Курсы повышения квалификации

ГОУ “СПб ГДТЮ”, Городской Центр развития дополнительного образования

Курсы повышения квалификации

ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА "СЛУШАТЕЛЯ"

(форма для создания базы данных)

Сообщите, пожалуйста, о себе:

1. Фамилия_______________________________Имя____________________________

Отчество____________________________________Год рождения__________________

Ваш телефон: рабочий_____________________, домашний__________________________

2. Основное место работы: район_____________________________________________

Название учреждения________________________________________________________

Ваша должность: (если Вы педагог, то укажите профиль, направление деятельности)

_________________________________________________________________________

(совмещение)_____________________________________________________________

должность, место работы (если другое)

Доп. сведения_____________________ ______________________________________

3. Образование /нужное подчеркнуть/ (высшее педагогическое, высшее, среднее специальное педагогическое, среднее специальное, другое ____________________________________);

название учебного заведения___________________________________________________

квалификация/специальность__________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Педагогический стаж____________________________________________________

5. Когда Вы в последний раз проходили курсы повышения квалификации?

в _____________ году, в объеме часов

По теме: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

В каком учебном заведении______________________________________________

6. Ваш возраст /нужное подчеркнуть/: до 25 лет, от 26 до 35 лет, от 36 до 55 лет, от 56 и старше

Подпись:

Дата заполнения карты:_______________________

БЛАГОДАРИМ ЗА ОТВЕТЫ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: