионуклидное исследование, который обеспечивает выявление индивидуальных особенностей патологического процесса в кости и позволяет планировать и осуществлять патогенетически обоснованное как консервативное, так и хирургическое лечение.

Для описания и оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата у больных с ортопедическими и посттравматическими заболеваниями применяются биомеханические и электромиографические методы диагностики.

Ультразвуковое исследование – послойная визуализация органов и тканей на ультразвуковых установках Метод наиболее информативен при изучении мягких тканей. При этом исследовании выявляются разрывы сухожилий, выпот в суставе, абсцессы, гематомы мягких тканей, инородные тела. Ультразвуковое исследование применяется также в диагностике врожденного вывиха бедра у детей до 3-х месяцев.

Медицинская термография (тепловидение). Этот метод позволяет получить представление о состоянии кровообращения в суставах, мягких тканях, а так же при воспалительных изменениях (на мониторе определяется очаг повышенной или пониженной температуры).

К наиболее достоверным физиологическим методам исследования относится изучение внутрикостного кровяного давления (ВКД). При нарушении внутрикостного кровообращения показатели ВКД изменяются. Так например, даже в начальных стадиях асептического некроза головки бедренной кости, когда на обычных рентгенограммах изменения не видны, ВКД уже увеличивается в 1,5 – 2 раза по сравнению с нормой, что позволяет поставить правильный диагноз

Одним из самых современных методов диагностики и лечения в травматологии и ортопедии является артроскопия.. Перспективность данного направления обусловлена высокой диагностической эффективностью метода при патологии практически всех суставов. Показаниями к диагностической артроскопии являются все сложные для клинико-рентгенологической интерпретации случаи заболеваний и повреждений суставов, неудовлетворительные результаты предшествующего консервативного или оперативного лечения.

Следует сказать, что наряду с перечисленными методами исследования так же изучают иммунологический статус пациента, определяют биохимические показатели крови и т.п.

Контрольные вопросы.

1. Методы клинического обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы.

2. Определение длины и окружности конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.

3. Определение объема движений в суставах конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.

4. Современные инструментальные методы обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы вы знаете.

5. Какие виды укорочения или удлинения конечностей вы знаете.

6. Как определить высоту свода стопы.

ТЕМА № 2: ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ.

Содержание занятия

Условия для успешного лечения переломов костей начинаются с грамотных действий мед. персонала непосредственно сразу после получения человеком травмы. Помощь на догоспитальном этапе бывает в виде первой, доврачебной и первой врачебной, на госпитальном этапе – квалифицированной и специализированной.

Догоспитальная помощь включает: остановкунаружного кровотечения (жгут, давящая повязка, пальцевое прижатие сосуда и др.); наложение защитной повязки, введение или дача в таблетках анальгетиков; транспортную иммобилизацию подручными или табельными средствами (шины Крамера, Дитерихса, фанерные, пневматические и др.); профилактику и превентивную терапию шока и кровопотери (новокаиновые блокады, в/в введение кровезаменителей).

Лечение переломов на госпитальном этапе можно разделить на 2 периода: анатомический и функциональный.

Первый период длится от момента получения травмы до образования костной мозоли, второй период длится от образования костной мозоли до восстановления трудоспособности.

Лечениев 1 периоде (основные принципы):

Местное:

10. адекватное обезболивание (новокаиновые блокады места перелома, проводниковые блокады по Вишневскому, Школьникову, анальгетики и др.);

11. репозиция отломков (закрытая одномоментная ручная, аппаратная);

12. фиксация отломков (внешняя, внутрикостная, накостная, чрескостная, комбинированная, с помощью склеивания или сварки костей);

13. активизация репаративных процессов (возвышенное положение, активное сокращение мышц, УВЧ, магнитотерапия, лекарственный электрофорез, иглорефлексотерапия).

Общее:

14. диета (легкоусвояемая, полноценная по калорийному и минеральному составу);

15. медикаментозная терапия (анальгетики, кровь, свежезамороженная плазма, альбумин, препараты аминокислот, крове- и плазмозаменители, витаминотерапия, препараты Ca и P);

16. физиолечение, ЛФК, оксигенобаротерапия.

Лечение переломов во 2 периоде также местное и общее. Местное лечение направлено на устранение атрофии мышц, нормализацию кровообращения в зоне травмы, восстановление движений в суставах иммобилизированной конечности (ЛФК, физиотерапия, лекарственный электрофорез, ритмическая гальванизация, водолечение, массаж).

ФИКСАЦИЯ

К одному из наиболее часто применяемых способов фиксации отломков относится гипсовая иммобилизация, которая является лечебной и обеспечивает стойкое и длительное обездвиживание поврежденного сегмента до восстановления его целостности (консолидации). В травматологии используется множество видов гипсовых повязок.

По способу наложения гипсовые повязки бывают подкладочные (с ватной прослойкой) и безподкладочные.

В зависимости от поврежденного сегмента и поставленных задач, гипсовые повязки бывают:

4. лангетная (изготавливается из пласта марли или бинта в 6-10 слоев);

5. циркулярная или круговая. При ее наложении вышестоящие части тела обязательно прокладываются мягкими прокладками. Применяется только в условиях стационара;

6. мостовидная (накладывается при наличии ран в области перелома для обеспечения доступа к ране);

7. этапная (применяется для разработки контрактур суставов – выше и ниже заинтересованного сустава накладываются циркулярные гипсовые повязки и после насильственного сгибания или разгибания поэтапно скрепляются гипсовой муфтой);

8. шарнирно-гипсовая (аналогична этапной, но вместо гипсовой муфты – металлический шарнир);

9. корсет (циркулярная гипсовая повязка для туловища и шеи, применяется при переломах позвоночника);

10. "кокситная" гипсовая повязка (применяется при повреждениях тазобедренного сустава и бедренной кости).

Правила наложения гипсовых повязок и требования, предъявляемые к ним:

3. Должен применяться только качественный прокаленный гипс;

4. Перед наложением гипсовой повязки выступающие части тела должны быть защищены ватно-марлевыми прокладками;

5. Повязка должна захватывать не менее 2 суставов, а в случае переломов бедра и плеча – 3 сустава;

6. Конечность иммобилизируют в функционально выгодном положении;

7. Во время гипсования конечность удерживают на ладонях, а не пальцами для избежания вдавлений;

8. Концы пальцев конечностей оставляют открытыми для наблюдения за состоянием кровообращения;

9. После наложения гипсовую повязку оставляют открытой на 1-2 суток для лучшего высыхания, конечности придают возвышенное положение для уменьшения отека.

В качестве функционального метода для лечения переломов применяется вытяжение. Различают скелетное, клеевое, лейкопластырное, манжеточное вытяжение. Скелетное вытяжение показано:

3. при переломах длинных трубчатых костей с косой, спиральной линией излома;

4. в случаях значительного смещения отломков по длине;

5. при переломах плоских костей (таз, лопатка) со значительным смещением, когда одномоментная репозиция невозможна из-за большого мышечного массива;

Места проведения спиц для скелетного вытяжения:

6. локтевой отросток (при переломах плечевой кости, шейки лопатки);

7. большой вертел (при переломах таза с боковым смещением, центральный вывих бедра);

8. надмыщелковая область бедренной кости и бугристость большеберцовой кости (при переломах диафиза и шейки бедренной кости);

9. пяточная кость (при переломах диафиза голени, внутрисуставных переломах коленного и голеностопного суставов, переломах пяточной кости со смещением);

10. фаланги пальцев.

Правила выполнения скелетного вытяжения:

8. Операционное поле и руки хирурга обрабатываются как на операцию.

9. Пальпаторно определяют соответствующие точки на коже, где будет проведена спица. Эти точки отмечают бриллиантовой зеленью.

10. В места проведения спиц вводят 0,25 или 0,5%растворновокаина послойно до кости в количестве 10-15 мл.

11. Перед проведением спицы кожно-фасциально-мышечный футляр смещают проксимально для исключения последующего прорезывания тканей.

12. Спицу проводят ручной, либо электрической дрелью со стороны сосудисто-нервных пучков во избежание ранения последних.

13. Спица натягивается в скобе ЦИТО или Киршнера и конечность укладывается на шину. Для верхней конечности – отводящая (абдукционная) шина ЦИТО, для нижней – шина Белера, Шулутко и др.

Расчеты грузов для скелетного вытяжения зависят от:

5. степени смещения отломков по длине;

6. возраста больного и развития его мускулатуры;

7. давности перелома.

Очень важно правильно рассчитать вес груза необходимого для проведения скелетного вытяжения. Существует несколько способов расчета груза. На кафедре используется следующий:

При переломе бедренной кости и постепенном скелетном вытяжении вес груза равен 1,5 десяткам веса больного. Репозиция отломков должна быть достигнута за 5 суток. После чего вес груза доводят до 1-го десятка веса больного.

При форсированном вытяжении вес груза равен 1,5 десяткам веса больного плюс 2 кг. на каждый сантиметр смещения отломков по длине. Например: у больного весом 60 кг. имеется перелом бедренной кости с захождением отломков по длине на 2 см., груз для скелетного вытяжения равен 9(6+3)+4(2+2)=13 кг. этот груз подвешивают постепенно в течении 4-5 часов. Рентгеновский контроль проводит каждые 4 часа. Репозиция отломков должна быть достигнута в течение 3 суток, после чего груз уменьшается до 1-го десятка веса больного (в нашем примере – до 6 кг.).

При форсированном вытяжении по Варфоломееву вес груза равен 2-м десяткам веса больного, плюс 2 кг. на каждый сантиметр смещения отломков по длине. При этом вытяжении к обычному обезболиванию места перелома добавляется внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу. Рентгеновский контроль проводится через каждые 2 часа вытяжения. При достижении репозиции отломков вес груза уменьшается до 2-х десятков веса больного и далее, в течении суток – до 1-го десятка веса больного.

Рис.2 – Типичные места проведения спиц для скелетного вытяжения

При переломах большеберцовой кости скелетное вытяжение лучше проводить за надлодыжечную область. При постепенном вытяжении вес груза равен 1-му десятку веса больного. Репозиция достигается за 5 суток. При форсированном вытяжении вес груза равен 1-му десятку веса больного плюс 2 кг. на каждый сантиметр смещения отломков б/берцовой кости по длине. Репозиция должна быть достигнута в течение суток, после чего груз уменьшается до 1-го десятка веса больного.

Для остальных сегментов величина груза для скелетного вытяжения подбирается эмпирически с учетом пола, возраста, развития скелетной мускулатуры больного.

Во всех случаях лучше всего применять демпферное вытяжение для гашения резких колебаний и плавной тракции.

Кроме скелетного – применяется вытяжение за мягкие ткани (манжетное, клеевое, лейкопластырное). Используется при репозициях отломков, не требующих больших грузов и у детей до З-х летнего возраста.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: