о назначении члена комиссии с правом совещательного голоса

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» и

Назначаю Самохина Александра Викторовича

адрес места жительства – г. Томск

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,

ул. Нефтяная 13- кв. 312

улица, номер дома, корпуса и квартиры, номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

образование _________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность _________________

________студент

(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

членом избирательной комиссии участковую избирательная комиссия № 60, (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

Ограничений, предусмотренных ч. 21.1 ст. 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», не имеется.

Заявление о согласии быть членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса прилагается.

Приложение на л. в 1 экз.

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись кандидата или уполномоченного представителя избирательного объединения)

_____________________

(дата)

М.П.

избирательного объединения

Заявление

Я, Самохин Александр Викторович,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии № 60, г Томск, Кировский район, Басандайская улица, д. 11/1

с правом совещательного голоса от избирательного объединения Политической партии «Российская Экологическая партия «Зелёные».

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 21¹ статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:

03.01.1992., место рождения д. Чалоты, Нижнеудинского района, Иркутской области, гражданин Российской Федерации

вид документа – паспорт гражданина Российской Федерации

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, – 69 11 474104

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

ОТДЕЛОМ №1 УФМС РОССИИ ПО ТОМСКОЙ ОБЛ. В Советском Районе Г. ТОМСКА дата выдачи 20.03.2012 г.

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: