Семейство расстройств

Психиатрическая проблема заключается в необходимости понять, почему неглупый и рационально мыслящий чел. может устойчиво придерживаться антисоциального поведения, невзирая на связанный с этим риск наказания, к-рый заглушил бы большинство подобных побуждений у нормального индивидуума. По общему определению, психопатическая личность может рассматриваться как семейство расстройств, включающих по меньшей мере 4 «рода», к-рые, в свою очередь, разделяются на «виды». Так, род диссоциальных психопатов состоит, по определению DSM, из лиц, к-рые «не демонстрируют иных значимых личностных отклонений, помимо связанных с принадлежностью к ценностным ориентациям или кодексу их хищнической, преступной или иной соц. группы». Это — дети Фейджина (Fagin's children), члены семей cosa nostra, партизаны гетто. В книге «Человек против самого себя» (Man against himself), вышедшей в 1936 г., К. Меннингер описал второй род — невротический характер, у обладателей к-рого антисоциальное поведение представляет собой отреагирование невротического конфликта или проявление неосознаваемой потребности в наказании. Здесь следует проявлять осторожность, поскольку приверженец психодинамики может найти неосознаваемые или невротические объяснения почти для всякого отклонения поведения. В книге «Импульсивная личность» (The impulsive personality) Г. Уишни приписывает склонность психопата к манипуляциям и обману, скрытому в глубине его души неверию в собственные способности и в добрую волю др. людей; т. о., «жулик-артист» — персонаж фильма «Музыкальный человек» (The music man) — становится неуверенным в себе страдальцем, к-рого можно вылечить любовью и психотер.

В третий род входят виды органической дисфункции или анормальности. Нек-рые патологически импульсивные индивидуумы имеют специфические нарушения контроля над удовлетворением побуждений. Нек-рые дети с гиперактивным расстройством вырастают в импульсивных психопатов. У др. обнаруживается тиранический сексуальный голод, или эксплозивные неконтролируемые вспышки ярости, или компульсивное удовлетворение агрессивных и сексуальных побуждений по типу «короткого замыкания». Синдром предменструального напряжения может приводить нек-рых женщин к периодическим вспышкам патологической агрессивности. Эти аффективные нарушения представляются конституциональными по природе и, очевидно, предрасполагают к антисоциальному поведению. Однако Б. Карпман в статье, опубликованной в 1948 г. и привлекшей к себе огромное внимание, настаивал: «Если учесть и удалить все случаи, к-рые я отношу к симптоматической или невротической психопатии, все еще останется маленькая группа, к-рая м. б. обозначена как первичная или идиопатическая психопатия».

Первичный психопат

Первичный психопат — это хронический правонарушитель, к-рый не является ни невротиком, ни лицом, получившим недостаточное воспитание, ни жертвой к.-л. органической дисфункции эмоционального контроля или контроля побуждений. Не призывая слишком серьезно относиться к этой «зоологической» классиф., мы временно можем выделить в этом роде по меньшей мере 2 вида и неск. подвидов.

Синдром отчуждения. Положительные соц. установки и чувства не расцветают сами по себе полным цветом в душе нормального подростка. Им надо научиться в процессе родительского воспитания, на опыте вознаграждающей привязанности к др. людям и на примере социализированного взрослого чел., к-рый вызывает восхищение. Возможно, в раннем детстве существует «критический период», когда для развития нормальной способности любить др. и привязываться к ним необходимы ласка и уют.

Среди тех, кто способен любить кого-нибудь — напр., членов своей семьи, — существуют большие индивидуальные различия в том, что можно назв. «кругом эмпатии». Есть люди, к-рые без колебаний могут прихлопнуть муху, но испытают ужас, задавив на дороге белку. Нек-рые охотники на белок будут опечалены, увидев страдающую собаку. Есть граждане, к-рые быстро вызовут службы отлова бродячих собак для их последующего умерщвления, но будут выступать против смертной казни и делать пожертвования в ЮНЕСКО. В толпе, наблюдающей за потенциальным самоубийцей, стоящим на высоком карнизе здания, есть люди, охваченные чувством сострадания, и др. люди, глаза к-рых, как у детей в цирке, горят огнем счастливого предчувствия. При прочих равных условиях вероятно, что круги эмпатии меньше всего у тех, кто чаще оказывался свидетелем чужих страданий, поскольку они научились обеспечивать себе заместительную десенсибилизацию дискомфорта.

Гнев и агрессия представляются естественными реакциями на чувства зависти, фрустрации и неудовлетворенности собственной судьбой. Хотя мы считаем гнев дисфорической эмоцией, несомненно, менее неприятно чувствовать себя разгневанным, чем испуганным, бессильным, ранимым или никчемным. Нек-рые люди культивируют в себе гнев для защиты от перечисленных альтернативных эмоций и др., еще более неприятных психич. состояний; возможно, что этот механизм может стать привычным, приводя к недифференцированной агрессии, к-рая, в свою очередь, может вести к антисоциальным действиям.

Т. о., среди этих, лишенных привязанности к кому-либо и чувства эмпатии, холерических индивидуумов выделено 3 «вида» отчужденных психопатов. Следует еще раз подчеркнуть, что эти описания приводятся не как истинная типология, а лишь в качестве ил. того, как нормальные эмоции, к-рые не дают большинству из нас оказаться во власти агрессивных побуждений или вообще препятствуют их возникновению, могут оказаться у нек-рых людей недоразвитыми вследствие отсутствия любви окружающих, безопасности, благоприятных возможностей и хорошего примера, особенно в детстве.

Психопат Клекли. Книга Х. Клекли «Маска психического здоровья» (The mask of sanity) — вдумчивое и широко известное описание клинических характеристик психопатической личности — была впервые опубликована в 1941 г. и выдержала шесть изданий, последнее вышло в 1976 г. В этой монографии, написанной живым литературным языком, приводится целая серия историй болезни отдельной подгруппы первичных психопатов, к-рых невозможно отнести к к.-л. из описанных выше этиологических категорий. На основании собственной оценки этого материала Клекли сформулировал список из 16 общих для всех этих случаев признаков. Эти признаки имеют разную клиническую важность, а нек-рые из них (напр., «редко совершается суицид») яв-ся производными от др. Десять наиболее существенных признаков можно резюмировать следующим образом.

Клекли был убежден, что этот синдром яв-ся рез-том какого-то глубокого и, возможно, конституционально обусловленного дефекта, включающего неспособность испытывать нормальное эмоциональное сопровождение жизненного опыта. Люди с дефектом восприятия цвета неспособны оценить, как др. воспринимают радугу. Они могут научиться имитировать комментарии др. людей о хроматических красотах сцены и проводить различения для разных целей, запомнив, напр., что признак «красное» (что бы это ни значило) используется при описании яблок; они могут никогда не признаваться себе в том, что этот аспект их восприятия качественно отличен от нормы. Так же и психопат, описанный Клекли, может просто быть неспособен испытывать нормальное чувство вины, угрызений совести, пугающей перспективы или нежной привязанности. Подобно чувству восприятия цвета, эти эмоции носят глубоко личный характер и недоступны интерсубъективному сравнению. Психопат может научиться подражать поведению людей в разных эмоциональных состояниях; его уверения в любви или сожалении могут звучать так же правдоподобно, как у любого актера, — и быть столь же пустыми. Возможно тж, что возмущение этого индивидуума тем, что ему не верят, искренне и в определенном смысле оправданно: а как вообще можно знать, что эти высказывания делаются людьми, никогда не испытывавшими таких чувств?

Др. подходом был поиск понимания природы психопата Клекли на основе фокального, специфического дефекта, последствием к-рого могли бы быть все остальные признаки синдрома. В частности, утверждалось, что этот тип психопатии не отличается чем-то более экзотическим, чем низкий IQ тревоги. Все млекопитающие могут испытывать страх и могут научиться ассоциировать тревогу с импульсами, подвергавшимися наказанию, или с др. стимулами, сигнализирующими об опасности. Люди с высокой, по сравнению с др., способностью к формированию условнорефлекторной реакции страха имеют высокий IQ тревоги. Ребенок на нижнем полюсе этого континуума будет испытывать трудности социализации при использовании обычных приемов приучения к дисциплине, осн. в значительной мере на страхе и наказании. Такой ребенок будет фрустрировать родителей и находиться в постоянной оппозиции к ним, что приведет к лишению его важного опыта отношений прототипической любви (эта депривация может начаться очень рано, если родители сами яв-ся психопатами). Возможно, что появление у среднего ребенка способности к идентификации с др. людьми яв-ся частью его стремления научиться предсказывать их поведение, чтобы защитить себя. Будучи относительно безразличным к тому, что делают или думают др. люди, не испытывающий страха ребенок может вкладывать меньше усилий в этот аспект соц. научения; тот, кто не умеет идентифицировать себя с др. людьми, м. б. неспособным к их эмпатическому пониманию и не воспринимать их ценностные ориентации в качестве необходимых для нормального развития супер-эго и способности испытывать чувство вины. Страх и его союзники (стыд, вина и замешательство) в значительной мере ответственны за то, чтобы помешать большинству из нас время от времени совершать нек-рые неприемлемые поступки, характерные для антисоциального поведения психопата. Отсутствие страха, бесшабашная беззаботность, формирующаяся при устранении робости, совести, чувства вины и ожидания наказания, составляют главные атрибуты «шарма». Важным и парадоксальным тезисом гипотезы IQ тревоги яв-ся то, что ребенок с риском развития психопатии не должен рассматриваться в качестве больного или дефективного. Это тот материал, из к-рого делаются герои. При правильном воспитании — терпеливом, чутком, ставящем поощрения выше наказаний, культивирующем чувство гордости и собственного достоинства, к-рое компенсирует слабый контроль поведения чувствами страха и вины, — эти люди могут, когда вырастут, стать отважными путешественниками, искателями приключений, летчиками-испытателями и космонавтами, т. е. людьми того типа, к-рыми восхищался Т. Вулф в своей книге «Крепкий характер» (The right stuff).

В 1957 г. Д. Т. Ликкен экспериментально показал, что у психопатов Клекли замедлено условнорефлекторное формирование реакции страха при экспозиции предостерегающим сигналам. Они имеют тенденцию к игнорированию болезненного удара током в ситуациях, в к-рых нормальные люди научаются избеганию этого удара; они в меньшей степени, по сравнению с обычными людьми, находятся под влиянием реакций страха или замешательства. Эти находки были воспроизведены др. исследователями, в первую очередь Р. Хэйром, в серии исслед., проводимых на протяжении двадцати лет. Хэйр показал, напр., что для психопата Клекли характерен ненормально низкий уровень кожно-гальванического рефлекса при ожидании болезненного стимула или громкого звука. В этой же ситуации, однако, у психопата Клекли отмечается повышение частоты сердечных сокращений по сравнению с нормой. Данные др. исслед. указывают на то, что повышение частоты сердцебиений может отражать действие механизма адаптивного контроля, к-рый снижает уровень фонового возбуждения Ц. н. с. и, возможно, в этой ситуации, воздействие ожидаемого аверсивного раздражителя. Переносимость боли у такого психопата не выше нормы, но он демонстрирует более выраженную, по сравнению с контролем, способность переносить боль, если это будет условием получения ценимого им подкрепления.

Семейные исслед. С. Р. Клонингера и его коллег указывают на то, что психопатию хорошо объясняет пороговая модель, согласно к-рой предрасположенность к ее формированию определяется низким порогом тревоги (у мужчин ниже, чем у женщин). Генетически детерминированный IQ тревоги во взаимодействии с влиянием окружающей среды (стиль и последовательность родительского воспитания и т. д.) может представлять собой фактор, предрасполагающий к развитию психопатии. Исслед. близнецов и усыновленных детей указывают на достоверное действие генетического фактора; однако подавляющее большинство биолог. родственников психопатического потомства не яв-ся психопатами. Даже среди однояйцевых близнецов, воспитанных вместе, при наличии одного психопата менее 50% шансов на то, что второй тж станет психопатом. Данные исслед. показывают, что внесемейные различия окружающей среды и личный индивидуальный опыт наибольшим образом определяют собой формирование психопатической личности.

См. также Формирование идентичности в подростковом и юношеском возрасте, Антисоциальная личность, Связь и привязанность, Расстройства характера, Моральное развитие, Расстройства личности

Д. Ликкен

Психонейроиммунология (ПНИ) (psychoneuroimmunology)

В течение многих десятилетий значительная часть психологов верила в то, что им удалось решить вопрос об отношении души и тела придя к соглашению, что все «психические явления» могли бы быть сведены к «физическим событиям», происходящим в головном мозге. Это была реакция на более ранние филос. спекуляции, согласно к-рым одно множество законов управляет психич. явлениями, а другое — физ. Однако, не так давно психологи начали понимать, что как разделение души и тела, так и редукция психического к телесному, были всего лишь соц. конструкциями, постепенно выходящими из употребления по мере того, как достижения нейронаук давали все более весомые аргументы в поддержку моделей, иллюстрировавших тождество души и тела или, по крайней мере, тесное взаимодействие психич. и физ. процессов.

Одним из наиболее важных событий в деле переформулирования традиционных представлений о душе и теле стало развитие ПНИ — области исслед., название к-рой было предложено Эдером, хотя ее концептуальные основы были намечены еще Солком, когда он включил в свою межфакторную (interfactoral) модель болезни наряду с генетической, поведенческой и неврологической системами еще и иммунную систему. Эта область охватывает исслед., посвященные изучению влияния стресса на функционирование иммунной системы, свойств стрессоров как экспериментальных переменных, и способности справляться со стрессом. ПНИ изучает взаимодействие ЦНС (в ее неврологическом и психол. аспектах) и иммунной системы (напр., роль НС в регулировании функций иммунной системы, механизмы воздействия стресса и дистресса на нервную и иммунную системы). Эндокринная система также нередко включается в предмет исслед., давая начало самому длинному слову в английском языке, к-рым приходится называть эту междисциплинарную область — психонейроэндокриноиммунология (ПНЭИ) (psychoneuroendocrinoimmunology, PNEI).

Иммунная система защищает организм от проникновения в него чужеродных бактерий, грибков, вирусов и токсинов. Она также действует как регулирующая и контролирующая инфраструктура (напр., не допускает, чтобы компоненты организма восставали друг против друга, идентифицируя и уничтожая мутантные клетки, к-рые могли бы в противном случае развиться в раковую опухоль). Один способ описания того, как иммунная система достигает этих целей, состоит в разделении ее на два отдела, со своими особыми задачами и характерными активными агентами. Один отдел можно назвать антителоопосредуемой, или гуморальной подсистемой, к-рая осуществляет регуляцию и контроль через кровообращение при посредстве антител, вырабатываемых B -клетками (т. е., клетками костномозгового происхождения). (B -клетки и T -клетки образуют класс лимфоцитов, к-рые в свою очередь относятся к разряду белых кровяных клеток, или лейкоцитов, вместе с фагоцитами и естественными клетками-«убийцами» [ NK ].) Когда В -клетки активируются чужеродным вторженцем или антигеном, они вырабатывают какой-либо из пяти известных типов антител, или иммуноглобулинов. Напр., один тин антител активно вырабатывается в период стресса, и они ответственны за аллергические реакции. Если домашняя пыль или пыльца растений попадает в поры кожи чел., чувствительного к этим веществам, у него может сразу же появиться покраснение и опухание соответствующих участков тела, вызванное «вступившими в бой» антителами. Пораженные клетки, по-видимому, секретируют вещества, к-рые влияют на первичную сигнализацию, замыкая контур регулирования.

Действие В -клеток в антителоопосредуемой подсистеме находится под влиянием T -клеток (т. е., продуцируемых тимусом клеток) и макрофагов, относящихся к классу фагоцитов, истребляющих вторженцев. Макрофаги и T -клетки принадлежат к др. отделу иммунной системы, клеточно-опосредованной подсистеме, и вырабатывают вещества-мессенджеры (т. е., цитокины, лимфокины и монокины), к-рые влияют на другие иммунные клетки. Опухолевая клетка может быть атакована макрофагами после того, как она покрывается антителами, или может прямо уничтожаться цитотоксическими T -клетками, также называемыми Т-клетками-«убийцами». Другие T -клетки, называемые клетками-«помощниками» («хелперы») и клетками-подавителями («супрессоры»), усиливают или подавляют функции T -клеток-«убийц» и B -клеток.

Иммунная система и ЦНС обладают способностью к памяти, так же как способностями к адаптации, защите, дистанционной коммуникации (т. е., клеточному трафику) и использованию молекул-мессенджеров; возможно, эти сходства облегчают связь между двумя системами. В основе памяти клеток иммунной системы лежит изменение их специфического состава и соответствующих антигенспецифических продуктов. Однако, естественные клетки-«убийцы», первая линия обороны против опухолевых клеток и клеток, пораженных вирусами, являются естественными «убийцами» в том смысле, что они не нуждаются в обучении (через предварительную экспозицию) или программировании, чтобы выполнять свою работу.

Антителоопосредованная и клеточно-опосредованная подсистемы постоянно взаимодействуют между собой и с нервной и эндокринной системами, образуя то, что Росси характеризует как «систему передачи информации» (a system of information transduction). Антителоопосредованная подсистема обеспечивает немедленное реагирование на токсические, вирусные и бактериальные инородные белки; она тж отвечает за трансфузионные реакции на несовместимые группы крови. Клеточно-опосредованная подсистема занимается борьбой с вирус-инфицированными и чужеродными или аномальными клетками. Когда возникают трансплантационные реакции, это и есть иммунный ответ клеточно-опосредованной подсистемы. Клеточный иммунитет также ответственен за замедленные типы аллергии или гиперчувствительности: напр., у чувствительного к туберкулину человека вследствие контакта с источником заражения туберкулезом примерно через день после инфицирования на коже образуется очаг покраснения, в области к-рого кожа становится жесткой.

Др. способ концептуализации деятельности иммунной системы заключается в том, чтобы рассмотреть ее взаимосвязи с другими системами организма, сопоставляя психонейроиммунологическую макросистему с психонейроэндокринной макросистемой. В отношении психонейроиммунологической макросистемы Викрамасекера отметил, что ПНИ исходит из предположения о работе иммунной системы, главного механизма исцеления, в тандеме с ЦНС и воздействиями психосоциального окружения. Согласно Викрамасекере, имеющиеся факты свидетельствуют о том, что события в ЦНС могут потенциально и с большой вероятностью изменять иммунные ответы. Конкретнее, существуют доказательства как того, что тревога и депрессия могут подавлять деятельность иммунной системы, так и того, что процедуры классического обусловливания (по Павлову) могут умеренно, но достоверно снижать иммунокомпетентность. Из этих данных вытекают серьезные следствия; напр., через такие механизмы ЦНС, как условно-рефлекторное формирование эмоций и ожиданий (по Павлову), на функционирование иммунной системы можно влиять посредством плацебо-стимуляции.

Нейропептиды представляют собой один тип нейротрансмиттера (др. типом является ацетилхолин — медиатор синаптического информ. потока). Что касается психонейроэндокринной макросистемы, Викрамасекера обращает наше внимание на существование нисходящих тормозных болевых путей из медиального отдела ствола мозга. Эти пути могут приводить в действие механизмы, связанные с морфиноподобными (т. е., обладающими воздействием, сходным с эффектами опиатов) и неморфиноподобными нейропептидами. Механизмы первого типа могут активироваться эндогенными нейропептидами (т. е., эндорфинами) и, вероятно, электрической стимуляцией определенных участков мозга (напр., околоводопроводного серого вещества). Можно ли эти участки мозга стимулировать посредством некоторых видов когнитивно-аффективной активности, вызывающей специфические состояния (напр., гипнотическую анальгезию), — нам неизвестно, однако мы знаем, что связанные с действием опиатов механизмы можно активировать за несколько секунд стимуляции ЦНС, что анальгезирующие эффекты распространяются за рамки периода стимуляции, и что эта стимуляция особенно эффективна в отношении клинической, в отличие от экспериментально вызванной, боли. Перт добавляет, что доступ к околоводопроводному серому веществу (periaqueductal gray matter) в целях контроля боли регулярно демонстрируют йоги, спортсмены, и женщины во время родов.

Викрамасекера отмечает, что активация эндорфинов, возможно, яв-ся одним из важнейших хим. механизмов снижения боли в плацебо-реакциях. Тем не менее, могут существовать и др. когнитивно инициируемые (гипнотическая анальгезия), но химически опосредованные психонейроэндокринные системы торможения боли. Напр., получены доказательства того, что депрессия усиливает хроническую клиническую боль, и было высказано предположение, что пониженная функциональная активность эндогенных опиоидных нейропептидов может быть связана с проявлением депрессии. Болевая чувствительность и нарушение способности получать удовольствие от жизни (подверженность депрессии) могут связываться через действие катехоламинов, серотонина, норэпинефрина и допамина — веществ, к-рые, как нам известно, изменяют действие опиатов. Следовательно, существуют психонейроэндокринные механизмы, посредством к-рых плацебо стимул может снижать депрессию и болевую чувствительность, и один из наиболее быстрых — усиление выделения эндорфинов.

Дефицитарность функций иммунной системы может приводить к увеличению восприимчивости организма к инфекции или к беспрепятственному делению мутантных клеток и образованию злокачественных опухолей. Сверхактивная иммунная система зачастую оказывается неспособной к дифференцировке между клетками организма и чужеродными клетками и начинает атаковать себя, давая начало так называемым аутоиммунным болезням, примером к-рых служат ревматоидный артрит, гипертиреоз и волчанка. Появляется все больше доказательств, что как гипо-, так и гиперфункция иммунной системы, могут быть связаны с действием психосоциальных стрессоров и с избытком или недостатком определенных гормонов. Кроме того, регулирование деятельности иммунной системы обусловлено, отчасти, активностью нейропептидов, так как они состоят из цепочек аминокислот, обеспечивающих связи между нервной, эндокринной и иммунной системами.

Нейропептиды секретируются головным мозгом, иммунной системой и нервными клетками др. органов. Области мозга, отвечающие за регулирование эмоциональных реакций, особенно богаты клеточными рецепторами этих хим. посредников. В то же время, головной мозг содержит клеточные рецепторы молекул белков, вырабатываемых только иммунной системой, в частности, лимфокинов и интерлейкинов. Это делает возможным устойчивую двухстороннюю систему связи между головным мозгом, иммунной системой и, возможно, всеми др. системами, обеспечивая канал для потенциального воздействия эмоциональных реакций на способность организма защищать себя.

Роль нейропептидов настолько важна, что они были названы «дирижерами иммунного оркестра». Перт высказывает предположение, что чем больше мы будем узнавать о нейропептидах, тем больше у нас будет оснований употреблять термин «телоразум» (bodymind) вместо таких традиционных терминов, как «разум» (mind) и «тело» (body). Она добавляет, что по мере того как роль нейропептидов в организации информ. потоков становится все более очевидной, роль межклеточных синапсов уменьшается. Росси рассматривает эту концепцию информ. потока «как общий знаменатель, позволяющий нам преодолеть разрыв между разумом и материей, душой и телом в деле создания новой науки об исцелении души/тела».

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: