Окружность головы (в см) у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни в зависимости от массы тела при рождении

«Перекрест» окружности головы и груди у большинства недоношенных происходит в возрасте 3 – 5 мес, реже в 6 – 7 мес.

Наряду с отдельными параметрами физического развития необходимо оценивать пропорциональность телосложения. Одной из значимых особенностей является отклонение от синхронности увеличения различных физических параметров, неравномерность процессов роста разных структур в дальнейшем.

Лечение

У больных гипотрофией терапия должна быть комплексной и включать:

1. Выявление причин гипотрофии и попытки их коррекции или устранения;

2. Диетотерапию;

3. Организацию рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику;

4. Выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений и сопутствующих заболеваний;

5. Ферменто-, витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Диетотерапия — основа рационального ле­чения больных гипотрофией. Степень уменьшения массы тела и аппетита не всегда соответствует тяже­сти гипотрофии из-за поражения желудочно-ки­шечного тракта и ЦНС. Поэтому основополагаю­щими принципами диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание:

2) период выяснения толерантности к пище;

3) переходный период;

4) период усиленного (оптимального) питания.

Большая пищевая нагрузка, вводимая рано и резко, может вызывать у больного срыв, диспепсию из-за недостаточных возможностей желудочно-ки­шечного тракта по утилизации пищевых веществ (в кишечнике уменьшен общий пул эпителиальных клеток, замедлен темп миграции эпителиоцитов из крипт на ворсину, снижена активность кишечных ферментов и скорость всасывания).

Иногда у больного с гипотрофией, истощением при избыточном питании нет нарастания кривой прибавки массы тела, а уменьшение энергетической ценности пищи при­водит к ее увеличению. Во все периоды диетотера­пии увеличение пищевой нагрузки должно прово­диться постепенно под регулярным контролем копрограммы.

Выделяют следующие важные принципы диетотера­пии у больных гипотрофией:

1. Использование на начальных этапах лечения лишь легко усвояемую пищу: женское молоко, а при отсутствии его, высоко адаптированные молочные смеси пресные: «Алеся-1», «Новолакт-1», «Агу-1»-жидкая, «Нутрилак-1», «Нан», «ПреХиПП», «ХиПП-1», «Энфамил-1», «СМА», «Туттели», «Фрисолак» и др. Лучше использовать высоко адаптированные кисломолоч­ные: «Тонус-1», «Агу-1 кисломолочная», «Нан кисломолочный», так как у больных гипо­трофией часто отмечается дисбактериоз кишеч­ника, недостаточность кишечной лактазы. Высоко адаптированные молочные смеси максимально приближены к составу женского молока, в них снижено общее количество белка, некоторых солей, они обогащены молочной сывороткой, некоторые смеси имеют таурин, β-каротин; жиры представлены смесью растительных масел (много незаменимых полиненасыщенных жирных кислот), добавлены природные эмульгаторы и карнитин; углеводы обогащены лактозой, декстрин-мальтозой (солодовым экстрактом, патокой). Некоторые смеси содержат факторы роста, лизоцим, лактоферин, про- и пребиотики: «Нутрилон-1», «Нутрилон-2». Кисломолочные смеси содержат ферменты и молочную кислоту; они нежно створаживают белок, улучшают усвоение жира, уменьшают содержание сахаров; нормализуют микрофлору кишечника; подавляют процессы гниения; восстанавливают перистальтику; улучшают аппетит. При лечении гипотрофии вызванной различными ферментопатиями назначают лечебные смеси. При лактазной недостаточности назначают безлактозные смеси на основе белка сои: «Алсой», «Изомил», «Фрисосой», «Низколактозный Нутрилон», «Формула С», «Хумана СЛ», «Нутрии-Соя». В случае глюкозо-галактозной недостаточности назначают соевые смеси с фруктозой или смеси на основе белковых гидролизатов - «Мамекс плюс». При непереносимости белка коровьего молока применяют смеси на основе белка козьего молока «Нэнни» или на основе гидролиза 100% сывороточного белка с улучшенным аминокислотным составом «Нан н.а. гипоаллергенный», «Хипп ГА 1» и «Хипп ГА 2».

2. Более частые кормления (7- разовые при гипотрофии I степени, 8 — при гипотрофии II степени, 10 - при гипотрофии III степени);

3. Адекватный систематический контроль питания (ведение дневника с отметками количества съе­денной в каждое кормление пищи), стула, диу­реза, количества выпитой и даваемой паренте­рально жидкости, солей и др.; регулярный, раз в 5-7 дней, расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам; дважды в неделю — копрограмма.

Период выяснения толерантности к пище при гипотрофии I степени обычно 1 - 2 дня, II степе­ни — около 3-7 дней и III степени — 10 - 14 дней. Иногда ребенок плохо переносит лактозу, иног­да — белки коровьего молока. В этих случаях при­ходится прибегать к безлактозным смесям.

Важно помнить, что с первого же дня лечения ребенок должен получать количество жидкости, соответствующее массе его тела. Долженствующий объем питания, независимо от возраста ребенка, составляет 1/5 от фактической массы тела (ФМ). Су­точный объем молочной смеси, применяемый в пер­вый день лечения, обычно дают: при гипотрофии I степени примерно 2/3, гипотрофии II степени — ¹/₂ и гипотрофии III степени — 1/3 от долженствующего объема. Суточная энергетическая ценность при этом составляет при гипотрофии I степени — 100 - 105 ккал / кг; II степени — 75 - 80 ккал/кг; III степени — 60ккал/кг, а долженствующее количество белка в сутки соответственно — 2 г/кг; 1,5 г/кг; 0,6 - 0,7 г/кг. Необходимо, чтобы с первого же дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3 - 4-го дня даже при тяжелой степени гипотрофии начал ее прибавлять по 10 - 20 и более граммов в сутки. Недостающее до долженствующего объема количе­ство жидкости вводят энтерально в виде глюкозо-солевых растворов (оралит, регидрон, цитроглюко-солан, изюмного питья и т. д.).

При отсутствии коммерческих препаратов для регидратации можно использовать смесь, состав­ленную из 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 20 мл 7% раствора калия хлорида, 50 мл 5% раствора на­трия гидрокарбоната. Все вводимые внутрь смеси и растворы должны быть гипоосмолярными (примерно 300 - 340 мосмоль/л). В последующие дни объем пищи постепенно увеличивают, доводя до полного (1/5 ФМ). Однако не следует форсировать увеличение питания. Необходимо контролировать аппетит ребенка, стул, массу тела. При плохой переносимости пищи в случае тяжелой гипотрофии объем питания можно увеличивать не ежедневно, а раз в 2-3 дня. При увеличении объема пищи количество жидкости соответственно уменьшается.

Ежедневно проводится расчет питания на фактическую массу тела ребенка с учетом потребности в белках – 0,7 – 2,0 г/кг/с, жирах – 2,0 – 4,0 г/кг/с, углеводах – 8,0 – 10,0 г/кг/с, энергии – 60 – 100 ккал/кг/с.

Лечение больных с гипотрофией III степени, находящихся в крайне тяжелом состоянии, начинают с полного или частичного парентерального питания. При парентеральном питании в 1-й день суточная калорийность вводимых растворов должна составлять 60 ккал/кг (для предупреждения распада эндогенного белка). В последующем она постепенно повышается до возрастной потребности, а при необходимости ее увеличивают еще на 10—15%. Потребность в белке восполняется растворами аминокислот (аминофузин, интрамин, полиамин, фриамин, альвезин). В 1-е сутки их вводят из расчета 0,6—0,7 г/кг, постепенно увеличивая дозу до 2,0—2,5 г/кг в сутки. Потребность в жире покрывается за счет жировых эмульсий, содержащих незаменимые жирные кислоты и триглицериды (липофундин, интралипид, липозин, липидин – 2), суточная доза которых составляет вначале 0,5 г/кг, затем медленно повышается до 3—4 г/кг. В сутки больной должен получать 15 г/кг углеводов, для чего применяют 5% раствор глюкозы. Растворы глюкозы и аминокислот распределяют равномерно в течение суток, а жировые эмульсии вводят дробно (каждые 6 ч), одновременно с гепарином (50 ЕД/ ч). С 3—4-го дня необходимо применять кокарбоксилазу, витамины С, В₆, проводить мероприятия, направленные на устранение гипокалиемии, гипокальциемии, гипермагниемии. Полное парентеральное питание не следует осуществлять длительно. Нужно помнить, что суточное количество калия (как при энтеральном, так и при парентеральном питании) должно быть 4 ммоль/кг (т. е. в 1-1,5 раз выше, чем в нор­ме), а натрия — не более 2-2,5 ммоль/кг, ибо больные легко задерживают натрий, и у них всегда есть дефицит калия. Калиевые «добавки» дают око­ло 2 недель. По мере улучшения общего состояния ребенка переходят на смешанное парентерально - энтеральное питание. Вначале пищу вводят в желудочно - кишечный тракт с помощью зонда, уменьшая количество парентерально вводимых растворов. Детям раннего возраста внутрь дают грудное молоко, а при его отсутствии — высокоадаптированные молочные смеси. Детям старше 6 мес. можно назначать энпиты (белковый, жировой). Как только позволит состояние больного, переходят полностью на энтеральное питание. Постепенно диету расширяют, приближая ее к физиологической.

Чаще всего для коррекции питания детям, страдающим гипотрофией, назначается диетический продукт "Энпит белковый", в состав которого входит сухой растворимый молочный белок -казеин, содержащий физиологически активную добавку в виде лимонной кислоты, обеспечивающей оптимальное всасывание солей кальция. В его состав также входят важнейшие минеральные вещества - калий, натрий, кальций и фосфор в биологически оптимальных соотношениях. Жировой компонент продукта представлен молочным жиром, и растительным маслом в соотношении 75:25, что обеспечивает необходимое содержание полиненасыщенных кислот и высокую степень усвояемости жиров. Углеводный состав характеризуется пониженным содержанием лактозы. Это предупреждает развитие аллергических реакций у детей. Белковый энпит обогащен витаминами A, D, E, B₁, B₂, B₆, PP, C, а также глицерофосфатом железа и лимоннокислыми солями натрия и калия.

Детям с большой степенью отставания массы тела при пониженной переносимости жиров коррекцию питания можно проводить с использованием другого диетического продукта - "Энпита обезжиренного".

Гораздо реже в питании детей с пониженной массой тела используют еще один вид энпита - "Энпит жировой". Его можно применять детям старше 6 мес., когда в их рационе необходимо увеличить количество жира.

Критериеми эффективности диетического лече­ния являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 грамм.

Промежуточный период. Целью этого этапа является постепенная адаптация больного к нарастающей пищевой нагрузке. Ребенок получает полный объем питания. При расчете питания суточная потребность в белке составляет 3-4 г/кг/с, жире – 4-4,5 г/кг/с, углеводах – 13 г/кг фактической массы в сутки.

В переходном периоде детям начинают вво­дить прикормы (если это положено по возрасту и они их получали до начала лечения), но каши и овощные пюре готовят на овощном отваре для уменьшения нагрузки лактозой и жирами. На­грузка углеводами в переходный период доходит до 14-16г/кг в сутки и после этого начинают увели­чивать нагрузку жирами, используя добавки к каше желтка, раститель­ного масла, жирового энпита. К концу 2 этапа потребность в жире повышается до 5-6 г/кг/с, в улеводах – до 14-15 г/кг/с.

Критериеми эффективности диетического лече­ния являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 грамм, нормализация индек­са Л. И. Чулицкой (упитанности) и восстановление утерянных навыков психомоторного развития на­ряду с приобретением новых, улучшение перевари­вания пищи (по данным копрограммы).

В период усиленного питания ребенок получает при гипотрофии I степени около 140-160 ккал/кг в сутки, П - Ш степени— 160-180-200ккал/кг в сутки. При этом белки составляют 10-15% калоража (у здоровых 7-9%), т. е. около 3,5 - 4 г/кг массы тела. Суточная потребность в жирах составляет – 6-6,5 г/кг/с, углеводах – 15 - 16 г/кг/с. В начальный период усиленного питания белками у ребенка может возникнуть транзиторный тубулярный дистальный ацидоз, потливость. В таком случае назначают раствор натрия гидрокарбоната в дозе 2 - 3 ммоль/ кг в сутки внутрь, хотя надо подумать и о снижении белковой нагрузки.

Критерием эффективности диетотерапии явля­ются: улучшение психомоторного и питательного статуса и показателей обмена, достижение регуляр­ных прибавок массы тела на 200-300г в месяц сверх возрастной нормы.

Изложенное выше — схема лечения больных гипотрофией с помощью диеты. Однако для каждо­го больного ребенка необходим индивидуальный подход к диете и ее расширению, которых осуществляется под обязательным контролем копрограммы, кривых массы тела и сахарных кривых. Кривая массы тела в период лечения больного гипотрофией может быть ступенчатой: подъем соответствует от­ложению питательных веществ в тканях, плоская часть - кривая усвоения (рис. 2).

Рис. 2. Типы весовых кривых по Стыриковичу.

I – непрерывный подъем;

II – ступенчатое нарастание веса;

III – волнообразный тип нарастания веса со сходящимися линиями;

IV - волнообразный тип нарастания веса с расходящимися линиями:

а) линия отложения; б) линия усвоения.

Основные направления медикаментозной терапии:

1. Заместительная ферментотерапия проводится в основном препаратами поджелудочной железы, причем предпочтение отдается препаратам комбинированного состава: панзинорму, фесталу. Для стимуляции процессов пищеварения применяют желудочный сок, ацидин - пепсин, соляную кислоту с пепсином. При дисбактериозе кишечника биопрепараты - бифидумбактерин, бификол, бактисубтил длительными курсами (в течение З нед). Если копрограмма показывает обилие нейтраль­ного жира и жирных кислот, то назначают дополни­тельно панкреатин, панзинорм, панцитрат и др. Ферментотерапия показана с первого этапа лечения. Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение 1-ой недели лечения и рассчитывают по липазе. Начальная доза 500 – 1000 Ед липазы на кг массы тела в сутки. Ферменты применяют до исчезновения клинических и копрологических признаков нарушения переваривания и всасывания.

Дисбиозы

Дисбиоз - это качественные и количественные изменения состава кишечной микрофлоры с расширением сферы ее обитания. Сдвиги в кишечной микрофлоре могут охватывать все основные группы микроорганизмов - как облигатных, так и факультативных.

Классификация. Различают 4 степени (фазы) дисбиоза (табл. 16). По мере углубления дисбиотических сдвигов, как видно из таблицы, уменьшается количество анаэробов: при I и II степени они еще превалируют над аэробами, при Ш и IV же - анаэробная ассоциация равна или ниже аэробной Для всех фаз характерно прогрессивное уменьшение бифидобактерий (ниже Ig 7-6 КОЕ/г), лактобацилл (ниже Ig 5 КОЕ/г) со снижением их антагонистической активности (Ig КОЕ – индекс контаминационных единиц). Кишечные палочки теряют свои нормальные свойства - расщеплять лактозу. По мере прогрессирования дисбиоза нарастает количество условно-патогенных штаммов (от Ig 3 КОЕ/ г при I стадии до Ig 5 КОЕ/г и более при III и IV стадиях), причем для тяжелых стадий дисбиоза характерен рост ассоциаций микробов. Возможно вегетирование нескольких видов одного из родов, появление не свойственных нормальному биоценозу штаммов (клебсиелла, синегнойная палочка, кандида). Анаэробная флора также может претерпевать качественные и количественные изменения, характеризующиеся увеличением тех видов, которые в норме не являются доминирующими (бактероиды, фузобактерии, лецитиназопозитивные клостридии, анаэробные кокки).

Таблица 16

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: