Кровопотеря (определение степени, способы компенсации, осложнения).

КРОВОТЕЧЕНИЕ — излияние крови из кровеносного русла наружу, в ткани или полости организма.

Несостоятельность (нарушение целостности) сосудистой стенки может происходить: под воздействием механической (ушиб, ранение) травмы, токсинов (сепсис, скарлатина), вследствие аррозии (разъедания) гнойно-воспалительными, язвенными процессами.

Кровотечения могут возникать вследствие врожденных и приобретенных дефектовв строении сосудистой стенки, когда ее целостность нарушается при обычных нагрузках (аневризма, авитаминоз, атеросклероз). При нарушении свертывания крови самые небольшие дефекты в сосудистой стенке могут стать источником массивных кровотечений. В этих случаях за причину кровотечения следует считать основное заболевание (гемофилия, длительная, стойкая желтуха), а не провоцирующий фактор, который не всегда можно выявить.

В зависимости от того, изливается ли кровь через раневые дефекты или естественные отверстия (носовые ходы, рот, слуховые ходы и т. д.) наружу или скапливается в полостях тела, говорят о внутреннем и наружном кровотечении. Все внутренние кровотечения и некоторые наружные (например, гастродуоденальное) относят к так называемым скрытым кровотечениям.

Диагностика при них затруднена, так как нет очевидного выделения крови во внешнюю среду. В зависимости от того, из какого участка сосудистого русла происходит истечение крови, различают: артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

Для артериального кровотечения характерно выделение алой крови пульсирующей струей, стремительная кровопотеря с картиной острой анемии. Для венозного кровотечения характерно выделение крови темного цвета, струя не пульсирует (иногда при повреждении крупного венозного ствола, может передаваться пульсация от рядом расположенной артерии). Объем кровопотери может быть значительным, но картина острой анемии (коллапса, шока) развивается несколько медленнее, чем при такой же артериальной кровопотере

Для капиллярного кровотечения характерно равномерное, диффузное кровотечение со всей раневой поверхности. В этом случае, если такое кровотечение происходит из ткани печени, почек, селезенки, надпочечников, легкого, поджелудочной железы, принято говорить о паренхиматозном кровотечении.

С учетом времени появления кровотечения выделяют:

1. Первичные кровотечения, возникающие сразу же после повреждения сосуда.

2. Ранние вторичные кровотечения, возникающие в первые часы и сутки (до развития в ране инфекции) после остановки первичного кровотечения. Причиной является отхождение тромба, вследствие повышения кровяного давления или прекращения спазма сосудов.

3. Поздние вторичные кровотечения, возникающие после развития инфекции в ране. Они вызываются разъеданием (аррозией) гнойным воспалительным процессом стенки сосуда или тромба.

Реакция организма человека на кровопотерю зависит, прежде всего, от снижения объема циркулирующей крови (ОЦК). Сохраняющегося количества крови недостаточно для наполнения сосудистого русла (в первую очередь системы микроциркуляции вен, емкость которых составляет свыше 2/3 от общей). Смерть наступает от значительного снижения венозного возврата, а затем и сердечного выброса и нарушения перфузии жизненно важных органов.

Система защитных реакций организма направлена в первую очередь на приведение емкости кровеносного русла в соответствие с объемом циркулирующей крови. Первоначально это достигается за счет вазоконстрикции (сокращения) венозного колена системы микроциркуляции. В первую очередь при этом задействованы сосуды кожи, легких, органов желудочно-кишечного тракта. Наблюдаемый эффект получил название “централизации кровообращения”. Важную роль при этом играет стимуляция симпатикоадреналовой системы, которая не только вызывает спазм сосудов, но и учащает сердечный ритм, увеличивает силу сердечных сокращений. Спазм прекапиллярных сфинктеров на этом этапе приводит к сбросу основной массы крови через артериовенулярные шунты в венозную систему. Нарушается газообмен и метаболизм тканей. Следующая фаза “дублированных нарушений” сопровождается дилятацией (расширением) вен и вазоконстрикций артерий. При прогрессировании процесса происходит дилятация всей системы микроциркуляции. Кровь депонируется в расширенных сосудах и выключается из системы кровообращения, Это явление описывается как “секвестрация крови”. В случае если изменения в системе микроциркуляции позволили сохранить достаточный венозный возврат, ОЦК постепенно восстанавливается за счет поступления в сосудистое русло межтканевой жидкости. Это позволяет “открыться” микроциркуляции, восстанавливается адекватная перфузия органов, тем самым ликвидируется метаболический ацидоз и другие изменения в тканях.

Любой вид кровотечения характеризуется общими проявлениями и местнымипризнаками.

Общие проявления характеризуются симптомами острой или хронической анемии. Для острой анемии характерна бледность кожных покровов, цианоз губ, слабость, головокружение, впечатление “мушек”, точек, “мурашек” перед глазами, частый малый пульс, снижение АД, склонность к ортостатистическим коллапсам. При хронических анемиях симптомы эти не выражены. Можно отметить бледность кожных покровов, быструю утомляемость, лабильность пульса, систолический шум на верхушке сердца. Имеются отчетливые изменения в клиническом анализе красной крови.

Местные признаки наружного кровотечения позволяют в большинстве случаев не только точно установить сам факт кровотечения и определить его вид (артериальное, венозное и т. д.), но и ориентировочно представить объем и темп кровопотери. Затруднения подчас вызывают скрытые наружные кровотечения, когда кровь выделяется наружу не сразу, а претерпев изменения в полостях организма (желудке, кишечнике). В этих случаях кровотечение проявляется рвотой цвета “кофейной гущи”, или черным “дегтеобразным” малооформленным стулом. В таких случаях для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования.

Местные признаки внутреннего кровотечения могут проявляться нарушением функции органов, располагающихся в полости, куда изливается кровь. Так при внутричерепной гематоме наблюдается брадикардия, ассиметрия лица, анизокория (различная величина зрачков) и т.п. проявления нарушения функции черепно-мозговых нервов. При гемотораксе нарушается основная функция легких — дыхание. Уменьшается их экскурсия, развивается одышка. При гемоперикарде возникают явления нарастающей сердечной недостаточности, что проявляется цианозом, набуханием шейных вен. Вторая группа местных признаков внутреннего кровотечения связана с раздражением стенок полости излившейся в нее кровью. При кровотечении в брюшную полость этим объясняются позывы на стул, дизурические явления, симптом “Ваньки-Встаньки”. Последний характеризуется появлением интенсивных болей в верхней половине живота с иррадиацией их в грудную клетку. Симптом возникает при попытке лечь и интенсивнее выражен обычно слева. Он исчезает при принятии больным вертикального положения. Причиной возникновения болей является раздражение диафрагмы и ее нервов кровью, приливающей в горизонтальном положении. При кровотечении в полости сустава перерастяжение капсулы сустава, раздражение ее серозного листка принуждает больного рефлекторно удерживать конечность в полусогнутом положении (при нем емкость сустава максимальна).

Для распознавания скрытого кровотечения, его источника, характера, прибегают к дополнительным и специальным методам исследования. Для выявления симптомов анемии, которые являются косвенными признаками кровотечения, кроме традиционных расспроса и осмотра, изучения пульса и измерения АД, значительную информацию может дать клинический анализ периферической красной крови. Следует отметить, что начальные изменения (снижение гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита) наступают не ранее 3-го часа от начала кровопотери. Выраженные изменения, адекватные объему кровопотери, определяются к исходу 12-ти — 18-ти—24-х часов. Полная картина кровопотери становится ясной через 3—4 суток. Поэтому ценность этих исследований в диагностике острой анемии, где счет нередко идет на минуты и часы, невелика.

Наличие у больного бледности, цианоза губ, слабости, головокружения (особенно при попытке встать), в сочетании с малым и частым пульсом и нередко сниженным АД при определенных анамнестических данных (тупая травма живота, обострение язвенной болезни, боли внизу живота в сочетании с задержкой регул), даже при обычных показаниях клинического анализа красной крови, дают веские основания подозревать у больного острую анемию.

Косвенными признаками, указывающими на возможное кровотечение является симптом наличия свободной жидкости в полостях тела. С помощью пальпации можно определить “симптом баллотирования надколенника”, нависание заднего свода влагалища, нависание передней стенки прямой кишки, флюктуацию сустава, снижение голосового дрожания грудной клетки. Скопление жидкости (крови) можно выявить и перкуторно. В этом случае в брюшной полости будет изменение границ притупления перкуторного звука при перемене положения тела. При скоплении крови в грудной клетке будет определяться притупление перкуторного звука в пределах границ легких по линии Демуазо. Аскультативно будет снижение дыхательных шумов и бронхофонии. Рентгеноскопия и рентгенография позволяют отчетливо установить скопление жидкости (крови) в полостях грудной клетки и перикарда. Сочетание симптомов острой анемии и симптомов наличия свободной жидкости в полостях тела может служить достаточно веским основанием для выставления диагноза кровотечения.

Прямым (достоверным) фактом кровотечения является визуальное наблюдение (обнаружение) крови вне сосудистого русла. При большинстве наружных кровотечений это не составляет труда. При скрытых наружных кровотечениях (гастродуоденальных и др.) для уточнения характера выделяемого во внешнюю среду содержимого (крови или Красное вино? “кофейная гуща” или застойное содержимое?) его необходимо подвернуть исследованиям (микроскопия, реакция на скрытую кровь и др.). С этой же целью используют волоконную оптику, которая позволяет при введении ее через естественные отверстия (рот, задний проход) осмотреть всю слизистую полых органов желудочно-кишечного тракта.

Для получения достоверных сведений о внутренних кровотечениях прибегают к пункции полостей (грудной клетки, перикарда, брюшной полости) с аспирацией содержимого и его исследованием. С этой же целью через проколы (лапароцентез, торакоцентез) в полости вводят гибкие трубки (“шарящий катетер”). Через них вводят жидкость, которую аспирируют обратно и изучают. Трубки иногда на время оставляют для контроля. С помощью проколов возможно введение оптики и осмотр полости (торакоскопия, лапароскопия), При наличии обоснованных подозрений на кровотечение производят вскрытие полостей черепа (трепанация), сустава (артротомия), грудной клетки (торакотомия), брюшной полости (лапаротомия). Все чаще используется для подтверждения факта кровотечения и получения его характеристики сосудисто-контрастные радиоизотопные методы исследования. После установления источника кровотечения следует предпринять все меры к его остановке.

Природой предусмотрены механизмы самопроизвольной остановки кровотечения, которые заключаются в выраженном спазме сосудов артериальной системы или спадение стенок сосудов венозного русла, за счет чего просвет сосудов уменьшается. В этом участке на фоне повышенной свертываемости крови происходит тромбообразование.

Задачей искусственной остановки кровотечения является перекрытие или сужение просвета поврежденного сосуда активными воздействиями и стимуляцией процессов тромбообразования. В этом случае, если принятые к остановке кровотечения меры не ведут к надежному гемостазу и предполагают в дальнейшем дополнительные воздействия, говорят о временной остановке кровотечения. Это имеет место, например, при наложении жгута или зажима на сосуд в ране. В обоих случаях в дальнейшем потребуется либо электрокоагуляция, либо лигирование сосуда, либо сосудистый шов и т. д.

После (часто в ходе) остановки кровотечения, для решения вопроса о необходимости, способах и объеме восполнения кровопотери нужно установить объем потерянной крови. Абсолютные цифры могут дать неверную информацию (кровопотеря 100 мл у годовалого ребенка сопоставима с потерей литра крови взрослым человеком), поэтому необходимо знать какой процент ОЦК (объема циркулирующей крови) составляет кровопотеря у данного больного. Ориентировочно это можно сделать с помощью индекса Алговера-Бурри. Индекс определяется путем деления показателя частоты пульса на величину систолического давления.

ЗНАЧЕНИЕ ИНДЕКСА АЛГОВЕРА – БУРРИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ОБЪЕМЕ КРОВОПОТЕРИ

В случаях острой кровопотери начальный (должный) ОЦК рассчитывается путем умножения “идеальной массы” на 85 мл/кг (если обследуется мужчина) или на 63 мл/кг (если обследуется женщина)- “Идеальная масса” — должный вес данного человека рассчитывается по формуле Лоренца М=Р— (100-(р-150)/4), где Р — рост человека, М — идеальная масса. Этот расчет позволяет избежать ошибки у тучных людей. При пересчете на их вес ОЦК получится завышенным, т. к. подкожно-жировая клетчатка содержит незначительное количество крови. Для определения должного ОЦК можно использовать другой, менее точный способ. Сначала определяется “идеальная масса тела”, а затем вычисляется ОЦК, исходя из того, что он равен 8—12 процентам от массы тела (у мужчин больше, чем у женщин). Чтобы вычислить процент потери ОЦК и тем самым определить тяжесть кровопотери, необходимо установить объем кровопотери. В ряде случаев (кровотечения в полости тела) это удается сделать сравнительно просто. Полости пунктируются или вскрываются, кровь эвакуируется электроотсосом и измеряется.

Ценным является такой признак, как наличие жидкости в плевральной полости при рентгеноскопии. Если есть обоснованные подозрения, что это кровь, то ее не меньше 500 мл, т. к. в меньшем количестве она не выявляется.

Если у больного имело место наружное кровотечение, анамнестически судить о размере кровопотери крайне сложно. В таких случаях достаточно полно судить о степени кровопотери позволяют показатели числа эритроцитов, содержание гемоглобина, гематокрит.

Эти показатели позволяют ретроспективно оценить имевшую место кровопотерю, т. к. изменения в них связаны с гидремической фазой компенсации острой анемии и наступают они со 2—3 часа от момента кровопотери. Полная картина (тяжесть) кровопотери проявляется в этих показателях к исходу полутора-двух суток.

Предложенный для определения объема потерянной крови способ Филлипса, основан на установлении относительной плотности крови и плазмы к удельному весу сульфата меди. При совпадении этого показателя капля крови, внесенная в пробирку с сульфатом меди зависает в течение 5—6 секунд. Узнав, таким образом, относительную плотность крови, по таблице находят величину кровопотери. Этой методике присущи те же недостатки, что и ориентировке на показатели “красной крови”.

Для определения кровопотери в ближайшие 2—3 часа от ее начала как в плановых случаях (роды, операция), так и в экстренных ситуациях (травма, язвенное кровотечение и т. д.) устанавливают ОЦК пострадавшего на момент обследования. Вычитают его из должных ОЦК, рассчитывают на идеальную массу (или заранее определенную). Полученная разность и будет равна объему кровопотери. Стоит подчеркнуть, что этот способ достоверный в первые часы кровопотери, затем с развитием гидремической фазы компенсации становится неточным.

Для определения кровопотери по дефициту ОЦК используют различные индикаторные вещества; краска Т — 1824 (синяя Эванса), полиглюкин, радиоактивные изотопы. Эти вещества вводятся в кровь и через некоторое время определяется их концентрация в крови. Концентрация будет тем выше, чем меньше ОЦК и наоборот. Зная первоначальную концентрацию и объем индикатора нетрудно рассчитать ОЦК. Наиболее достоверным является метод определения ОЦК, основанный на использовании радиоактивных изотопов.

Для определения величины кровопотери в ходе операции могут быть использованы также специальные таблицы, калориметрический, гравиметрический методы.

Калориметрический метод заключается в сборе всей излившейся крови. Часть крови, впитавшаяся в материал (шарики, простыни, салфетки) путем замачивания в воду извлекается. Затем полученный раствор калориметрируется и высчитывается объем потерянной крови. Метод трудоемок: требуются стандартные растворы, предварительно построенные калибровочные кривые, трудно из материала извлечь всю кровь.

Гравиметрический метод заключается либо во взвешивании операционного материала до- и после операции с добавлением к полученной разности объема крови аспирированного отсосом, либо определяют вес больного до и после операции, учитывая при этом перелитую во время операции жидкость и выделившуюся в ходе операции мочу. Погрешность метода до 50 процентов.

Разработаны специальные таблицы, дающие усредненные цифры кровопотери при проведении наиболее распространенных операций по стандартным методикам.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: