Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПРАЦІ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ.




МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

 

“Затверджено”

на методичній нараді кафедри

Завідувач кафедри

д.мед.н.,професор

_________ О.Ю.Іоффе

“______” _____________ 2015 року

 

 

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ ТА САМОСТІЙНОЇ

 

Навчальна дисципліна Загальна хірургія
Модуль № 1 Невідкладні хірургічні стани. Кровотеча, крововтрата, основи гемотрансфузіології. Основи анестезіології та реаніматології. Травматизм та ушкодження.
Змістовний модуль № 3 Травматизм та ушкодження
Тема заняття № 7-8 Рани і рановий процес. Профілактика розвитку інфекції в рані. Лікування чистих ран. Інфіковані рани
Курс Третій
Факультет Медичний № 1, медичний № 4

 

 

Київ 2015

Актуальність теми

Проблема ран, їх лікування та догляд за хворими та пораненими, є одним з найважливіших розділів сучасної хірургії.

Будь-яке хірургічне втручання супроводжується навмисним утворенням ран і тому всі хворі, що підлягають хірургічному лікуванню мають післяопераційні рани і потребують їх лікування.

Утворенням ран супроводжуються травми і тому лікар будь-якого профілю повинен володіти хоча б основними навичками хірургічної обробки ран, щоб вміти надати екстрену допомогу в різних ситуаціях: при нещасних випадках в побуті та на виробництві, в дорожньо-транспортних пригодах а також при застосуванні холодної та вогнепальної зброї.

Необхідно знати перебіг ранового процесу, біохімічні зміни, що відбуваються в рані в різних фазах, а також ускладнення ран, щоб забезпечити швидше одужання хворого, відновлення працездатності, функцій пошкоджених органів та анатомічної цілісності.

Вивчення розділу “рани” тісно пов’язане з таким розділом хірургії, як “асептика та антисептика”, а також базується на знаннях анатомії, гістології, біохімії та фізіології людини.

Тому знання клініки та діагностики ран, вміння встановити їх характер, своєчасно надати першу медичну та лікарську допомогу, вміти виконати хірургічну обробку, необхідні в підготовці лікарів будь-якого фаху, від правильних дій лікаря залежить доля хворого.

 

Конкретні цілі:

- Визначати та класифікувати рани.

- Трактувати морфологічні та біохімічні зміни в ранах

- Вивчити клінічні симптоми ран

- Визначити та пояснити види загоювання ран

- Визначити поняття первинної хірургічної обробки ран

- Виконувати елементи первинної хірургічної обробки ран

- Вміти надати першу медичну допомогу постраждалому

- Вивчити методи лікування чистої рани

- Трактувати характеристику окремих типів ран

- Знати види первинних швів

- проводити лікування чистої рани в післяопераційному періоді

- Визначити поняття інфікованої рани

- Аналізувати перебіг ранового процесу в гнійній рані

- Трактувати методи лікування гнійної рани в залежності від фази ранового процесу

- Знати техніку хірургічної обробки гнійної рани

- Вивчити види вторинних швів

- Знати види дренування гнійної рани

- Знати сучасні антибактеріальні засоби, що застосовуються в лікуванні гнійних ран

- Аналізувати роль протеолітичних ферментів в лікуванні гнійних ран

- Планувати лікувальну програму постраждалому з гнійною раною

 

3. БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ:

  Назви попередніх дисциплін Отримані навики
  Нормальна анатомія людини Описувати будову шкіри, скелетних м’язів, судин, нервів, тулуба, верхніх і нижніх кінцівок
  Гістологія - Володіти знаннями про клітинну структуру органів і тканин людини. - Описувати роль фібробластів в організмі. - Зобразити схематично формування сполучної тканини.
  Нормальна фізіологія - Описувати або зобразити схематично утворення тромба. - Визначати роль фагоцитозу в рановому процесі.
  Біологічна хімія - Описати анаеробний тип гліколізу - Зобразити схематично цикл трикарбо-нових кислот Кребса - Застосувати знання з вуглеводного, білкового та жирового обмінів

 

ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПРАЦІ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ.

4 .1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Термін Визначення
Рана(vulnus) Раптове порушення цілісності шкіри, слизових оболонок та інших тканин, яке виникає в результаті механічного враження.  
Vulnus Incisiim Різані
Vulnus Punctum Колоті
Vulnus Contusum Забійні
Vulnus Laseratum Рвані
Vulnus Morsum Вкушені
Vulnus Venenatum Отруєні
Vulnus Sdopetarium Вогнепальні
Vulnus Mixtum Змішані
Загоювання ран Процес регенераційний, є вираженням біологічної, фізіологічної реакції організму на одержане враження.  
Sanatio per primam intentionem Загоєння первинним натягом
Первинна хірургічна обробка рани Перше за рахунком оперативне втручання, виконане по первинним призначенням та направлене на ліквідацію (профілактику) умов для розвитку інфекції, на кінцеву зупинку кровотечі, на відновлення анатомічних структур у рані, функцій ураженого органа та скорішого видужання пораненого

 

4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Визначення рани та класифікація.

2. Клінічні симптоми рани.

3. Ускладнення ран (ранні і пізні).

4. Біохімія та патологія ранового процесу.

5. Види загоювання ран.

6. Особливості загоювання ран при променевій хворобі.

7. Фази ранового процесу та їх характеристики.

8. Стан організму і процеси регенерації рани.

9. Лікування свіжих ран.

10. Лікування інфікованих ран.

11. Первинна хірургічна обробка ран, визначення, мета..

12. Вид швів, показання та протипоказання до їх накладання.

13. Інфіковані та гнійні рани, їх особливості.

14. Принципи лікування інфікованих та гнійних ран.

15. Вторинна хірургічна обробка ран.

16. Метода місцевого лікування ран (фізичні, хімічні, біологічні).

17. Загальне лікування хворих з ранами.

18. Лікування ран в умовах променевих уражень.

19. Асептичні засоби та способи їх застосування пш лікуванні ран.

20. Роль антибіотиків та протеолітичних ферментів в лікуванні гнійних ран.

21. Загальні реакції організму на рану.

22. Місцеві прояви ран та їх клінічні ознаки.

23. З яких елементів складається первинна хірургічна обробка свіжих ран?

 

 

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Проведення обстеження хворих з різними видами ран (збирання анамнезу, загальний огляд, обстеження по органам і системам).

2. Аналіз конкретних симптомів, характерних для різних видів ран.

3. Визначення фаз ранового процесу у хворих.

4. Виконання перев’язок хворим:

а). Зняття пов’язки

б). Промивання рани розчинами

в). Взяття мазка з рани

г). Накладання асептичної пов’язки

д). Використання дренажів

5. Використання антисептиків і антибіотиків при лікуванні хворих з ранами.

6. Вміти зняти шви і накласти асептичну пов’язку.

 

ЗМІСТ ТЕМИ

 

Рана(vulnus) – це раптове порушення цілісності шкіри, слизових оболонок та інших тканин, яке виникає в результаті механічного враження.

КЛАСИФІКАЦІЯ РАН

За характером травмуючого агента рани поділяються на:

1. Різані (Vulnus Incisiim)

2. Колоті (Vulnus Punctum)

3. Рубані (Vulnus Contusum)

4. Рвані (V.Laseratum)

5. Вкушені (V.Morsum)

6. Отруєні (V.Venenatum)

7. Вогнепальні (V.Sdopetarium)

8. Змішані (V.Mixtum).

В залежності від комбінованої дії ранового знаряддя можуть бути колото-різані, забиійно-рвані рани та інші сполучення. За причинами ураження рани бувають:

операційні (асептичні), що виникають при хірургічних операціях;

випадкові;

В окрему групу виділяються вогнепальні рани.

За наявністю в рані мікроорганізмів розрізняють рани:

- асептичні;

- інфіковані;

- гнійні.

Всі випадкові рани мають первинне забруднення, однак не у всіх випадкових ранах розвивається гнійний процес. Рани, в яких почалось запалення, нагноєння, називаються інфікованими.

По відношенню до порожнин тіла рани бувають:

- проникаючими, якщо вони проникають в черевну порожнину, грудну, порожнину черепа чи суглобу.

- непроникаючими, коли не уражуються очеревина, плевра, тверда мозкова оболонка і т.д.

В свою чергу, проникаючі рани можуть бути з ураженням внутрішніх органів (легені, шлунок, печінка, кишечник і т.д.) і без ураження.

Розрізняють неускладнені рани, коли ураження обумовлене тільки механічним фактором та ускладнені, коли до механічного фактору приєднуються інші: отрута, отруйні та радіоактивні речовини, опіки.

По довжині і відношенню до порожнин тіла розрізняють такі рани:

1. дотикові

2. сліпі

3. наскрізні

4. непроникаючі та проникаючі в різні порожнини.

За формою рани бувають лінійні, дірчасті (вікнасті), клаптеві, скальповані тощо.

За числом уражень у одного потерпілого (хворого) розрізняють одиночні, множинні та комбіновані рани.

За видом уражень розрізняють рани зі змінами в м'яких тканинах, переломом кісток і суглобів, з ураженням крупних артерій та вен, нервів і внутрішніх органів.

За анатомічними ознаками розрізняють рани голови, шиї, грудей, живота, кінцівок

УСКЛАДНЕННЯ РАН

Ранні (одразу після ураження): кровотеча, гостра крововтрата, анемія, шок та пізні (через декілька діб). Сюди відносять ранні та пізні вторинні кровотечі, нагноєння ран, загальна інфекція, сепсис і т.д.

Інфіковану рану необхідно відрізняти від первинного мікробного забруднення. Останнє може мати місце і в ранах, що вважаються асептичними, стерильними

Інфіковані рани - це такі рани, коли розвивається гнійний процес і є клінічні ознаки місцевої та загальної інфекції.

Інфіковані рани загоюються вторинним натягом, через гнійно-грануляційний процес

Кардинальні прояви ран (симптоматика)

Основними симптомами є: біль, кровотеча, зіяння рани, функціональні травматичні розлади.

Біль - неминучий при всіх випадкових ранах, інтенсивність і тривалість його залежить від топографії рани, від стану ЦНС, від предмету, що ранить, від наявності сторонніх тіл і т. д. Найбільш болісні рани - в ділянці нервових стовбурів і сплетень, черевної порожнини, окістя.

Кровотеча - спостерігається з кожної рани, але інтенсивність і тривалість її залежить від калібру пошкоджених судин, від вигляду ран, кровотеча з рваних, забійних ран менш інтенсивна, ніж при різаних, коли кровоточать дрібні шкірні і мускульні судини, а тим більше - великі.

При забійних, рваних ранах кінці судин зім'яті, скручені, стінки розвалені і зліплені.

Ці обставини сприяють самостійній зупинці кровотечі.

Зіяння рани - це розходження її країв, пов'язане з еластичними властивостями поранених тканин, направленням рани, її глибиною, локалізацією, розміром пошкодження і дефектом тканини.

Функціональні розлади - виникають при різноманітних ранах, їх можна поділити на трофічні і судинні, що тісно переплітаються між собою.

Виділяють місцеві, регіональні, загальні і віддалені функціональні розлади при пораненнях Місцеві трофічні розлади зумовлені контузією нервів з порушенням проведення імпульсів подразнення. При цьому вся зона пошкодження в функціональному відношенні нагадує денервовані тканини. Це призводить до уповільнення демаркації і регенерації.

Регіональні розлади проявляються в дистрофічних змінах в органах і тканинах не тільки в зоні травми, але і в далині від неї.

Загальні розлади - характеризуються порушенням обміну речовин, підсиленням процесів катаболізму, що негативно відбивається на перебігу раньового процесу.

Клінічна характеристика окремих ран

Обстеження хворого з пораненням повинно бути ретельним і всебічним. Відомості з анамнезу дозволяють отримати уявлення про предмет, що поранив. При огляді рани визначають:

1) Розміри, вигляд рани, ступінь пошкодження тканин, її забрудненість;

2) Виявляють наявність деформацій, ступінь активних і пасивних рухів в суглобах;

3) Наявність і характер пульсу на периферійних артеріях кінцівок;

При локалізації рани в області грудей, животу проводять аускультацію, перкусію, пальпацію і інші додаткові засоби дослідження (рентгенографія, лапароскопія і т. д).

Різані рани - виникають після поранення гострими предметами (ніж, бритва, скло) і мають рівні, гладкі краї, зіяють, судини пошкоджені, кровоточать, можуть мати клапоть м'яких тканин, можливо пошкодження великих кровоносних судин, нервів, сухожилків.

Рублені рани - завдаються важким гострим предметом (сокира, шашка), мають рівні краї, характеризуються глибоким пошкодженням тканин з осадженням і крововиливом навколо країв рани. Відрізняються сильною кровотечею, пошкодженням кісток і внутрішніх органів.

Колоті рани - спостерігаються при дії колючих, гострих предметів (шило, багнет, цвях, голка і т. д) на навколишні тканини. Мають малі розміри вхідного отвору, поранення може бути проникаючим у порожнини з пошкодженням внутрішніх органів і великих кровоносних судин. В цих ранах є умови для мікробного забруднення і поганого загоєння.

Забійні рани - мають неправильну форму, виникають в результаті дії тупого предмету, при падінні, при стисканні. Краї рани нерівні, тканини розтрощені, навколо рани крововиливи, гематоми, є ділянки змертвіння (некрозу). Судини розчавлені, тромбовані.

Рвані рани - завдаються рухомими частинами механізмів, трансмісією, пилкою, осколками і т. д. Краї рани мають неправильну форму, виражений дефект м'яких тканин (шкіри, м'язів), відзначаються масивні крововиливи в шкірі, м'язах. Рана заповнена згортками крові (гематома), кровоточить помірно, є розриви сухожилків, м'язів, судин.

Укушені рани - виникають при укусі тваринами або людиною, завжди інфіковані високовірулентною мікрофлорою роту. Мають рвані і забійні краї, неправильну форму, інколи буває дефект м'яких тканин, відмічаються відбитки зубів, погано регентують, ускладнюються гнійною інфекцією.

Отруєні рани - наслідки укусів отруйних змій, скорпіонів, комах і т. д. Це пошкодження, що комбінувалися, коли поряд з виникненням рани в неї потрапляє зміїна отрута, отруйні речовини (ОР).

При укусі змій отрута виявляє як місцеву, так і загальну дію на організм. В ділянці укусу виникає біль, припухлість, інколи утворюються на шкірі пухирі з геморагічним вмістом, некроз м'яких тканин. Часто виникають лимфангоїти, лимфаденіти і т.д.

Скорпіони, павуки, комари, гедзі, бджоли, оси завдають укуси, що призводять до загальної інтоксикації, спостерігаються запаморочення, головний біль, підвищення температури, слабкість і т.д. Все залежить від кількості і якості отрути, від індивідуальної чутливості і переносимості організму.

Вогнепальні рани - викликаються вогнепальною зброєю (куля, осколок снаряду або гранати). За виглядом вони різноманітні, і мають ряд особливостей на відміну від ран невогнепального походження. Вогнепальні рани вивчаються в курсі військово-польової хірургії.

 

 

РАНЬОВИЙ ПРОЦЕС

В будь-якій рані відбуваються складні та різноманітні фізико-хімічні, біологічні та біохімічні процеси. Ці процеси обумовлені загибеллю клітин у рані, розпадом білка, накопиченням біологічно активних речовин (гістамін, серотонін, кініни і т.п.). З порушенням мікроциркуяції, накопиченням токсичних продуктів розпаду тканин, мікроорганізмів, збільшенням проникності судин, недостатнім надходженням кисню в рану, з чим пов'язане порушення вуглеводного, білкового та жирового обмінів.

Загоєння ран - процес регенераційний, він є вираженням біологічної, фізіологічної реакції організму на одержане ураження.

Регенерація і характер її залежать від особливостей ураженої тканини. Більш диференційована тканина менше здатна до регенерації. Кожна тканина дає при регенерації клітини, однорідні з материнською основою, наприклад, епітеліальне покриття відновлюється з епітеліальних клітин.

При поранені місцево утворюються або вивільняються з тканин біологічно активні речовини: гістамін, серотонін, кініни, простагландини. Вони посилюють проникність судин та ведуть до набряку тканин. Набряк порушує регіонарний кровообіг, що призводить до тканинної гіпоксії і сприяє переважанню анаеробнрго гліколізу, Накопичення недоокислених продуктів (молочна та піровиноградна кислоти) у рані призводить до ацидозу тканин. Ацидоз викликає ексудативні зміни у рані, збільшує проникність капілярів, сприяє міграції лейкоцитів. Збільшення проникності судин призводить до накопичення в рані лейкоцитів, лімфоцитів, тромбоцитів, при руйнуванні яких вивільняється велика кількість протеолітичних ферментів типу лізосомапьних (протеази, фосфатази, клітинні білки). Ці ферменти посилюють позаклітинні реакції гідролізу, гістамін і серотонін викликають парез судин і збільшують їх проникність.

Вражена тканина потребує більше кисню, ніж здорова, але отримати його в адекватних дозах не може через спазм судин та внутрішньо-судинного тромбозу. В рані відкриваються артеріоловенулярні шунти, через які кров, минаючи капіляри відразу попадає до венозної системи.

При розпаді клітин в рані вивільнюється калій, концентрація якого підвищується в 50-100 разів. Таким чином порушується співвідношення калію та кальцію, що сприяє також посиленню ацидозу.

Зміна складу електролітів, накопичення в рані токсичних продуктів призводить до зміни складу колоїдів, накопичення рідини в міжальвеолярних просторах, набрякання колоїдів у клітинах. Перехід колоїдів із стану геля в золь призводять до розриву клітинної мембрани, до руйнування клітин. Розвивається вторинний некроз.

Розпад клітин в свою чергу сприяє накопиченню вільних іонів, підвищенню осмотичного тиску, порушенню кровообігу, що призводить до ексудації та клітинної інфільтрації. Це "порочне коло" визначає запальний процес у рані.

При запаленні в рані переважають катаболічні процеси над анаболічними, а у фазу регенерації - навпаки. Катаболічний процес в рані визначається первинним і вторинним некрозом тканин, фагоцитозом, активним протеолізом і характеризується накопиченням в рані продуктів розпаду білка.

Анатомічні процеси характеризуються переважанням синтезу білка над його розпадом.

В рані накопичуються різноманітні амінокислоти (тирозин, триптофан, лізин, гістамін), які мають важливе значення в репарації поряд з мукополісахаридами, колагеном.

Раньовий процес - це реакція організму на травму, що характеризується послідовними протіканнями стадій (фаз) з патологічними, біохімічними та клінічними особливостями.

Розрізняють наступні фази (стадії) раньового процесу:

1. Фаза запалення, що характеризується ексудацією, розвитком запального набряку, некролізом, гідратацією.

2. Фаза проліферації, що характеризується переважанням відновних, регенеративних процесів, утворенням грануляційної тканини, дегідратацією.

З.Фаза загоєння - це дозрівання рубцевої тканини та епітелізація рани.

Перша фаза раньового процесу - починається одразу після ураження і триває в середньому 4 доби. Рана заповнюється згортком крові, лімфою, рановим ексудатом. Все це покривається фібриновою плівкою, водо- та повітронепроникливим шаром, який являє собою перший захисний бар'єр рани. Розвивається спазм судин, в результаті ураження стінок судин утворюються тромби.

Початковий спазм судин через 10-15 хвилин змінюється їх дилатацією, порушенням проникності судин, ексудацією та розвитком набряку тканин.

У перші 2-3 доби в ексудаті переважають нейтрофільні гранулоцити, апоптоз, з'являються лімфоцити та макрофаги.

Мігруючі у рану лейкоцити, вже протягом перших діб, створюють лейкоцитарний вал (бар'єр). Це відмежовує зону і забезпечує фагоцитоз.

При очищенні рани від некротизованих тканин грає роль протеоліз, тобто за рахунок протеолітичних ферментів загиблих лейкоцитів і ферментів, що проникають з крові та уражених тканин в рану. Лейкоцити по мірі виконання фагоцитозу та протеолізу гинуть, а утворюється ексудат, що являє собою загиблі лейкоцити.

В очищенні рани важливу роль відіграють макрофаги, які містять потужний набір лізосомальних ферментів - рибонуклеаз, кислих фосфатаз та ін.

Протеолітичні ферменти, які виділяються мікроорганізмами також сприяють очищенню рани від нежиттєздатних тканин.

Друга фаза ранового процесу - починається з 3-4 доби після поранення, чітких кордонів переходу між 1 та 2 фазами не визначається, продовжується некроліз, очищення рани від некротичних тканин та розвиток грануляцій, починається проліферативний процес в рані. Утворення грануляцій починається з дна рани, важливе значення на цьому етапі має ендотелій капілярів та фібробласти, відбувається утворення нових кровоносних судин шляхом пучкування старих.

Крім ендотеліальних клітин грануляційна тканина містить велику кількість фібробластів, які утворюють колагенові волокна. Колагени забезпечують ліквідацію тканинного дефекту, дозрівання грануляцій та формування рубця.

Протягом розвитку грануляційної тканини навколо колагенових волокон концентруються аргірофільні та еластичні волокна.

Грануляційна тканина окрім участі в репаративному процесі, виконує захисну роль бар'єра між зовнішнім та внутрішнім середовищами організму. Це пов'язане з фагоцитозом лейкоцитів та макрофагів і наявністю протеолітичних ферментів.

Друга фаза ранового процесу закінчується через 15-30 діб.

Третя фаза ранового процесу - рубцювання та епітелізація рани починається з 20-30 доби. В грануляційній тканині відбувається спорожнення судин, зменшується кількість макрофагів, тучних клітин, фібробластів, пластичних матеріалів (РНК, ДНК). Відбувається активний процес розвитку колагенових та еластичних волокон, тобто формування рубцевої тканини. Одночасно з дозріванням грануляційної тканини відбувається процес епітелізації. Епітелізація рани відбувається по мірі міграції клітин епітелію від країв на її поверхні. Загоєння великих ранових площ не може забезпечувати міграцію епітелію країв рани, для цього необхідна пересадка шкіри. Кінцеве формування сполучної тканини (рубця) та епітелізації рани закінчується до тижня. Час загоєння рани залежить від: розмірів рани, ступеню пошкодження навколишніх тканин, кількості виду та вірулентності мікроорганізмів, які попали в рану, глибини та площини некрозу, стану людини -шок, кровотеча, т. п., наявності супутніх захворювань, віку, хірургічної тактики, методів лікування та інших факторів.

Види загоєння ран.

Розрізняють загоєння ран первинним, вторинним натягом і під струпом.

1. Загоєння первинним натягом (sanatio per primam intentionem) спостерігається при різаних ранах, коли стінки та краї рани сполучені один з одним, при зашиванні операційних ран. При цьому стінки рани склеюються, злипаються між собою за рахунок фібринної плівки Первинне натягування при загоюванні рани характеризується зрошуванням країв рани без макроскопічно видимої проміжної тканини. Таке загоєння можливе при повному і тісному стисканні країв рани, але без натягування тканин, при відсутності інфекції в рані, при відсутності гематоми, при збереженні життєздатності країв рани, при відсутності сторонніх тіл, інфікованих тіл та вогнищ некрозу.

Первинним натягом загоюються рани після чистих операцій, тобто асептичні рани в термін від 6 до 8 діб. Рани після первинної хірургічної обробки, коли вони приведені в стан асептичної рани з рівними краями і накладені були шви. Процес загоєння, первинним натягом є найбільш досконалим видом регенерації. Загоєння рани відбувається за єдиною схемою: запалення, проліферація, утворення сполучної та епітеліальної тканини. Однак ці ознаки при первинному загоєнні слабко виражені.

2. Загоєння вторинним натягом (sanatio pensecundum intentionem) спостерігається, коли краї та стінки рани не притуляються один до одного, коли є порожнина в рані, дефект тканин, багато загиблих тканин, розвивається інфекція.

Загоєння таких ран проходить ті ж фази ранового процесу, що і при первинному натязі. Все ж таки спостерігається некроз, гнійний процес, очищення рани, виповнення дефекту грануляціями, формування колагенових, еластичних волокон з утворенням сполучної тканини (рубця). Загоєння ран вторинним натягом відбувається через нагноєння, гранулювання, раньову контракцію, формування рубця та епітелізацію.

Під терміном раньової контракції мають на увазі рівномірне концентричне звуження порожнини рани за рахунок скорочення її стінок, тканьового стягування, обумовленого скороченням міофібробластів. Найбільш чітко феномен раньової контракції проявляється на початку третьої фази загоєння рани. Епітелій наростає з країв рани на поверхню грануляційної тканини у вигляді білуватої облямівки. Швидкість епітелізації рани складає 1 мм по периметру за 7-10 діб.

3. Загоєння під струпом спостерігається при невеликих поверхневих ранах шкіри (садно, поверхневі опіки), коли рановий дефект покривається кіркою (струпом), яка складається з крові, лімфи, міжтканинної рідини. Струп виконує захисну, бар'єрну функцію, під ним відбувається репаративний процес за рахунок утворення грануляційної тканини та регенеруючого епідерміса. Після епітелізації струп відпадає.

Виказані види загоєння не мають між собою якісної різниці, рановий процес проходить всі фази розвитку, в регенеративних процесах приймають участь одні й ті ж клітинні культури. Закінчується загоєння рани формуванням сполучної (рубцевої) тканини.

Різниця є тільки у кількісному відношенні та торкається величини і сили запальної реакції, набряку, некрозу, кількості грануляційної тканини, величини та форми рубця.

Лікування свіжих ран.

Головною метою лікування будь-яких ран є відновлення форми та функції пошкодженої при травмі тканини, шляхом з'єднання анатомічних структур зшиванням тканини. Для досягнення цієї головної мети при наданні допомоги на різних етапах лікування проводяться наступні заходи. При наданні першої допомоги на догоспітальному етапі пораненій людині здійснюють:

1. Зупинку Кровотечі

2. Профілактику Інфекції;

3. Боротьбу з шоком;

4. Своєчасну Евакуацію В Хірургічне Відділення.

В залежності від характеру кровотечі накладаються асептична пов'язка чи кровоспинний джгут.

Шкіра навколо рани ретельно, але обережно, протирається тампонами, змоченими спиртом, діоксидином чи фурациліном, а потім змащують 5% розчином йоду (від рани до периферії), видаляють з рани вільно лежачі сторонні тіла, після цього накладається асептична пов'язка. Не можна свіжі рани зондувати, обмацувати пальцем через можливість пошкодження судин, нервів, занесення інфекції в глибину рани

Необхідно відмітити, що всі випадкові та бойові рани мають первинно мікробне забруднення. початкове забруднення рани складається з сапрофітів, яких більш ніж 200 видів.

Усі ґрунтові бактерії зникають з рани протягом 24 годин та залишаються, як правило, лише стафілококи, як основна флора.

Грамвід'ємні палички в більшості випадків проникають в рану вторинно.

Палички синього гною, протей та інші, попадають в рану на 7 -10 добу після первинної інфекції. Головним завданням медичного персоналу при лікуванні ран є не тільки зменшення первинного мікробного забруднення але й виключення її вторинного зараження. З метою профілактики розвитку інфекції в рані проводиться первинна хірургічна обробка

Вогнепальні рани відрізняються механізмом травми, морфологічними особливостями та динамікою ранового процесу. Ефект дії вогнепального снаряду залежить від загальної кількості затраченої енергії, від швидкості, характеру руху снаряду та площі ударної хвилі.

Особливості лікування ранового процесу при променевому враженні залежать від ступеню променевого враження, тобто складності променевої хвороби. В прихованому (інкубаційному) періоді променевої хвороби перебіг ранового процесу звичайний. В подальшому ступінь променевої хвороби значно впливає на репаративні процеси в тканинах.

Первинна хірургічна обробка.

Під первинною хірургічною обробкою рани розуміють перше за рахунком оперативне втручання, виконане по первинним призначенням та направлене на ліквідацію (профілактику) умов для розвитку інфекції, на кінцеву зупинку кровотечі, на відновлення анатомічних структур у рані, функцій ураженого органу та швидкого одужання пораненого. Операцію первинної хірургічної обробки рани проводять в операційній, під наркозом чи місцевим знеболюванням, пильно виконуючи правила асептики. Сутність первинної хірургічної обробки рани можна охарактеризувати двома дієсловами - "розсікаю - відсікаю". При хірургічній обробці проводять відсічення некротичних та нежиттєздатних ділянок в рані, відсікається ободок навколо рани шириною 0,5-2 см, на обличчі (тільки якщо край необхідно) шкіра відсікається шириною 1-2 мм.

Хірургічна обробка потрібна для утворення несприятливих умов для розвитку інфекцій, будь-яка рана повинна бути перетворена в різану.

Розрізняють ранню первинну хірургічну обробку, виконану в перші 24 години, відкладену - до 48 годин і пізню - після 48 годин з моменту ураження, з застосуванням антибіотиків.

Необхідно підкреслити, що класифікація втручання по строкам виконання умовна, вона в основному має організаційно-тактичне значення, а мати на увазі клінічний зміст не потрібно.

При виконанні первинної хірургічної обробки рани, вирішують два питання:

1. Перетворення рани з первинним мікробним забрудненням в практично асептичну операційну рану (стерилізація рани ножом).

2. Перетворення рани з великою зоною пошкодження тканин в рану з малою зоною пошкодження, більш просту за формою.

В мирний час не підлягають первинній хірургічній обробці поверхневі, різані і колоті рани, чисті на вигляд, вони можуть загоюватись первинним натягом під сухим струпом. Рани обличчя, волосяної частини голови, зовнішніх статевих органів загоюються первинним натягом після накладення первинних швів без хірургічної обробки.

Первинна хірургічна обробка рани включає в себе висічення країв, стінок і дна рани в межах здорових тканин з відновленням анатомічних співвідношень. Якщо рана вузька і глибока і має кишені - таку рану попередньо розширюють, іншими словами - виконують розтин. Розтинають шкіру і підшкірну клітковину навколо рани і розтин шкіри подовжують вздовж осі кінцівки по ходу судинно-нервового пучка на відстані, достатній для того, щоб можна було оглянути всі сліпі кишені рани і розсікти нежиттєздатні тканини. Далі вздовж розтину шкіри розсікають фасцію і апоневроз Z-подібним розтином. Це забезпечує добрий огляд рани і зменшує стискання м'язів внаслідок їх набрякання.

Після розтину рани вилучають обривки одягу, згортки крові, сторонні тіла і переходять до розтину розчавлених і забруднених тканин.

Нежиттєздатні м'язи - тьмяні, не кровоточать, темно-червоного кольору, не скорочуються при доторканні пінцетом - розсікають в межах здорових тканин.

Непошкоджені великі судини, нерви, сухожилки при обробці рани повинні бути збережені, з їх поверхні обережно видаляють забруднені тканини. Вільно розташовані в рані дрібні кісткові уламки видаляють, гострі уламки скусають кусачками

При виявленні пошкоджень судин, нервів, сухожилків відновлюють іх цілісність.

При проведенні обробки рани необхідна ретельна зупинка кровотечі.

Якщо при хірургічній обробці рани нежиттєздатні тканини і стороні тіла повністю видалені, накладають на шкіру первинний шов.

Пізня хірургічна обробка виконується за тими самими правилами, що і рання, але при ознаках гнійного запалення вона зводиться до видалення сторонніх тіл, очищення рани від бруду, видалення некротизованих тканин, розтинання набряку, кишень, абсцесів, для того, щоб забезпечити гарні умови для ранового відділяємого. Розтину тканин, як правило, не роблять через небезпеку генералізації інфекції.

Первинний шов після первинної обробки відновлює анатомічну безперервність тканини, попереджує потрапляння вторинної інфекції; створює умови для загоєння рани первинним натягом.

Види швів:

Первинний шов накладається на рану відразу після асептичної хірургічної операції, після первинної хірургічної обробки рани без ознак інфекції. Первинно-відтермінований шов накладають строком до 5-7 днів після первинної хірургічної обробки ран до появи грануляції, при умовах, що не почалось нагноєння ран. Відтерміновані шви можна накладати у вигляді провізорних: операцію закінчують накладенням швів на края рани і затягують їх через декілька днів, якщо не відбулося нагноєння рани.

В ранах, зашитих первинним швом, запальний процес слабко виражений, і загоєння проходить первинним натягом. Вторинний ранній шов накладають на гранулюючу рану без клінічних ознак інфекції. Грануляції не розсікаються, краї рани не мобілізуються. Строки накладення 8-15 днів.

Вторинно пізній шов накладають на рану на 20-30 день на гранулюючу рану, краї рани мобілізуються.

Інфіковані та гнійні рани, їх особливості.

Будь яка випадкова рана має первинне мікробне забруднення, але попадання мікроорганізмів в рану не завжди викликає в ній розвиток інфекції.

Інфекційний процес, ранова інфекція виникає тоді, коли порушується взаємодія сил між організмом і мікроорганізмами, що потрапили у рани.

Чим більше виражена вірулентність мікроорганізмів, їх токсичність та інвазивність, чим слабше захисні сили організму (шок, авітаміноз, комбіновані та сполучені ураження, тим більша вірогідність (можливість) розвитку інфекції в рані.

В рані з'являються ознаки запалення, які описав Цельс:

1. Почервоніння (Rubor)

2. Біль (Dolor)

3. Підвищення температури (Calor)

4. Набряк (Tumor)

5. Порушення функції. (Functio leasa)

Запалення являє собою реакцію живих тканин на їх ураження та розвиток патогенних мікроорганізмів в рані. Кількість мікробів (критичне число), яка необхідна для розвитку запального процесу, повинна складати більше 100 000 мікробних тіл на 1 г тканини рани.

Ранова інфекція супроводжується загальними та місцевими проявами клінічних симптомів.

Загальні симптоми: резорбтивна лихоманка, озноб, який пов'язаний з надходженням в кров мікробів та токсинів і продуктів тканинного розпаду, тахікардія, порушення ритму серця, безсоння, головний біль, задуха, сухість у роті, нудота, зміни загального стану хворого, які можуть бути легкими чи важкими При банальній гнійній інфекції вони менш виражені, при важкій інфекції різко виражені.

Ранові виділення, їх колір, запах, консистенція, кількість залежить від виду мікробного збудника

Загоювання гнійних ран відбуваються вторинним натягом, шляхом заміни ранового дефекту грануляційною тканиною, формування рубця та епітелізацією.

Інфікована рана має клінічні ознаки інфекційного запалення серозного характеру; почервоніння країв рани, серозний ексудат, незначний набряк, які слабо виражені.

Місцеві (локальні) прояви інфікованих ран: через 24-28 годин чітко виражені, біль у рані - характерна ознака запального процесу. Навколо рани - набряк, ущільнення, дно рани та її вміст мають брудно-сірий колір, шкіра навколо рани гіперемована, болить, гаряча на дотик.

Для гнійної рани виражені більшою мірою ознаки запалення та наявність гнійного ексудату, а також гнійна рана супроводжується загальними клінічними симптомами.

Інфіковану рану, залежно від її походження, розмірів та локалізації, необхідно лікувати як давню випадкову рану (через 24-48 год після її одержання).

Інфіковані рани лікують шляхом проведення в повному обсязі первинної пізньої хірургічної обробки і закритті її первинними швами з дренуванням В післяопераційному періоді використовують фізичні та хімічні методи антисептики і антибіотикотерапії. В окремих випадках після хірургічної обробки інфіковану рану залишають відкритою з подальшим накладанням первинно-відстрочених швів.

Інфіковану післяопераційну рану можна лікувати і консервативними методами: пов'язка з сорбентами, з димексидом, антисептиками, УВЧ, чи розфокусованими лазерними променями. Якщо така терапія протягом двох діб не дає ефекту і запалення прогресує, потрібне розкриття рани і створення умов для вільного і повного відтоку ексудату.

Гнійна рана супроводжується поглибленою дією мікробів та їх токсинів, загальною рановою інтоксикацією організму, наявністю гнійного ексудату в рані і загальними клінічними симптомами. Гнійна рана, гірше піддається лікуванню, порівняно з інфікованою. Лікування гнійної рани включає ліквідацію інтоксикацій, причин інфекції в рані шляхом загальних та місцевих заходів.

Місцеве лікування ран проводять головним чином за закритим методом під пов'язкою. З метою дезинтоксикації організму і корекції процесів обміну проводять внутрішньовенне введення 5% розчину глюкози, сольових розчинів, реополіглюкіну, альбуміну, протеїну, плазми, вітамінів, тощо.

В залежності від походження розрізняють первинні і вторинні гнійні рани.

До первинних гнійних ран належать рани що утворились після операційного втручання: розтину абсцесів, флегмон, після розходження країв рани в зв'язку з нагноєнням.

Вторинні утворюються в результаті повторного інфікування чи за рахунок появи в рані вторинних вогнищ некрозу.

На даний час основними збудниками гнійної інфекції є: золотистий стафілокок (76%), грамнегативна флора (кишкова паличка, протей, синьогнійна бактерія - 13%), а в інших випадках мікробні асоціації.

Розвиток гнійно-запального процесу рани в перші 3-5 днів після поранення називається первинним нагноєнням, а в більш пізні терміни - вторинним нагноєнням, яке обумовлене вторинним інфікуванням рани, лікарняними штамами мікроорганізмів.

При розвитку нагноєння посилюється біль в рані, з'являється набряк її країв, підсилюється виділення з рани, серозно-геморагічний ексудат змінюється на серозно-гнійний, а пізніше на гнійний, оточуючи тканини гіперемовані, набряклі, ущільнені.

Регіональні лімфатичні вузли часто збільшені, при пальпації спостерігається болісність.

З посиленням гнійного процесу в рані, з'являються загальні симптоми інтоксикації: висока температура, нездужання, тахікардія, слабкість, втрата апетиту, головний біль. В рані посилюється гіперемія (запалення), прогресує некроз тканин, збільшується кількість гнійного виділення.

У крові відмічають лейкоцитоз, зсув формули вліво, збільшується ЦОЕ За характером гнійного виділення, його кольором, кількістю, запахом, консистенцією можна визначити вид мікрофлори

Неприємний запах виділень, бруднувато-сірий колір гною характерні для гнильної інфекції. Синьо-зелений колір гною викликається синьо-гнійною паличкою. Зелений колір - стафілококом.

Запах зіпсованого м'яса, тканин, що розкладаються характерний для гнильної інфекції, рана при цьому стає сухою, грануляції відсутні, тканини сірі, мляві, збільшується некроз. Виділення з рани бруднувато-сірого кольору, незначні із специфічним гнильним запахом. Найважливішими представниками гнильної інфекції є: p. vulgaris, str. pyogenes, Ecoli.

 

 

УСКЛАДНЕННЯ РАН

Ускладнення ран численні. Існують ранні (одразу після ураження): кровотеча, гостра кровотеча, анемія, шок.

Пізні (через декілька діб): ранні та пізні вторинні кровотечі, нагноєння ран, загальна гнійна інфекція, сепсис.

Найчастіше спостерігаються ускладнення шфекщйного характеру, гнійної, гнільної, анаеробної та специфічної інфекції.

Під впливом інфекції виникають геморагічні та тромбемболічні синдроми. Місцеві і загальні інфекційні ускладнення ран можуть призводити як до зовнішньої так і до внутрішньої кровотечі (арозії судин, внутрішньотканинні крововиливи).

Часто бувають ускладнення рубцево-дистрсфічного походження -гіпертрофічні та келоїдні рубці, трофічні виразки, рубцеві контрактури та ін.

Гіпертрофічні рубці піднімаються над рівнем шкіри, червоні, болючі, сверблячі, вони є також наслідком раневої інфекції.

Келоїдні рубці пов'язані головним чином з індивідуальними особливостями людини, її генетично обумовленою реактивністю. Безпосередньою причиною як гіпертрофічних, так і келоїдних рубців є гіперпродукція колагену в рані фібробластами.

Келоїдні рубці частіше бувають в випадках опікових ран, особливо у дітей.

Принципи місцевого лікування інфікованих та гнійних ран.

Існування загальних біологічних законів загоєння ран будь-якого генезу, визначає єдині, загальні принципи лікування ран, як "свіжих" так і давніх.

Головними принципами є:

1. Боротьба з інфекцією;

2. Раннє видалення некротичних тканин;

3. Прискорення репаративних процесів;

4. Скорочення строків загоєння ран.

Будь-яка випадкова рана має первинне мікробне забруднення та вважається інфікованою, але інфекція в рані може не розвинутись та вона загоюється первинним натягом чи під струпом.

Місцеве лікування інфікованої рани направлене на боротьбу з інфекцією та на профілактику вторинного мікробного забруднення.

При лікування інфікованих ран в перші 48 год. (рання стадія):

призначається місцева антибактеріальна терапія у вигляді введення по краям рани антибіотиків чи електрофорезу.

З метою попередження та розвитку інфекції в рані використовують: препарати йоду - йодофор, йодонат, йодопірон, диоксидин, фурагін, препарати срібла, мафеніт.

Призначається застосування осмотично активних мазей на водорозчинній основі (поліетиленгліколь), в склад яких включають антибіотики чи атисептики: левосін, лешнарсш, диокщцинова мазь, мафеніт - ацетат.

З метою створення несприятливих умов для розвитку інфекції в рані при наданні першої медичної допомога виконується туалет рани. Сутність його полягає в змащенні шкіри навколо рани 5% розчином йоду, спирту, диоксидину, промивання рани перекисом водню, фурациліном, ріванолом та накладання асептичної пов'язки на рану.

В хірургічному стацонарі "свіжу" рану без ознак запалення піддають первинній хірургічній обробці, яка направлена на профілактику розвитку інфекції в рані та закінчують цю операцію накладанням первинних швів. Однак в ряді випадків після первинної хірургічної обробки в рані виникає гнійно-запальний процес з утворенням гайного ексудату та вторинних некрозів. Розвивається класична клінічна картина запалення в рані, яка в такому випадку називається гнійною раною. Лікування гнійної рани укладається у виконанні вторинної хірургічної обробки чи в розведенні країв рани у вогнищі запалення.

Лікування ран в І та II фазі.

Найдревнішим методом лікування гнійних ран є лікування під пов'язкою. Завдяки своїй простоті та дешевизні він знайшов велике розповсюдження. На початку запалення (в фазу гідратації) обгрунтовано використання осмотично активних розчинів (відсмоктуючих пов'язок).

Вперше А А Троянов в 1893 р. використав та обґрунтував метод лікування гнійних ран пов'язками з гіпертонічним розчином натрія хлориду (10% розчин натрій хлор). Використовують і інші гіпертонічні розчини.: 5% розчин борної кислоти, 30% розчин сечовини, 20% розчин цукру та інші.

Широке використання отримали при лікуванні гнійних ран: димексид йодонат, диоксидин, фурагін, солафур, протеолітичні ферменти.

Основними задачами лікування гнійної рани в 1-й фазі є:

Пригнічення інфекції

Нормалізація місцевого гомеостазу (ліквідація гіперемії, ацидозу, надлишкового протеолізу)

Адсорбція токсичного відділяємого з рани

Активація відторгнення некротичних тканин та купування больового синдрому

В першу фазу ранового процесу використовують також мазі; леворсин, левосин, левомеколь, дермазин, дебризан, диоксиколь.

Дебризан - препарат для місцевого лікування гаійних ран, який випускають в Швеції, являє собою гранульований порошок полімера декстрана Маленькі гранули (0,1 - 0,3 мм) засипаються в рану, де абсорбують гнійно - запальний ексудат разом з бактеріями та продуктами розпаду тканин. Для підвищення осмотичних властивостей дебризана, його змішують ex tempore з: поліетіленоксидом 400 до отримання кашеподібної маси. Препарат прискорює строки очищення ран, сприяє зменшенню набряку тканин.

З появою фануляції (II фаза загоєння) використовують індиферентні мазі, які сприяють посиленню репаративних процесів, не викликаючих подразнення та алергічних реакцій.

По мірі очищення гнійної рани заповнення її грануляціями використовують ранній чи пізній вторинний шов, або вільну дермопластику розщепленим шкірним трансплантатом при великих ураженнях Накладання швів на гнійну рану скорочує строки лікування хворих покращує функціональні та косметичні результати.

Вторинна хірургічна обробка ран.

Вторинна хірургічна обробка - це повторне оперативне втручання до хворого по вторинним показникам у зв'язку з розвитком гнійно-запального процесу, утворенням гнійної порожнини, вторинних некрозів в рані. Вона виконується в деяких випадках після первинної хірургічної обробки, незалежно від строків поранення.

Вторинна хірургічна обробка переслідує наступну основну мету:

Радикальне відсічення та видалення гнійно-некротичних вогнищ в рані, розкриття кишень, запливів.

Забезпечення умов для повноцінного відтоку ранових виділень, евакуації продуктів тканинного розпаду та токсинів і зниження цим загальної інтоксикації

Створення сприятливих умов для перебігу ранового процесу, шляхом зниження гіпергідратації та ацидозу в рані, нормалізації метаболізму в тканинах та ін.

Залишився у минулому старий принцип лікування гнійного вогнища, сформульований ще Гіпократом 25 тисячоліть тому назад (ubi pus ibi evacuo). Зараз хірурги намагаються не тільки створити відтак з гнійної рани, але оперативним втручанням забезпечити оптимальні умови для швидшого загоєння.

Якісне виконання вторинної хірургічної обробки можливе лише при загальному знеболюванні, іноді використовують провідникову анестезію. Довжина кожного розрізу, якщо дозволяє локалізація гнійника та анатомічні структури, повинна відповідати його протягу. Відповідальним моментом операції є ревізія рани, яка повинна бути щадящою, з урахуванням ступеню розповсюдженню гнійно-запального процесу, без грубих маніпуляцій пальцями та розривів '"перемичок" у вогнищі. Грубі маніпуляції будуть сприяти збільшенню зони ураження та розповсюдженню інфекції на неуражені тканини. Операцію слід виконувати суворо дотримуватись правил асептики з метою запобігання вторинного інфікування тканин госпітальною мікрофлорою.

Хірургічне втручання виконується досвідченним хірургом у гнійній операційній, при цьому здійснюється ретельний гемостаз.

Стандартна методика вторинної хірургічної обробки гнійної рани містить в собі відсічення скальпелем та ножицями гнійно-некротичних секвестрів та мікробної флори (механічне очищення рани), розтин кишень, запливів та всіх нежиттєздатних тканин. Після цього рану обробляють 3% розчином перекису водню, фурациліном чи іншим антисептиком.

Обробку проводять шляхом зрошення рани з шприца під тиском, що сприяє вимиванню дрібних частинок, обривків тканини, гематом, бактерій, ранового детриту.

Наряду з цим у тепфишній час, щоб зменшити "критичний рівень" мікробів у рані на 1 гр тканини використовують додаткові методи впливу на гнійну рану.

Після відсічення некротичних тканин раневу поверхню ще обробляють променем лазера (лазерна некректомія та стерилізація рани).

Обробка рани ультразвуком полегшує очищення тканин від некрозів, мікрофлори та посилює дію антибактеріальних препаратів. Використовують метод гіпербаричної оксигенації (ГБО) у комплексі хірургічних заходів по боротьбі з інфекцією, що також підвищує активність антибіотиків, стимулює фагоцитоз.

Методи місцевого лікування (фізичні, хімічні, біологічні).

Загальноприйнята методика вторинної хірургічної обробки гнійної рани не забезпечує кінцевого видалення мікробної флори.

Тому в теперішній час разом з "класичною" хірургічною обробкою рани використовують додаткові заходи місцевого впливу на рану.

Сучасні фізичні методи:

1. Обробка рани пульсуючим струменем розчину антисептику, основана на
ефекті механічного очищення від мікробів, ранового детриту;

2. Метод вакуумної обробки ран також оснований на механічному
видаленні мікрофлори після стандартної хірургічної обробки. Проводиться
видалення з гнійної рани ексудату та детриту за допомогою вакуумного відсмоктувача. Створені різні пристрої для аспірації ранового ексудату. С.І.Спосокукоцький (1924) запропонував використати з цією метою водоструменевий відсмоктувач. Для вакуумного дренування можна використовувати і звичайну гумову грушу, яку приєднують до дренажу в стиснутому стані, по мірі її розправлення в системі рана-груша забезпечується визначене розрідження. З цією метою промисловістю випускаються спеціальні пластмасові “гармошки”. Є апарати конструкції ЛЛ Лавриновича, які дозволяють здійснювати регулювання розрідження в широких межах

3. Використання лазерного випромінювання. Після обробки рани скальпелем, ранову поверхню обробляють сфокусованим променем лазера

На принципі фізичного впливу на мікрофлору рани заснований метод обробки ран ультразвуком. Ультразвукові коливання викликають деструкцію клітин мікроорганізмів, обумовлену фізичним ефектом.

Метод кріовпливу. кріоаплікації, сприяє прискоренню очищення рани, стимулюють процеси репарації,

6. Метод гіпербаричної оксигенації (ГБО). Це забезпечує бактеріостатичний вплив на мікрофлору у зв'язку з утворенням в культурах мікрооганізмів підвищених концентрацій перекису водню, стимулює фагоцитоз, підвищує активність антибіотиків.

7. Лікування гнійної рани методом дренування. Розрізняють пасивне та активне дренування ран. При пасивному - гнійні виділення відтікають з рани в силу тяжіння, при активному -- відток забезпечується за допомогою спеціальних пристроїв утворюючих розрядження. Пасивне дренування здійснюють за допомогою дренажів двох видів. До першого виду відносять дренажі - випускники у вигляді трубок з гуми, поліетилену, фторопласту, силікону з численними отворами. Використовують також двох просвітні дренажі, рукавичнотрубчаті, гумові смужки. При складній конфігурації рани, з наявністю окремих порожнин і кишень, необхідно використовувати декілька дренажів. Дренажі другого типу засновані на капілярних властивостях матеріалу дренажу, як правило марлі. Марля повинна рихло заповнювати порожнину рани, так як при іншому заповненні дренаж стає тампоном.

8. Лікування гнійних ран в абактеріальному середовищі. Цей метод порівняно новий, існує спеціальна установка, яка складається з компресора для подачі повітря, бактеріальних фільтрів, до складу установки входить система підігріва повітря Ламінарний підігрітий стерильний потік повітря в аеротерапевтичних установках (АТУ-1, АТУ-2), призначених для лікування великих опіків тіла забезпечує підсушування ран, абактеріальні умови (середовище) для регенерації ран.

Хімічні методи.

Метод місцевого лікування гнійних ран ггід пов'язкою з використанням різноманітних хімічних сполук у вигляді розчинів, мазей, присипок і в теперішній час залишається головним.

Для місцевого лікування ран існує великий арсенал лікарських засобів (більше 2000).

Всі хімічні препарати мають на рану якийсь визначений вплив: антимікробну чи протизапальну, стимулючу та висушуючу осмотичну дію.

Про важливість відсмоктуючих пов'язок при лікуванні ран писав ще Гіппократ, а римські лікарі використовували з цією метою морську воду, в якій міститься високий вміст натрію хлориду, що забезпечує її осмотичну активність.

Широко використовується і досі гіпертонічний розчин натрію хлориду (10%), будь-які гіпертонічні розчини (30% розчин сечовини, 5% борної кислоти та ін.) на гнійну рану впливають на протязі 3-4 годин. Через цей час розбавляється раненим секретом та втрачає свою осмотичну активність.

Для місцевого лікування використовують асептики у вигляді присипок, мазей, емульсій.

Мазі виготовлені на жировій основі (вазелін, ланолін та ін.) не змішуються з рановим ексудатом, з водою, не поглинають ранових виділень. Жирові основи не звільняють антибактеріальних засобів із композиції, не сприяють їх проведенню в глибину тканин, де знаходяться мікроби

З цих позицій виправдане використання розчинів димексиду, йодопірона, диоксидина, фурагіна, салафура, які мають ефективний вплив на мікрофлору при місцевому лікуванні, але вони не мають дегідратируючих властивостей. В теперішний час в лікуванні гнійних ран використовують багатокомпонентні мазі на гідрофільній основі в першій фазі запального процесу.

Це мазі: “левосин”, “левомеколь”, “левосин”. Мазь “левосин” складається з левоміцетину, норсульфазолу, сульфадиметоксину, метилурацилу, тримекаїну, поліетилоксиду.

Поліетиленоксид 400 є водорозчинною основою мазі, він забезпечує дегітратуючий вплив в гнійній рані.

Мазі “левосин”, “левомеколь”, місцево мають на антмікробний, протизапальний, некролітичний та знеболюючий вплив, зменшують строки лікування ран в два рази.

Мазі, які не містять антибіотиків, широко увійшли в практику місцевого лікування ран: дермазин, дебризан, сульфамілон, сульфамеколь.

Біологічні методи.

Широке використання в гнійній хірургії для місцевого лікування ран отримали антибіотики широкого спектру дії, протеолітичні ферменти (хімотрипсин, хімопсин, террилітин, колагеназа). Антбіотики використовують цілеспрямовано після визначення чутливості мікрофлори у вигляді розчинів мазей в залежності від фази ранового процесу.

ЛІКУВАННЯ РАН В УМОВАХ ПРОМЕНЕВИХ ВРАЖЕНЬ,

Наявність рани і дія променевої радіації (комбіноване ураження) посилює перебіг процесу поранення: призводить до так званого синдрому взаємного обтяження. Сутність цього процесу полягає в тому, що рана обтяжує перебіг променевого ураження, а останнє в свою чергу, погіршує перебіг процесу поранення. Обтяжуючий вплив рани виявляється в скороченні початкового і прихованого періодів променевої хвороби, в більш важкому їх протіканні.

Задача хірургів полягає в тому, щоб оптимально використати прихований період (перші 2-3 тижні) для проведення хірургічного втручання і скорішого заживлення рани до розпалу променевої хвороби.

При променевій хворобі опір організму до інфекції різко знижується, рани ускладнюються гнійною і гнільною інфекцією, спостерігається повільноплинний репаративний процес. Тому необхідно домогтися повного загоєння рани в прихованому періоді променевої хвороби, використовуючи весь арсенал активного хірургічного лікування: радикальна первинна хірургічна обробка рани з накладанням швів, антибіотикотерапія, активне промивання, дренування, обробка рани ультразвуком, гіпербарічна оксігенація (ГБО).

При великих ранах зі значним дефектом покровів шкіри, де неможливе накладання первинного шва необхідно виконати шкірнопластичну операцію (аутодермопластику) в перші 24 години після отримання променевого ураження.

Можливе використання шкіряних покровів, відірваних або ампутованих під час операції кінцівок для пластичного заміщення кінцівок

При променевій хворобі (в її розпал) лікування ран ускладняються, тому що можливий розвиток вторинного некрозу, нагноєння, крововиливу в рані, кровотеча з грануляцій і рана може перетворитися в променеву виразку.

При променевих ураженнях лікування гнійної рани, поряд із загальним лікуванням здійснюється за принципами і канонами гнійної терапії.

ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З РАНАМИ

Загальне лікування хворих з ранами включає в себе комплекс заходів спрямованих на відновлення порушених функцій життєвоважливих органів, на нормалізацію обмінних процесів і ліквідацію анемії, на боротьбу з інфекцією, на підвищення реактивності, на застосування стимулюючої терапії, на забезпечення санітарно-гігієнічних умов та раціонального комплексного харчування.

При лікуванні хворих з ранами застосовується внутрішньовенна інфузійна терапія з метою покращення роботи серцево-судинної системи, кровоутворюючих органів, печінки, нормалізації водно-сольового, вуглеводного та білкового обмінів.

Застосовують сольові збалансовані розчини (р-н Рінгера-Лока, "Дисоль", “Трисоль”, та ін.), білкові препарати крові (альбумін, протеїн, нативна та суха плазма, тощо).

При анемії переливають кров та її препарати.

В боротьбі з інфекцією парентерально використовуються антибіотики широкого спектру дії, сульфаніламідні препарати.

Дня покращення загального стану вводять імунологічні препарати: стафілококовий анатоксин, антистафілакокова плазма, гама-глобулін, аутовакцини.

Нормалізація діяльності серця домагається введенням серцевих глікозидів (0,6% корглюкон - 1,0 мл, 0,05% строфантин - 1,0 мл), вітамінв С, Д,В, кокарбоксілази 50-100 мг, АТФ.

Антиоксиданти покращують окислювально-відновні процеси.

З метою стимуляції синтезу білка в тканинах використовують анаболічні стероїди: нерабол, ретаболіл, метіландрестендіол.

З метою дезінтоксикації з рановою гнійною інфекцією проводять гемосорбцію, плазмоферез.

В комплексному лікуванні також використовують біостимулятори: спленін, актовегін, солкосерід, плазмод, та ін.

Фізіотерапевтичні методи лікування: іонофорез з антибіотиками, УВЧ, кварц, промінь лазера, магніто- та мікрорезонансна терапія.

Для парентерального харчування використовують емульсії жирів: ліпофундін, ліповен 10% або 20% та ін.

 

 






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных