ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

Приложение 1

1.Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)

являясь законным представителем __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

обучающегося в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Поволжский государственный университет сервиса» в гр. _____________________, что проинформирован(а):

а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (с последующими изменениями) отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» (с последующими изменениями).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы по тел.: 22-91-62 (отдел профилактики заболеваний университета).

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактических прививок, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от них, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

- добровольно соглашаюсь на проведение профилактических прививок включенных в национальный календарь и профилактических прививок по эпид. показаниям.

- добровольно соглашаюсь на проведение профилактических прививок против гриппа «УЛЬТРИКС», несовершеннолетнему ___________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество)

медицинским персоналом больницы (поликлиники) г.о. Тольятти (основание – заключенный договор между университетом и больницей (поликлиникой) с учетом состояния здоровья ребенка.

- Добровольно отказываюсь от проведения прививки(вок) ______________________________

________________________________________________________________________________

(название прививки(вок)

несовершеннолетнему ___________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество)

В случае отказа от проведения моему ребенку профилактических(ой) прививок(ки) ответственность за здоровье ребенка беру на себя, претензий к администрации университета не имею.

Дата: «_______»___________ 20______ г. Подпись ___________________________

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: