ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии студента на осуществление обработки его персональных данных и предоставлении именной стипендии

Директору ГАУ ДПО

Институт развития образования

Пермского края»

С.В. Шубину

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии студента на осуществление обработки его персональных данных и предоставлении именной стипендии

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

студент_____ курса ___________________________________________________________________

(название учебного заведения)

паспорт______________________________________________________________________________

(серия и номер, название выдавшего органа, дата выдачи)

_____________________________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных Государственному автономному учреждению дополнительного профессионального образования «Институт развития образования Пермского края»(г. Пермь, ул. Екатерининская, д.210) в соответствии с действующим законодательством, в целях предоставления именной стипендии согласно Закону Пермского края от 04.03.2014 № 309 -ПК «Об именных стипендиях Пермского края для студентов государственных образовательных организаций высшего образования», постановления Правительства Пермского края от 08.05.2014г. № 331-п «Об утверждении Порядка предоставления именных стипендий Пермского края для студентов государственных образовательных организаций высшего образования»

К персональным данным, на обработку которых дается согласие, относятся:

· паспортные данные;

· сведения, указанные в п.2.1 Постановления Правительства Пермского края от 08.05.2014 №331-п Об утверждении Порядка предоставления именных стипендий Пермского края для студентов государственных образовательных организаций высшего образования»;

· сведения, содержащие информацию о номере домашнего и мобильного телефона и электронной почте (д.т.____________________, с.т.______________________, e-mail:__________________________)

Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.

Согласие вступает в силу со дня подписания и действует бессрочно.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие на основании моего письменного заявления.

Прошу выплату именной стипендии ежемесячно перечислять на мой лицевой счет:

Название банка: ______________________________

ИНН банка: ______________________________

КПП банка: ______________________________

БИК банка: ______________________________

Кор./счёт: ______________________________

Расчётный счёт: ______________________________

Лицевой счёт: ______________________________

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

С основаниями прекращения выплаты именной стипендии в соответствии с требованиями статьи 4 Закона 309-ПК ознакомлен(а).

«______» ________________ 20_______ г. _________________

подпись

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: