БІЛЬ. КЛАСИФІКАЦІЯ. АНАТОМІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ, ДІАГНОСТИКА, ШКАЛИ ОЦІНКИ. ФАРМАКОЛОГІЯ НАРКОТИЧНИХ ТА НЕНАРКОТИЧНИХ АНАЛЬГЕТИКІВ. МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ БОЛЮ

В останні роки в медичній літературі з’явився і утвердився термін “якість життя”. Це словосполучення все частіше вживається замість традиційного терміну “здоров’я”. Здоров’я це стан повного фізичного, душевного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб і фізичних дефектів (статут ООН). Якість життя - стан здоров’я людини, що асоціюється з умовами життя, професійними здібностями, роботою, навчанням, домашньою обстановкою. Хороша якість життя, природно, немислимо без фізичного здоров’я, тобто передбачається відсутність “хвороби”, болів, які спочатку виникають або супроводжують більшість хвороб.

Біль - фізіологічний феномен, що інформує нас про шкідливі впливи, що ушкоджують або представляють потенційну небезпеку для організму. Таким чином, біль представляє собою як попереджувальну так і захисну систему.

В даний час найбільш популярним вважається визначення болю, дане Міжнародною асоціацією з вивчення болю (Merskey, Bogduk, 1994): "Біль це неприємне відчуття і емоційне переживання, що виникає у зв'язку з цією або потенційною загрозою пошкодження тканин або зображуваної термінами такого пошкодження". Таке визначення не оцінює природу і походження больового стимулу, але в рівній мірі вказує як на її афективні конотації, так і на усвідомлену інтерпретацію.

Перші наукові концепції фізіології болю з'явилися в перших десятиліттях 19-го сторіччя. Це було століття проривів у вивченні механізмів болю, що дозволили вченим не тільки краще зрозуміти біль, але іноді і полегшити її.

У 20-му столітті досягнення імуногістохімії, нейрофармакології та нейрофізіології дозволили зробити воістину найбільші відкриття в анатомії, фізіології і патофізіології болю (Rosenov, 1996). Протягом останніх 20 років помітно підвищується інтерес до фундаментальних механізмів болю. Знахідки, виявлені в результаті цих досліджень, знайшли застосування в клініці і ряді прикладних програм різних галузей медицини. Ідентифікація рецепторів і процесів, що беруть участь у формуванні та передачі болю привели до застосування нових засобів і методів, що забезпечують нові і все більш ефективні підходи до контролю над болем. Вони включають використання попередньої аналгезії (Chaumont et al, 1994) опадами або ненаркотичними (нестероїдними протизапальними) засобами, агоністами альфа-2-адренергічних рецепторів (Motsch et al., 1990) та місцевими анестетиками (Enck, 1995, Munglani et al, 1995), контрольовану пацієнтом Анальгезію в післяопераційному періоді або введення опіоїдів допомогою керованого пацієнтом пристрої (Hopf, Weitz, 1995), модуляцію болю біогенними амінами, такими як ендогенні опіоїдні пептиди, використання інтратекального введення препаратів при контрольованій пацієнтом епідуральної аналгезії (Blanko et al, 1994, Greenland, 1995), епідуральну стимуляцію спинного мозку (Siddal, Cousins, 1995).

Нові технології та нові засоби дозволили більш ефективно управляти болем. Застосування подібних методів призвело до задоволення пацієнтів і поліпшення клінічних результатів. Наші предки змушені були вірити моралістам (і докторам), переконувати їх у необхідності та корисності больового відчуття і забороняє застосовувати такі неприродні засоби, як анестетики при пологах. Сьогодні лікарі під час проведення діагностичних процедур або операцій не можуть дозволити своїм пацієнтам страждати "для їх власного благополуччя". Стан болю є вирішальним підставою для призначення ефективного лікування, що є наслідком глибокого переконання в істотному негативний вплив болю на якість життя (Muriithi, Chindia, 1993).

ШЛЯХИ ПРОВЕДЕННЯ БОЛЮ ТА ЇЇ МЕХАНІЗМИ

Больові рецептори

Больові подразнення можуть виникати в шкірі, глибоких тканинах і внутрішніх органах. Ці подразнення сприймаються ноцицепторами, розташованими по всьому тілу, за винятком головного мозку. Техніка мікронейрографіі зробила можливим стверджувати наявність у людини двох таких же типів рецепторів болю (ноцицепторов), як і у інших ссавців. Анатомічно перший тип ноцицепторах представлений вільними нервовими закінченнями, розгалуженими у вигляді дерева (мієлінові волокна). Вони являють собою швидкі А - дельта волокна, які проводять подразнення зі швидкістю 6 - 30 м \ с. Ці волокна порушуються високоінтенсивними механічними (шпилькові уколи) і, іноді, термічними подразненнями шкіри. А - дельта ноцицепторах розташовуються, переважно, в шкірі, включаючи обидва кінці травного тракту. Знаходяться вони також і в суглобах. Трансмітер А - дельта волокон залишається невідомим.

Інший тип ноцицепторів представлений щільними некапсулірованнимі гломерулярними тільцями (неміеліновие С - волокна, які проводять подразнення зі швидкістю 0,5 - 2 м \ с). Ці аферентні волокна у людини та інших приматів представлені полімодальними ноцицепторами, тому реагують як на механічні, так на температурні та хімічні подразнення. Вони активуються хімічними речовинами, що виникають при пошкодженні тканин, будучи одночасно і хеморецепторами, і вважаються через свою еволюційну примітивність оптимальними тканеповреждающімі рецепторами.

С - волокна розподіляються по всіх тканинах за винятком центральної нервової системи. Однак, вони присутні в периферичних нервах, як nervi nervorum. Волокна, які мають рецептори, що сприймають ушкодження тканин, містять субстанцію Р, яка виступає в якості трансмітера. Такий тип ноцицепторов також містить calcitonin ген - пов'язаний пептид, а волокна з внутрішніх органів - вазоактивний інтестинального пептид (Nicholls et al, 1992).

Задні роги спинного мозку.

Більшість "больових волокон" досягають спинного мозку через спинномозкові нерви (у випадку, якщо вони відходять від шиї, тулуба і кінцівок) або входять до довгастий мозок у складі трійчастого нерва. Проксимально від спиномозкового ганглія перед входженням в спинний мозок задній корінець поділяється на медіальну, що містить товсті мієлінові волокна, і латеральну частини, до складу якої входять тонкі мієлінові (А - дельта) і неміеліновие (С) волокна (Sindou, et al., 1975), що надає можливість хірургу за допомогою операційного мікроскопа, провести їх функціональний розподіл. Проте відомо, що проксимальні аксони приблизно 30% С - волокон після виходу з спинномозкового ганглія повертаються назад до місця спільного ходу чутливих і рухових корінців (канатик) і входять у спинний мозок через передні корінці (Coggeshall et al, 1975). Цей феномен, ймовірно, пояснює причину неефективності спроб дорзальной різотомія, що робиться для полегшення болю (Blumenkopf, 1994). Але, тим не менш, оскільки всі З - волокна, розміщують свої нейрони в спинномозковому ганглії, мета може бути, досягнута гангліолізісом (Nash, 19986). При входженні ноцицептивних волокон в спинний мозок, вони поділяються на висхідні та низхідні гілки. Перед своїм закінченням у сірій речовині задніх рогів ці волокна можуть направлятися до кількох сегментах спинного мозку. Розгалужуючись, вони формують зв'язки з іншими численними нервовими клітинами. Таким чином, термін "заднероговой комплекс" використовується для позначення даної нейроанатоміческой структури. Ноцицептивної інформацією прямо або побічно активуються два основні класи релейних заднерогових клітин: "ноцицептивних специфічні" нейрони, що активуються тільки ноцицептивних стимулами і "wide dynamic range" або "конвергентні" нейрони, що активуються також і не ноцицептивних стимулами. На рівні задніх рогів спинного мозку велике число первинних аферентних подразнень передаються через інтернейрони або асоціативні нейрони, чиї синапси полегшують, або перешкоджають передачі імпульсів. Периферичний і центральний контроль локалізується в желатінозной субстанції, що примикає до клітинного шару.

Воротний контроль, як внутрішній спинальний механізм.

Теорія "воротного контролю" - одна з найбільш плідних концепцій механізмів болю (Melzack, Wall, 1965), хоча її анатомічні та фізіологічні основи досі не є повністю відпрацьованими (Swerdlow, Charlton, 1989). Основне положення теорії полягає в тому, що імпульси, що проходять по тонких ("больовим") периферичним волокнам відкривають "ворота" в нервову систему, щоб досягти її центральних відділів. Дві обставини можуть закрити ворота: імпульси, що проходять по товстих ("тактильним") волокнам і певні імпульси, спадні з вищих відділів нервової системи. Механізм дії товстих периферичних волокон, що закривають ворота, полягає в тому, що біль, що виникає в глибоких тканинах, таких як м'язи і суглоби, зменшується контрраздраженіем, - механічним розтиранням поверхні шкіри або використанням дратівливих мазей (Barr, Kiernan, 1988). Ці властивості мають терапевтичне застосування, наприклад використання високочастотного, низько інтенсивного електричного подразнення товстих шкірних волокон (Wall, Sweet, 1967), відомого, як чрезкожная електронейростімуляція (ЧеНС), або вібраційної стимуляції (Lunderberg, 1983). Другий механізм (закриття воріт зсередини) вступає в дію у разі активації низхідних гальмівних волокон зі стовбура мозку, або їх прямою стимуляцією, або гетеросегментарной акупунктурою (низькочастотна високоінтенсивна периферична стимуляція). У цьому випадку спадні волокна активують інтернейрони, розташовані в поверхневих шарах задніх рогів, постсинаптичні інгібують желатінозное клітини, запобігаючи тим самим передачу інформації вище (Swerdlow, Charlton, 1989).

Опіоїдні рецептори і механізми.

Відкриття опіоїдних пептидів і опіоїдних рецепторів відноситься до початку 70х років. У 1973 р. три дослідницькі групи (Hughes, Kosterlitz, Yaksh) визначили місця програми морфіну, а двома роками пізніше інші дві групи відкрили локалізацію природних пептидів, що імітують дію морфіну. Клінічне значення мають три класи опіоїдних рецепторів: мю -, каппа - і дельта - рецептори (Kosterlitz, Paterson, 1985). Їх розподіл всередині ЦНС дуже вариабильность. Щільне розміщення рецепторів виявлено в задніх рогах спинного мозку, в середньому мозку і таламусі. Іммуноцітохіміческіе дослідження показали найбільшу концентрацію спінальних опіоїдних рецепторів в поверхневих шарах задніх рогів спинного мозку. Ендогенні опіоїдні пептиди (енкефалінів, ендорфін, динорфінів) взаємодіють з опіоїдними рецепторами всякий раз, коли в результаті подолання больового порога виникають больові подразнення. Факт розташування безлічі опіоїдних рецепторів в поверхневих шарах спинного мозку означає, що опіати можуть легко проникати в нього з навколишнього спинномозкової рідини. Експериментальні спостереження (Yaksh, Rudy, 1976) прямого спинального дії опіатів привели до можливості їх терапевтичного застосування методом інтратекального (Wang, 1977) і епідурального (Bromage et al, 1980) введення.

Відомо, що для придушення гіперзбудливості спінальних нейронів потрібні великі дози морфіну. Однак якщо малі дози морфіну призначати безпосередньо перед повреждающей стимуляцією, то триггерная центральна гіперзбудливість ніколи не формується (Woolf, Wall, 1986). В даний час стало ясно, що попереднє лікування дозволяє попередити сильну післяопераційний біль (Wall, Melzack, 1994).

Висхідні шляхи болю.

Давно відомо, що висхідні "больові шляху" перебувають у складі передньобокових канатиків білої речовини спинного мозку і йдуть контрлатерально стороні входження больових стимулів (Spiller, 1905). Так само добре відомо, що частина волокон спиноталамического і спіноретікулярному трактів, що проводять больові подразнення, присутній в задньобоковому канатике (Barr, Kiernan, 1988). Трактотомія або хірургічне перетин переднебоковой області спинного мозку, що включає спіноталаміческій і спіноретікулярному шляху, призводить до майже повної втрати здатності відчувати біль на протилежній стороні тіла нижче рівня пошкодження (Kaye, 1991). Проте зазвичай, чутливість протягом декількох тижнів поступово відновлюється, що пояснюється синаптичної реорганізацією і залученням непошкоджених альтернативних шляхів. Комісуральна міелотомія викликає пролонговану анальгезію в уражених сегментах.

Спіноталаміческій тракт може бути, розділений на дві частини:

1. Неоспіноталаміческій тракт (швидке проведення, моносинаптичних передача, добре локалізована (епікрітіческая) біль, А - волокна). Цей тракт направляється до специфічних латеральним ядрам таламуса (вентрозаднелатеральное і вентрозаднемедіальное ядра).

2. Палеоспіноталаміческій система (синаптичної передачі, повільне проведення, погано локалізована (протопатическая) біль, С - волокна). Дані шляху сягають неспецифічним медіальний таламічна ядрам (медіальне ядро, інтраламінарние ядро, серединний центр). На своєму шляху до медіальний ядрам таламуса тракт направляє частину волокон до ретикулярної формації.

Стереотаксичні електроди, розташовані в таламусі, дозволяють розпізнати специфічну патофізіологію цих структур і розвинути концепцію, засновану на наявності балансу між медіальний (в основному nucl.centralis lateralis) і латеральним (nucl. ventroposterior) ядрами таламуса, порушення якого веде до сверхторможенію їх обох ретикулярних таламічна ядром, а потім до парадоксальної активації коркових полів, пов'язаних з больовим відчуттям. Відновлення з урахуванням нових технічних, анатомічних і фізіологічних даних медіальної стереотаксичної таламотомія приносить полегшення двом третинам хворих з хронічною і терапевтично резистентної периферичної та центральної нейрогенної болем на 50 - 100% (Jeanmonod et al., 1994).

Імпульси входять через неоспіноталаміческій систему переключаються на волокна, які передають сигнали через заднє стегно внутрішньої капсули до першої соматосенсорной зоні кори, постцентральной звивині і другий соматосенсорной зоні (operculum parietal). Високий ступінь топічної організації всередині латерального ядра таламуса робить можливим просторову локалізацію болю. Вивчення тисяч кіркових уражень в обох світових війнах демонструють, що пошкодження постцентральной звивини ніколи не викликає втрати больової чутливості, хоча ведуть до втрати соматотопічної організованої низькопорогової механорецептівної чутливості, також як і відчуття уколу голкою

Імпульси, що входять через палеоспіноталаміческій тракт, переключаються на медіальне ядро ​​таламуса і проектуються на неокортекс дифузним способом. Проекція в лобовій області відображає афективні компоненти болю. Позитронно-емісійна томографія показує, що ушкоджують стимули активують нейрони цінгулярной звивини і орбітальної фронтальної кори (Jones et al, 1991). Цінгулотомія або префронтальна лоботомія показують відмінний ефект у лікуванні болю в онкологічних хворих (Freeman, Watts, 1946). Таким чином, в головному мозку немає "больового центру", а сприйняття і реакція на біль є функцією ЦНС в цілому (Diamond, Coniam, 1991, Talbot et al, 1991).

Спадна модуляція болю.

Відомо, що мікроін'єкції морфіну в періакведуктальное сіра речовина (PAG) середнього мозку (Tsou, Jang, 1964) (центральна сіра речовина _ ЦСВ), також як і його електрична стимуляція (Reynolds, 1969) викликає настільки глибоку Анальгезію, що у щурів навіть хірургічні втручання не викликають будь - яких помітних реакцій. Коли були відкриті області зосередження опіоїдних рецепторів і природних опіатів, стало зрозуміло, що ці відділи стовбура мозку є релейного станцією супраспінальних низхідних модуляторні контрольних систем. Вся система, як стало зараз зрозуміло, представляється наступним чином.

Аксони групи клітин, що використовують В - ендорфін як трансмітера, розташовані в області nucl.arcuatus гіпоталамуса (який сам знаходиться під контролем префронтальной і островковой зон кори головного мозку) перетинають перивентрикулярна сіра речовина в стінці третього шлуночка, закінчуючись в періакведуктальном сірій речовині (PAG). Тут вони інгібують місцеві інтернейрони, звільняючи, таким чином, від їх гальмівного впливу клітини, чиї аксони проходять вниз до області nucleus raphe magnum в середині ретикулярної формації довгастого мозку. Аксони нейронів цього ядра, переважно серотонинергических (трансмітер - 5 - гідрокси), направляються вниз по дорсолатеральних канатику спинного мозку, закінчуючись в поверхневих шарах заднього роги. Деяка частина raphe - спінальних аксонів і значне число аксонів з ретикулярної формації є норадренергічну. Таким чином, як серотонінергічні, так і норадренергічну нейрони стовбура мозку виступають як структури, що блокують ноцицептивную інформацію в спинному мозку (Field, 1987). Присутність сполук біогенних амінів в контролюючих біль системах пояснює причину аналгезії, що викликається трициклічними антидепресантами. Ці препарати пригнічують повторне поглинання серотоніну і норадреналіну синапсом і, таким чином, посилюють гальмівну дію трансмітерів на нейрони спинного мозку. Найбільш потужне гальмування больової чутливості у тварин викликається прямою стимуляцією nucl.raphe magnus (ядра шва). У людини перивентрикулярна і періакведуктальное сіра речовина є місця, найбільш часто використовуються для стимуляції через імплантовані електроди для усунення болю (Richardson, 1982). Зазначені вище коллатералі від спіноталаміческіх аксонів до ретикулярної формації можуть пояснити ефект гетеросегментарної акупунктури, оскільки спинальні неспецифічні нейрони можуть бути активовані таким стимулом, як укол голки.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ БОЛЮ

Біль можна класифікувати наступним чином:

1. Ноцігенний

2. Нейрогенний

3. Психогенний

Ця класифікація може бути корисною для початкової терапії, проте, надалі такий поділ груп неможливий через їх тісне поєднання.

Ноцігенний біль.

Коли при подразненні шкірних ноціцепторов, ноцицепторов глибоких тканин або внутрішніх органів тіла, що виникають імпульси, слідуючи за класичними анатомічним шляхах, досягають вищих відділів нервової системи і відображаються свідомістю, формується відчуття болю. Біль від внутрішніх органів виникає внаслідок швидкого скорочення, спазму або розтягування гладких м'язів, оскільки самі гладкі м'язи нечутливі до жару, холоду або розсічення. Біль від внутрішніх органів, особливо мають симпатичну іннервацію, може відчуватися в певних зонах на поверхні тіла. Такий біль називається відбитим. Найбільш відомі приклади відображеного болю - біль у правому плечі і правій стороні шиї при ураженні жовчного міхура, біль у нижній частині спини при захворюванні сечового міхура і, нарешті, біль у лівій руці і лівій половині грудної клітини при захворюваннях серця. Нейроанатоміческая основа цього феномена не зовсім зрозуміла. Можливе пояснення полягає в тому, що сегментарна іннервація внутрішніх органів та ж, що і віддалених областей поверхні тіла. Проте це не пояснює причини відображення болю від органу до поверхні тіла, а не vice versa. Ноцігенний тип болю терапевтично чутливий до морфіну та інших наркотичних анальгетиків і може контролюватися станом "воріт".

Нейрогенний біль

Цей тип болю може бути, визначено, як біль внаслідок ушкодження периферичної або центральної нервової системи і не пояснюється подразненням ноцицепторов. Такий біль має ряд особливостей, що відрізняють її, як клінічно, так і патофізіологічно від ноцігенной болю (Bowsher, 1988):

1. Нейрогенна біль має характер дизестезии. Хоча дескриптори: тупий, пульсуючий або давить є найбільш частими для подібної болю, патогномонічними характеристиками для неї вважаються визначення: обпалює і стріляє.

2. У величезній більшості випадків нейрогенної болю відзначається часткова втрата чутливості.

3. Характерні вегетативні розлади, такі як зниження кровотоку, гіпер і гіпогідроз в больовий області. Біль часто підсилює або сама викликає емоційно-стресові порушення.

4. Зазвичай наголошується аллодінія (що означає болюче відчуття у відповідь на низько інтенсивні, в нормальних умовах не викликають болю подразники). Наприклад, легкий дотик, подих повітря або причісування при тригемінальної невралгії викликає у відповідь "больовий залп" (Kugelberg, Lindblom, 1959). Більше ста років тому Trousseau (1877) відзначив схожість між пароксизмальної стріляючої болем при тригемінальної невралгії і епілептичними нападами. В даний час відомо, що всі стріляють нейрогенні болі можуть лікуватися антиконвульсантами (Swerdlow, 1984).

5. Незрозумілою характерною рисою навіть різкою нейрогенного болю є те, що вона не заважає засипанню пацієнта. Однак якщо навіть хворий засинає, він раптово прокидається від сильного болю.

6. Нейрогенний біль несприйнятливий до морфіну та інших опіатів у звичайних аналгетичних дозах. Це демонструє те, що механізм нейрогенної болю відмінний від опіоїд-чутливої ​​ноцігенной болю.

Нейрогенний біль має багато клінічних форм. До них можна віднести деякі ураження периферичної нервової системи, такі як постгерпетична невралгія, діабетична невропатія, неповне ушкодження периферичного нерва, особливо серединного і ліктьового (рефлекторна симпатична дистрофія), відрив гілок плечового сплетіння. Нейрогенна біль внаслідок ураження центральної нервової системи зазвичай буває обумовлена ​​цереброваскулярної катастрофою. Це те, що відомо під класичним назвою "таламического синдрому", хоча недавні дослідження показують, що в більшості випадків вогнища ураження розташовані в інших областях, ніж таламус (Bowsher et al., 1984).

Багато болю клінічно проявляються змішаними - ноцігеннимі і нейрогенні елементами. Наприклад, пухлини викликають пошкодження тканин і компресію нервів; при діабеті ноцігенная біль виникає внаслідок ураження периферичних судин, нейрогенна - внаслідок нейропатії; при грижах міжхребцевого диска, компрімірующіх нервовий корінець, больовий синдром включає пекучий і стріляє нейрогенний елемент.

Психогенний біль.

Затвердження що біль може бути виключно психогенного походження, є дискусійним. Широко відомо, що особистість пацієнта формує болюче відчуття. Воно посилено у істеричних особистостей, і більш точно відображає реальність у пацієнтів неістероідного типу.

Люди різних етнічних груп відрізняються за сприйняттям післяопераційного болю. Пацієнти європейського походження відзначають менш інтенсивну біль, ніж американські негри або латиноамериканці. У них також відзначається низька інтенсивність болю в порівнянні з азіатами, хоча ці відмінності не дуже значні (Faucett et al, 1994).

Будь-яке хронічне захворювання або нездужання, що супроводжується болем, впливає на емоції і поведінку особистості. Біль часто веде до появи тривожності і напруженості, які самі збільшують сприйняття болю. Це пояснює важливість психотерапії в контролі над болем. Біологічний зворотний зв'язок, релаксаційний тренінг, поведінкова терапія і гіпноз застосовуються як психологічного втручання і можуть виявитися корисними в деяких завзятих, рефрактерних до лікування випадках (Bonica, 1990, Wall., Melzack, 1994, Hart, Alden, 1994). Лікування може бути більш ефективним, якщо враховує психологічну та інші системи (навколишнє середовище, психофізіологію, пізнавальну, поведінкову), які потенційно впливають на больове сприйняття (Cameron, 1982). Обговорення психологічного чинника хронічного болю ведеться на основі теорії психоаналізу, з бихевиористских, когнітивних і психофізіологічних позицій (Gamsa, 1994).

Деякі люди стійкіші до розвитку нейрогенної болю. Оскільки ця тенденція має вищезгадані етнічні і культуральні особливості, вона здається природженою. Тому так привабливі перспективи досліджень, що проводяться в даний час і спрямованих на пошук локалізації та виділення "гена болю" (Rappaport, 1996).

Біль завжди суб'єктивний. Кожна особистість сприймає і застосовує це слово через свій індивідуальний досвід, пов'язаний з ушкодженнями, перенесеними раніше. Біологи вважають, що причина болю знаходиться в пошкоджених тканинах. Відповідно до цього біль це відчуття, яке асоціюється з настали або імовірним пошкодженням тканин і виникає у будь-якій частині або частинах тіла. Але в той же час біль завжди неприємна і тому є емоційне сприйняття. Відчуття, які мають схожість з болем, але не є неприємними, наприклад, поколювання, не можуть називатися болем. Непрятние, незвичайні відчуття (дизестезія) можуть вважатися болем, але не у всіх випадках, оскільки вони можуть не володіти повною мірою чутливими якостями болю.

Багато людей відзначають біль при відсутності тканинного ураження або інших патофізіологічних змін. Зазвичай це відбувається внаслідок яких-небудь психологічних причин. Часто по суб'єктивній оцінці неможливо відрізнити їх відчуття від відчуття, обумовленого ушкодженням тканин. Якщо вони згодні оцінювати своє відчуття як біль і, якщо вони описують його таким же чином, як і біль, викликаний ушкодженням тканин, то це відчуття має бути визнано болем. Це визначення уникає пов'язувати біль тільки з подразненням. Біль це не тільки порушення, викликаного в ноцицепторах і ноцицептивних шляхах повреждающими стимулами, вона завжди являє собою психологічний стан, навіть незважаючи на те, що в більшості випадків має безпосередню фізичну причину.

Аллодінія

Біль внаслідок впливу подразнень, які зазвичай її не викликають.

* Примітка: термін аллодінія був спочатку введений для відмінностей від гиперальгезии і гіперестезії, станах, при яких у пацієнтів з ушкодженнями нервової системи дотик, легкий тиск, або помірне вплив холодом або теплом, викликає біль за умови неушкодженою нормальної шкіри. "Алло", по-грецьки, означає "інші" і являє собою загальну приставку для позначення таких медичних станів, які відхиляються від очікуваних. "Один" походить від грецького слова "odune" або "odyne" (плевродінія, кокцідінія), від яких в подальшому відбулися слова з коренем "алгія" або "алгезія".

Аналгезії

Відсутність болю у відповідь на подразнення, яке в звичайних умовах її викликає.

Анестезія "Долороза"

Біль, що відчувається в області анестезії.

Каузалгія

Синдром включає тривалу пекучий біль, аллодінію і гіперпатію, що виникає внаслідок травматичного пошкодження нерва, часто в поєднанні з вазомоторними і судомоторнимі розладами, а пізніше з трофічними порушеннями.

Центральний біль

Біль виникає в центральній нервовій системі або викликана її первинним пошкодженням чи дісфунціей.

Дизестезія

Викликається або мимовільно виникає неприємне незвичайне відчуття.

* Примітка: Порівнюється з болем і парестезіей.Спеціальние випадки дизестезии включають гіпералгезію і аллодінію. Дизестезія на відміну від парестезії завжди неприємна, хоча провести різницю між приємним і неприємним відчуттям буває досить важко. Завжди має бути точно встановлено чи є відчуття викликаними або мимовільними.

Гіпералгезия

Підвищена реакція на звичайне больове подразнення.

* Примітка: Гипералгезия відображає підвищену болюче відчуття на сверхпороговое подразнення. Для болю, що виникає на зазвичай безболісне подразнення, переважно термін аллодінія. У той час як гипералгезия більш відповідає випадків з підвищеною реакцією при нормальному больовому порозі або із збільшеним больовим порогом, наприклад у пацієнтів з нейропатією. Важливо розрізняти, що при аллодіній відповіді і подразнення мають різні модальності, а при гипералгезией однакову. Гипералгезия являє собою наслідок периферичної або центральної сенсітізаціі, або їх обох, що ведуть до зміни ноцицептивної системи.

Гіперестезія

Підвищена чутливість до подразнень, виключаючи спеціальні випадки.

* Примітка: Повинні бути визначені подразник і локалізація. Гіперестезія може відображати різні модальності шкірної чутливості, включаючи тактильну і температурну чутливість без болю, що також означає біль. Це слово використовується, як для вказівки на зниження порогу чутливості на який-небудь подразник, так і на посилення відповіді на нормально сприймається подразнення. Гіперестезія включаеткак аллодінію, так і гипералгезия. Але ці терміни більш специфічні і повинні використовуватися там, де вони більш прийнятні.

Гіперпатія

Больовий синдром, що характеризується незвичайно хворобливою реакцією на подразнення, особливо повторюється, або підвищеним больовим порогом.

* Примітка: Може виникати разом з аллодініей, гіперестезії, гипералгезией або дизестезією. Характеризується недостатньо ідентифікованим і локалізованим подразником, відстроченим і розбігаються, іноді залишковим відчуттям. Біль часто має вибуховий характер.

Гіпоалгезія

Знижений болюче відчуття у відповідь на зазвичай больовий подразник.

Примітка: Гіпоалгезію можна формально розцінювати як знижену чутливість на патологічні подразники, що робить її особливою формою гипестезии. Однак даний термін відображає тільки поняття відносного зменшення болю у відповідь на подразнення, що викликає біль. Гипестезия означає зниження чутливості на зазвичай хворобливу стимуляцію.

Сенс деяких вищезазначених термінів полягає в наступному:

• аллодінія: знижений поріг: модальності подразнення і відповіді різні.

• Гипералгезия: підвищений відповідь: модальності подразнення і відповіді однакові

• Гіперпатію: підвищений поріг: модальності подразнення і відповіді можуть бути різними або однаковими, викликають посилену реакцію.

• Гіпоалгезія: підвищений поріг: модальності подразнення і відповіді однакові, ведуть до зниженої реакції.

• Гипестезия: Знижена чутливість на подразнення, виключаючи особливі випадки.Подразнення і локалізація повинні бути визначені.

Невралгія

Біль в зоні іннервації одного або декількох нервів.

* Примітка: часто має пароксизмальних характером. Але це не означає, що термін невралгія повинен резервуватися для позначення пароксизмальних болів.

Неврит

Запалення одного або декількох нервів.

Нейрогенний біль

Біль, що виникає або обумовлений ​​первинним пошкодженням, дисфункцією або минущим розладом у периферичній або центральній нервовій системі.

Нейропатичний біль

Біль, що виникає або обумовлений ​​первинним ушкодженням або дисфункцією в нервовій системі.

* Примітка: Нейропатическая біль може бути периферичної або центральної, залежно від відділу нервової системи.

Нейропатія

Порушення функцій або патологічні зміни в нерві: в одному нерві - мононейропатія, в кількох - множинна нейропатія, у разі дифузного і двостороннього поразки - полінейропатія.

Ноцицептори

Рецептор, переважно чутливий до патологічних подразників або до подразників, які стають патологічними при тривалому впливі.

* Примітка: необхідно уникати таких термінів, як больовий рецептор, больові шляхи і пр.

Патологічний подразник

Подразник, який веде до пошкодження нормальних тканин.

Больовий поріг

Мінімально болюче відчуття, яке можна усвідомити.

* Примітка: традиційно поняттям поріг визначалася найменша інтенсивність подразнення, яке сприймалося як біль. Насправді поріг це відчуття пацієнта, тоді як інтенсивність є і вимірюється як зовнішня подія. Помилка більшості дослідників полягає в тому, що поріг визначається в термінах подразнення. Поріг подразнення може бути виміряна і визначається як рівень, при якому розпізнається 50% подразників. У цьому випадку поріг болю це рівень чутливості, при якому розпізнається 50% подразнень, що сприймаються як хворобливі. Подразнення це не біль і не може служити для виміру болю.

Рівень больовий толерантності

Найбільший рівень болю, який можна витримати.

* Примітка: також як і больовий поріг, рівень больовий толерантності предсталяет собою індивідуальне властивість особистості. Тому він не може позначатися в термінах, що застосовуються для оцінки інтенсивності зовнішніх подразників.

Парестезія

Викликане або мимовільне незвичайне відчуття.

* Примітка: на відміну від дизестезии застосовується для опису відчуття, яке не завжди може бути неприємним. Дизестезія позначає не всі незвичайні відчуття, а тільки ті з них, які носять непрятний характер.

Периферичний нейрогенний біль

Біль, що виникає або обумовлений ​​первинним пошкодженням, дисфункцією або минущим розладом у периферичній нервовій системі.

Периферичний нейропатичний біль

Біль, що виникає або обумовлений ​​первинним ушкодженням або дисфункцією в периферичної нервової системи.

АНАЛЬГЕТИКИ

Н а р к о т и ч н і а н а л ь г е т и к и

Анальгетики (болетамувальні засоби) – лікарські речовини, які знімають або зменшують відчуття болю і від’ємні зміни у діяльності органів, викликані больовим подразненням (речовини, які усувають больову чутливість, не виключаючи свідомості і не пригнічуючи інші види чутливості). Під впливом анальгетиків вибірково пригнічуються больові реакції при збереженні функції органів відчуття, свідомості і координації рухової діяльності ЦНС.

Біль сприймають спеціалізовані закінчення тонких аферентних нервових волокон – ноцицептори (больові рецептори), які розміщені в усіх тканинах внутрішніх органів.

Нейропептиди – широкий клас сполук пептидної природи, що синтезуються переважно в клітинах центральної нервової системи, і здатні суттєво впливати на біохімічні та нейрофізіологічні процеси в головному мозку.

Опіоїдні пептиди найбільшу увагу в молекулярній психобіології та фармакології привертають увагу нейропептиди, що є ендогенними лігандами морфі нових (опіатних) рецепторів мозку. Опіоїдні пептиди, подібно до наркотичного анальгетика морфіну і близьких до нього сполук, мають найбільш сильно виражену знеболювальну (аналгетичну) активність і специфічну дію на головний мозок людини, що проявляється розвитком складного психоемоційного стану ейфорії з покращанням настрою, відчуттям душевного комфорту, позитивним сприйняттям довкілля.

Локалізація опіатних рецепторів

Максимальна кількість опіатних рецепторів знаходиться у лімбічнй системі, височній долі, супраорбітальній звивині, парагіпокампі, фронтальній зоні кори головного мозку. У стовбурі мозку найбільша кількість опіатних рецепторів локалізована в ядрах tractus solidarius, які містять вісцеральні сенсорні волокна від блукаючого нерва.

Висока щільність опіатних рецепторів відмічена у гіпоталамусі, гіпофізі. Очевидно, що цей шлях може мати значення для регуляції біосинтезу або дії ендорфінів, які синтезуються у задній долі гіпофіза.

У спинному мозку опіатні рецептори знайдені у синапсах тонких мієлінових волокон, які відповідають за проведення сенсорної інформації.

Класифікація опіатних рецепторів.

Опіатні рецептори їх типи та ефекти:

1. М’ю-рецептори відповідають за біль та фізичну залежність, ейфорію, пригнічення дихання.

2. Дельта-рецептори – підвищення артеріального тиску, тахікардія.

3. Капа-рецептори – анальгезія, міоз, седативна дія.

4. Епсілон-рецептори.

5. Сігма-рецептори – галюцинації, стимуляція шлунково-кишкового тракту.

Встановлено, що морфін є агоністом м’ю-рецепторів, енкефалін – агоніст дельта-рецепторів, кетоциклозацин – агоніст капа-рецепторів, бета-ендорфін – агоніст епсілон-рецепторів.

Для кожного типу рецепторів є “типовий” агоніст, який має щодо нього більш виражену специфічну спорідненість, ніж до іншого типу. Слід зазначити, що в ряді випадків типовими агоністами є опіати, а не опіоїдні пептиди. Водночас немає лігандів опіатних рецепторів з абсолютною специфічністю.

Першими лігандами опіатних рецепторів, які стали відомими, були екзогенні агоністи та антагоністи. Хімічна структура деяких агоністів (морфін який є алкалоїдом опію), антагоністів (налоксон, пентазоцин) – синтезовані сполуки. Таким чином, опіатні рецептори локалізовані як у ЦНС, так і на периферії на пре- і постсинаптичній мембрані.

Морфін та його похідні діють на ділянки скупчення опіатних рецепторів, що веде до зменшення проведення ноцицептивної імпульсації на станціях її переключення.

Опіатні рецептори різних ділянок ЦНС мають неоднакову чутливість до ендорфінів та енкефалінів. Клітини гіпофіза мають приблизно у 40 разів більшу спорідненість з бета-ендорфінами, ніж з енкефалінами, тоді як клітини головного мозку мають більшу спорідненість з енкефалінами.

Опіатні рецептори – мішень дії лікарських речовин.

З відкриттям опіатних рецепторів усі наркотичні анальгетики (на основі особливостей їх взаємодії з опіатними рецепторами) поділяють на агоністів, антагоністів і анальгетиків з властивостями агоністів та антагоністів (часткові агоністи).

Як наркотичні агоністи застосовують морфін, кодеїн і синтетичні анальгетики морфіноподібного ряду – оксикодон, леворфанол, крім того, промедол і похідне промедолу – фенадон.

Часткові агоністи (які не викликають психоміметичного ефекту) – пропірам, профадол і бупренорфін. Бупренорфін тривало перебуває у плазмі крові, і до нього повільно розвивається толерантність та фізична залежність. Анальгетичний ефект у 10 разів слабший, ніж у морфіну.

До часткових агоністів належить пентазоцин.

Чистими антагоністами опіатних рецепторів є налоксон і налтрексон. Вони не володіють аналгетичною активністю, але дозволяють успішно боротися з гострим отруєнням морфіном та його аналогами. При хронічному отруєнні ці антагоністи не проявляють лікувальної дії, блокують рецептори, можуть викликати абстиненцію.

Механізм дії. Основна дія морфіну – вибірковий болезаспокійливий ефект, який полягає у взаємодії з опіатними рецепторами (м’ю-рецепторами), які пов’язані з аденілатциклазою внаслідок чого пригнічується її активність, при цьому гальмується надходження іонів кальцію в клітини. Головною дією є вплив на ЦНС. Якщо при застосуванні засобів для наркозу біль зникає лише в стадії глибокого наркозу, то морфін знижує больові відчуття при повному збереженні свідомості. Морфін вибірково пригнічує центри кори головного мозку і підкірки, яким належить провідна роль у сприйманні і відтворенні больових відчуттів, змінюючи структуру фосфоліпідів, мембран нейронів, що є рецепторами морфіноподібних сполук. Морфін усуває негативні психічні емоції (страх, переживання, пригніченість), послаблює відчуття голоду, спраги, втоми, холоду. З цими ефектами пов’язане виникнення морфінної ейфорії – відчуття фізичного і душевного комфорту. Після введення морфіну спостерігається загальне заспокоєння людини, послаблюється увага, виникає апатія, байдужість, зникає бажання працювати фізично чи розумово, знижується рухова активність, настає сонливість.

Морфін уже в малих дозах вибірково пригнічує центр дихання, завдяки чому зменшується частота дихання. Дихання стає неправильним, своєрідно переривчастим (так зване Чейн-Стоксове), поки не наступить смерть від паралічу дихального центру.

Морфін звужує зіниці ока, що пояснюється збудженням центрів очно-рухових нервів, знижує збудливість кашльового центру.

Під впливом морфіну скорочуються сфінктери, внаслідок чого затримується проходження хімусу по кишечнику, сповільнюється виділення жовчі і панкреатичного соку, сечовиділення стає нечастим. Морфін підвищує тонус блукаючого нерва і тому сповільнює частоту серцевих скорочень.

Одноразове введення морфіну в сонну артерію приводить до блокування спонтанних розрядів. Це блокування є наслідком підвищення дофамінергічної активності (блокатори дофамінергічної активності запобігають такій дії). Підвищення дофамінергічної активності при введенні морфіну може бути результатом збільшення біосинтезу дофаміну (збільшення його вивільнення і зниження зворотного поглинання). При введенні морфіну підвищується швидкість обміну дофаміну у мозку. Одночасно з дофаміном у механізмі дії опіатів включається й інший представник катехоламінів – норадреналін. Показано, що морфінна аналгезія супроводжується значним зниженням рівня норадреналіну у стовбурі мозку на фоні попереднього введення блокатора синтезу катехоламінів із тирозину.

Одноразове введення морфіну приводить до підвищення поглинання холіну синаптосомами смугастого тіла. Це є прямим доказом збільшення рівня холінергічної активності. Паралельно підвищенню поглинання холіну відбувається значне зниження вивільнення ацетилхоліну із клітин кори головного мозку. Збільшення активності нейронів головного і спинного мозку, які містять серотонін, супроводжується аналгезією і підвищенням антиноцептивної активності речовин, в той час як зниження активності цих нейронів корелюється з гіпералгезією і зменшенням аналгетичної активності фармакологічних препаратів.

Одноразове введення морфіну викликає значне підвищення вмісту ГАМК у тканинах головного мозку. Тривале введення морфіну приводить до зниження як концентрації ГАМК у мозку, так і активності глутаматдекарбоксилази. Вміст гістаміну у гіпоталамусі, ніжках мозку, корі головного мозку не змінюється після одноразового введення морфіну у великих дозах, тоді як тривале введення морфіну служить причиною зниження концентрації ендогенного гістаміну. Таким чином, одноразове введення опіатів підвищує дофамінергічну активність, посилює швидкість кругообігу норадреналіну, сприяє зміні вивільнення ацетилхоліну із клітин мозку, збільшенню активності нейронів головного і спинного мозку, які містять серотонін, спонукає до активації ГАМК-ергічної системи різних відділів мозку. При тривалому введенні опіатів в організм відбуваються відповідні зміни, направлені на зменшення зрушення гомеостазу, викликаного даним агентом.

Класифікація наркотичних анальгетиків.

І. Природні сполуки.

1. Які містять суму діючих речовин – алкалоїди і допоміжні компоненти (порошок опію, омнопон);

2. Похідні піперидинфенантрену:

а) алкалоїди опію – морфін, кодеїн;

б) напівсинтетичні препарати – етилморфін.

ІІ. Синтетичні замінники морфіну.

1. Похідні гептанону – фенадон, декстраморамід;

2. Похідні фенілпіперидину – промедол, фентаніл;

3.Похідні бензоморфану – пентазоцин.

Опієм називається молочний сік, який отримують із недозрілих головок снодійного маку. У ньому міститься до 25 різних алкалоїдів. За хімічною будовою вони є похідними піперидинфенантрену (морфін та його аналоги) й похідні ізохіноліну (папаверин). Морфін – основний алкалоїд опію, який був отриманий у чистому вигляді В.А.Сертюрнером (1783–1841 рр.) в 1806 році. У опію кількість морфіну складає до 10%. Головною дією морфіну є вплив на ЦНС.

Механізм болетамувальної дії наркотичних анальгетиків пояснюється тим, що вони пригнічують процеси міжнейронної передачі больових імпульсів в центральній частині аферентних шляхів, проведення больових імпульсів у таламусі, сповільнюють проведення больових імпульсів у ретикулярній формації головного мозку, а від неї – до кори головного мозку, порушення суб’єктивно-емоціонального сприйняття, оцінки болю та реакції на неї. Наркотичні анальгетики змінюють психічну оцінку відчуття болю, знімаючи страх відчуття болю. На відміну від загальних анестетиків, препарати даної групи викликають аналгетичний ефект без порушення свідомості, без м’язового розслаблення і без порушення збудливості рецепторного апарату. Вони порушують динамічну рівновагу між окремими ділянками кори і тому викликають стан ейфорії. Властивість викликати ейфорію при систематичному введенні в організм рано чи пізно призводить до формування психічної, а потім і фізичної залежності, тобто наркоманії. До наркотичних анальгетиків швидко виникає толерантність. Це змушує наркоманів вводити їх у зростаючих дозах, що в свою чергу зумовлює розвиток психічного порушення. Кінцевим етапом будь-якої наркоманії є деградація особи, важкі трофічні і функціональні зміни в усьому організмі, (малюнок по Стрельчуку), кахексія. Морфін і його замінники гальмують больове подразнення на шляхах його ірадіації на ЦНС, тобто на проміжних невронах спинного мозку, ретикулярної формації стовбура мозку, в таламусі і в півкулях головного мозку, де містяться основні больові центри. Добре проникають через усі гістогематичні бар’єри, виділяються з молоком, слизовою оболонкою шлунка.

Морфін – високоефективний анальгетик. При введенні препарату ефект розвивається через 15 – 20 хвилин і триває 4 – 5 годин. При систематичному введенні виникає явна фаза ейфорії, фаза сну значно скорочується і розвивається ще одна фаза – абстиненції. Крім впливу на вищі відділи ЦНС, морфін діє також на ряд підкоркових утворень і центрів довгастого мозку (мал. 11). Пригнічує центри теплорегуляції і знижує температуру тіла; центри очно-рухового нерва збуджує, що приводить до звуження зіниці ока; пригнічує дихальний центр, внаслідок чого частота і глибина дихання зменшуються (дихання типу Чейн-Стокса (мал. 1); пригнічує кашльовий центр, збуджує центри блукаючих нервів. Ваготропна дія морфіну викликає підвищення тонусу гладкої мускулатури внутрішніх органів. Розвивається спазм сфінктерів по ходу шлунково-кишкового тракту та сечового міхура, зменшується перистальтика товстого кишечнику, що призводить до запорів. Морфін підвищує тонус сфінктерів Одді і сечового міхура (тому при отруєнні морфіном потрібно не забувати випустити сечу із сечового міхура), звужує бронхи, підвищує секрецію антидіуретичного гормону, від чого зменшується діурез, пригнічує рефлекторні судинозвужувальні реакції на коронарні судини. Спазм сфінктерів та мускулатури заднього проходу проявляється у білих мишей характерним підйомом хвоста, що поряд з іншими пробами, може бути використано як біологічна реакція на морфін.

Гостре отруєння морфіном характеризується наростаючим пригніченням дихання, ціанозом. Швидко розвивається коматозний стан. Смерть настає від паралічу дихального центру. При лікуванні гострого отруєння морфіном необхідно якомога швидше ввести його антагоніст – налорфін, зробити штучне дихання. Незалежно від шляхів введення морфіну і часу необхідно промити шлунок 0,05% розчином калію перманганату, оскільки морфін частково виділяється у шлунок. Калію перманганат переводить (окисляє) морфін у неактивну форму – оксиморфін. Для стимуляції дихання призначають кофеїн. Антагоністом морфіну є налорфіну гідрохлорид.

Слід пам ’ятати, що одночасне введення (в одному шприці) морфіну з барбітуратами, аміназином, пентазоцином несумісні а також з протипаркінсонічними, інгібіторами МАО, глюкокортикоїдами, міорелаксантами та бета-адреноблокаторами.

Кодеїн вигідно відрізняється від морфіну низькою токсичністю (вдвоє менше ніж у морфіну), відсутністю наркотичної дії (в 20 разів менше ніж у морфіну) і незначним пригніченням дихального центру; рідко викликає звикання та пристрасть. Застосовують головним чином як протикашльовий і болетамуючий засіб при плевриті.

Препарати опію – порошок і екстракт опію володіють слабшою порівняно з морфіном аналгезуючою активністю, призначають як протикашльовий засіб, а також при розладах шлунково-кишкового тракту не інфекційного походження (проноси) з явним больовим синдромом.

Омнопон – новогаленовий препарат опію. Вміст морфіну в омнопоні складає 50%. Оскільки в омнопон входять, крім алкалоїдів, фенантренового ряду, і алкалоїди ізохінолінової природи, то він, на відміну від морфіну, на гладку мускулатуру внутрішніх органів діє спазмолітично. Тому при болях, викликаних спазмом гладкої мускулатури кишечнику, жовчних та сечовивідних шляхів, має перевагу над морфіном.

Етилморфіну гідрохлорид за впливом близький до кодеїну. Застосовують всередину при хронічних бронхітах для гальмування кашлю. Крім того, застосовують при кератитах у вигляді крапель в око (проявляє анестезуючу дію, сприяє розсмоктуванню ексудату при запальних процесах).

Промедол як анальгетик у 4 рази слабший за морфін, але менше пригнічує дихальний центр. Препарат тонізує гладку мускулатуру жовчовивідних шляхів, шлунково-кишкового тракту, понижує тонус бронхів, розслаблює мускулатуру шийки матки. Промедол більш активний при спастичних, ніж при травматичних болях. Його можна використовувати в акушерській практиці для знеболення і прискорення пологів. До промедолу швидко розвивається пристрасть. Промедол несумісний з антигістамінними засобами, тубокурарином.

Фентаніл – препарат короткочасної дії (40 – 60 хвилин), але з більш вираженим аналгезуючим впливом. Використовують при інфаркті міокарда, травматичних болях. Активніший за морфін у 100 разів. Дихальний центр пригнічує як і морфін. Разом із дроперидолом використовують для отримання ефекту нейролептаналгезії.

Фенадон ефективніший при прийомі всередину. Діє тривало до 8 годин. Аналгезуючий ефект у 1,5 рази більший ніж у морфіну. Психічна залежність формується повільно. Використовують переважно для онкологічних хворих.

Пентазоцин – сильний анальгетик діє переважно на капа-рецептори. Володіє невисокою здатністю до звикання, не викликає ейфорії. Добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті, прямій кишці. Порівняно з морфіном, він у 3 – 4 рази сильніший, менш токсичний, мало впливає на моторику шлунково-кишкового тракту, тривалість дії при внутрішньом’язовому введенні – 2 години.

Трамадол (трамал, трамадолу гідрохлорид) володіє сильною анальгетичною активністю, діє швидко і тривало. За активністю поступається морфіну. Належить до агоністів-антагоністів. При парентеральному введенні ефект розвивається через 5 – 10 хвилин, при прийомі всередину – через 30 хвилин. Тривалість дії 3 – 5 годин. Парентеральне введення трамадолу несумісне з розчином сибазону, нітрогліцерину, бутадіону.

Застосовують при сильних гострих і хронічних болях: в післяопераційний період, травмах, у онкологічних хворих, а також перед операціями.

У терапевтичних дозах не пригнічує дихання, суттєво не впливає на шлунково-кишковий тракт, серцево-судинну систему.

Побічні ефекти наркотичних анальгетиків: запаморочення, нудота, пітливість, пригнічення активності ЦНС, пригнічення дихання. Антагоністи наркотичних анальгетиків – лікарські речовини, які знімають ефекти морфіну та інших наркотичних анальгетиків, діють головним чином як конкурентні антагоністи.

Класифікація антагоністів наркотичних анальгетиків.

1. Чисті антагоністи (налоксон, налтрексон).

2. Часткові агоністи напівсинтетичні (налорфін);

При внутрішньовенному введенні 1 мл налоксону конкурентно знімаються ефекти 5 мг морфіну. Тривалість дії налоксону 3 – 4 години.

Налоксон є чистим опіатним антагоністом конкурентного типу. Не володіє морфіноподібною активністю. При тривалому введенні не спостерігається розвитку толерантності до нього. Зменшує важкість абстинентного синдрому, будучи введеним при відміні морфіну. Є препаратом вибору при лікуванні отруєнь наркотичними анальгетиками.

Налорфін – напівсинтетична сполука, похідне морфіну. У людей, які не отримували попередньо морфіну, налорфін у терапевтичних дозах викликає явний аналгетичний ефект, подібний з ефектом морфіну. На відміну від морфіну, не викликає лікарської залежності. При введенні налорфіну на фоні лікування морфіном або його аналогами, налорфін швидко знімає провокуючі ними ейфорію, аналгезію, сонливість, пригнічення дихання, міоз, порушення координації, блювання.

Механізм антагонізму налорфіну з морфіном полягає в тому, що налорфін діє як частковий агоніст – викликає аналгезію і пригнічення дихання, витісняє морфін із зв’язку з опіатними рецепторами (конкурентний антагонізм) у ЦНС.

Н е н а р к о т и ч н і а н а л ь г е т и к и

Ненаркотичні анальгетики – лікарські речовини, які володіють аналгетичною, протизапальною і жарознижувальною активністю. На відміну від наркотичних анальгетиків, вони не викликають явищ наркоманії, лікарської залежності, не пригнічують дихання і активність ЦНС.

Класифікація ненаркотичних анальгетиків.

І. Похідні кислот.

1. Арилкарбонові кислоти:

а) Препарати саліцилової кислоти – саліцилати (кислота ацетилсаліцилова, метилсаліцилат, саліцилат натрію, трисаліцилат, дифлунісал, бенорилат);

б) Похідні фенілантранілової кислоти (мефенамова, флуфенамова, меклофенамова кислоти).

2. Арилалканові кислоти:

Препарати арилоцтової кислоти – диклофенак (вольтарен, ортофен); аклофенак, фенклофенак, фентіазак;

Препарати арилпропіонової кислоти – ібупрофен, флурбіпрофен, кетопрофен, напроксен, оксапрозин, фенопрофен, індопрофен, бенаксопрофен.

Препарати гетероарилоцтової кислоти – зомепірак, кеторолак трометамін, клоперак, толметин;

Препарати індол/інденоцтової кислоти – індометацин, суліндак, етодолак.

3. Енолікові кислоти:

Препарати піразолідиндіони – азапропазон, фенілбутазон (бутадіон), оксифенілбутазон, фепразон;

Препарати оксиками – піроксикам, ізоксикам, лорноксикам, судоксикам;

Препарати ізонікотинової кислоти (амізон).

ІІ.Не кислотні ненаркотичні анальгетики:

а) Похідні піразолону (анальгін, амідопірин).

б) Похідні аніліну (парацетамол, фенацетин).

в) Препарати інших груп – проквазон, тіарамід, буфексамак, епіразол, набуметон, флюрпроквазон, флуфізон, тинорид, колхіцин.

ІІІ.Комбіновані препарати – “артротек” (диклофенак+мізопростон), “цитрамон”, “пенталгін”, “ седалгін”, “ темпалгін”, “ цитропак”.

Механізм аналгезуючої дії ненаркотичних анальгетиків полягає у блокуванні утворення та активності кінінів; зменшують їх взаємодію з больовими рецепторами в ділянці запалення. Крім того, вони зменшують утворення простагландинів, які беруть участь у процесі формування болю. Зменшення запального набряку тканин також сприяє запобіганню подразнення больових рецепторів. Більшість ненаркотичних анальгетиків володіють і центральною болетамувальною активністю, гальмують передачу больових імпульсів у синапсах таламічної ділянки, блокують надходження їх у больові центри кори головного мозку. Ненаркотичні анальгетики проявляють також жарознижувальну і протизапальну дію.

Механізм жарознижувальної дії ненаркотичних анальгетиків полягає у пригніченні центру теплорегуляції, який розміщений у гіпоталамічній ділянці. При лихоманці центри теплорегуляції збуджені. Пригнічення центрів теплорегуляції призводить до розширення шкірних судин, збільшення потовиділення, внаслідок чого підвищується і тепловіддача, температура тіла знижується. Крім того, в механізмі жарознижувальної дії значну роль відіграє гальмування вивільнення ендогенних пірогенних речовин (антипростагландинова і антисеротонінова дії).

Механізм протизапальної дії ненаркотичних анальгетиків полягає у пригніченні всіх стадій запалення. Ненаркотичні анальгетики пригнічують активність “медіаторів запалення” (брадикінін) і гальмують взаємодію їх з рецепторами. Крім того, вони знижують активність гіалуронідази, що викликає зменшення проникливості мембран і ексудації. Ненаркотичні анальгетики зменшують міграцію лейкоцитів із судинного русла, гальмують продукцію АТФ, порушуючи окисне фосфорилювання, зменшують проліферацію фібробластів. Похідні саліцилової кислоти наділені явною ліпоїдотропністю і мають подразнювальну дію на слизові оболонки. В малих дозах саліцилова кислота (1 – 2% мазь, присипка, паста) проявляє кератопластичну дію, а у великих дозах (5 – 10%) – кератолітичну. Саліцилати при прийомі всередину подразнюють слизові оболонки шлунка і кишечнику, тривале застосування може призвести до утворення виразок (ульцерогенна дія) шлунково-кишкового тракту.

Вплив саліцилатів на ЦНС. Саліцилати, на відміну від наркотичних анальгетиків, викликають полегшення болю без снодійного ефекту і впливу на психічну діяльність. Аналгезуюча дія саліцилатів, очевидно, має як периферичний, так і центральний механізми. Саліцилати діють як у ділянці таламусу, так і гіпоталамусу. Одноразова доза саліцилатів викликає тільки аналгетичний ефект. Тривале застосування у великих дозах зменшує судинний стаз, набряк і проявляє протизапальну дію. Саліцилати не впливають на причину розвитку процесу (при ревматизмі), але мають неспецифічні протизапальні властивості і підсилюють функцію захисної гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи, в результаті чого у крові збільшується вміст глюкокортикостероїдів.

Жарознижувальна дія саліцилатів. При лихоманці термостатичні механізми перебувають на вищому рівні активності. Саліцилати нормалізують механізми терморегуляції, діючи центрально, тому температура тіла знижується. Нормальної температури тіла вони не знижують. Саліцилати не впливають на продукцію тепла, вони підвищують тепловіддачу за рахунок розширення судин шкіри, а також за рахунок підсилення потовиділення. Саліцилати пригнічують клінічні прояви і покращують клінічну картину при гострій атаці ревматизму. Пригнічують активність калікреїну, фосфорилювання – тобто процес накопичення енергії. Гальмують біосинтез мукополісахаридів, в результаті чого зменшується набряк і запальна реакція.

Імунологічна дія саліцилатів. Саліцилати пригнічують реакції антиген-антитіло, в тому числі систему анафілаксії, викликаної введенням яєчного білка. Саліцилати мають позитивну дію при ревматичній лихоманці, завдяки впливу на імунологічні процеси. Крім того, саліцилати пригнічують клітинний імунітет.

Урикозурична дія саліцилатів. Саліцилати проявляють двофазну дію на екскрецію уратів. У малих дозах (1 – 2 грами на добу) порушують секрецію уратів в дистальних відділах ниркових канальців, і рівень уратів у крові підвищується. У великих дозах (5 і більше грамів на добу) блокують реабсорбцію уратів в проксимальних канальцях і, оскільки цей ефект значно підвищує блокаду їх секреції, то з’являється урикозурія. Але великі дози саліцилатів мають небажані ефекти, тому їх не використовують при подагрі.

Вплив саліцилатів на кров. Кислота ацетилсаліцилова пригнічує агрегацію тромбоцитів, які відіграють роль у процесі утворення тромбу. Крім того, саліцилати пригнічують синтез простагландинового ендопероксида тромбоксана А, який викликає агрегацію тромбоцитів (див. с.245). Одноразова доза кислоти ацетилсаліцилової може впливати на активність тромбоцитів на протязі 4 – 7 днів. Це може мати практичне значення для попередження тромбемболічної хвороби, в тому числі інсульту.

Вплив саліцилатів на ендокринну систем у. Саліцилати у великих дозах стимулюють гіпоталамічні симпатичні центри і викликають підсилення виділення адреналіну із мозкової речовини наднирників, крім того, збільшують рівень кортикостероїдів у крові і сечі. При тривалому застосуванні саліцилатів порушується процес зв’язування тироксину з білками крові (альбумінами). Не зв’язаний тироксин швидше надходить у тканини, і при високому рівні вільного тироксину в тканинах пригнічується секреція тиреотропного гормону передньою долею гіпофіза. Великі дози саліцилатів у здорових людей викликають гіперглікемію і глюкозурію, очевидно, цей ефект зв’язаний з вивільненням вільних жирних кислот із жирової тканини, що знижують рівень холестерину при застосуванні великих доз і тривалий час. Із шлунково-кишкового тракту саліцилати добре всмоктуються, ефект розвивається через 30 хвилин і триває 4 – 6 годин. Виділяються нирками.

Побічні ефекти саліцилатів. Серед побічних ефектів слід відмітити: алергічні реакції (висипи на шкірі, кропивниця, свербіння), тромбоцитопенічна пурпура, гемоліз еритроцитів по типу ідіосинкразії, диспептичні прояви (нудота, блювання, проноси) ульцерогенна дія, кровотечі. Великі дози саліцилатів знижують рівень протромбіну.

Вплив саліцилатів на шлунково-кишковий тракт. При прийомі саліцилатів спостерігаються неприємні відчуття в епігастральній ділянці, нудота, блювання, подразнення слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, підвищення секреції соляної кислоти, що в кінцевому рахунку призводить до ульцерогенної дії (виразки), кровотечі. Тривале застосування саліцилатів може викликати жирову інфільтрацію нирок і печінки.

Похідні антранілової кислоти близькі по структурі і фармакологічним властивостями до похідних саліцилової кислоти. Особливість дії похідних антранілової кислоти – більша аналгезуюча активність.

Похідні індолоцтовоії кислоти – найбільш активні протизапальні засоби. Мають високу жарознижувальну, аналгезуючу й ульцерогенну дію.

Похідні фенілоцтової кислоти мають найбільш виражену анальгетичну та протизапальну дію. Широко застосовуються при артритах, хворобі Бехтєрева, гломерулонефриті. Курс лікування 5 – 6 тижнів. Ефект розвивається через 15 – 20 хвилин і триває 5 годин після прийому препарату всередину.

Побічна дія – підсилення секреції шлунково-кишкового тракту.

Похідні пропіонової кислоти проявляють виражену аналгетичну дію і менше – протизапальну. Застосовують тривалий час при артритах, артрозах. При довгому застосуванні проявляють ульцерогенну дію.

Похідні ізонікотинової кислоти – амізон, виявляє аналгезуючу, протизапальну, жарознижувальну та інтерфероногенну (противірусну) активність. Аналгезуюча дія проявляється за рахунок гальмування ноцицептивних реакцій на рівні ретикулярної формації стовбура мозку. Протизапальна активність перевищує піразолони та ібупрофен. На відміну від інших неопіоїдних анальгетиків, амізон малотоксичний, бо в порівнянні з похідними піразолону (амідопірин та ін.) не володіє гемотоксичними властивостями (не впливає негативно на картину крові і кісткового мозку), не має місцево подразнювальної дії на слизові оболонки шлунково-кишкового тракту, не володіє канцерогенними, мутагенними, тератогенними, ембріотоксичними і алергізуючими властивостями.

Протизапальний ефект амізону значною мірою обумовлений властивістю стабілізувати клітинні та лізосомальні мембрани, нормалізує енергетичний метаболізм у вогнищі запалення, послаблює судинні запальні реакції, гальмує дегрануляцію базофілів.

Жарознижуючі властивості амізону обумовлені нормалізуючим впливом на теплорегулюючі центри проміжного мозку.

Амізону властива також антиоксидантна активність, він нормалізує рівень простагландинів і циклічних нуклеотидів, чим і пояснюється виражений протизапальний ефект.

Застосовують при болях викликаних запальним процесом (невралгія, остеохондроз, колагенози, подагра, менінгоенцефаліт), при грипі, герпесі і гепатиті. Позитивним для амізону є те, що не проявляє ульцерогенної дії.

Похідні піразолону. Препарати цієї групи мають анальгетичну, жарознижуючу та протизапальну дію, яка зростає від анальгінудоамідопірину.

Застосовування: невралгія, ревматизм, артрити, головні болі.

Побічні ефекти – алергічні реакції, лейкопенія, агранулоцитоз, анемія, гематурія.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: