ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Физиологическое движение...........................................................178Мобильность.......................................................................................178 Мотильность.......................................................................................178 Показания к висцеральной оценке...............................................178 Оценка................................................................................................180 Пальпация...........................................................................................181 Тесты мобильности............................................................................181 Тесты мотильности............................................................................182 Ограничения......................................................................................182 Манипуляции.....................................................................................183 Прямые техники..................................................................................183 Слепая кишка......................................................................................184 Восходящая и нисходящая кишка….................................................185 Печеночная флексура........................................................................186 Селезеночная флексура....................................................................186 Сигмовидная кишка…........................................................................187 Комбинированные техники................................................................189 Индукционные техники......................................................................192 Результаты........................................................................................193 Дополнительные замечания..............................................................193 Ассоциированные костные ограничения..........................................193 Рекомендации.....................................................................................193 ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК
Толстый кишечник простирается от слепой кишки до прямой кишки, длина, в среднем, составляет 1,5м. Его диаметр постепенно уменьшается от 7-8 см на уровне восходящей кишки до 5см на уровне поперечной кишки и 3-5см на уровне нисходящей и сигмовидной кишки. В нижней части прямой кишки имеется расширение, ректальная ампулла. Восходящая и нисходящая кишки являются забрюшинными сегментами. Необходимо знать, как проводить манипуляции на толстом кишечнике, особенно на участках острых углов: илеоцекальном соединении, печеночной флексуре, селезеночой флексуре и сигмовидном угле. Данные области, характеризующиеся менее активной циркуляцией, создают риск воспаления. Наиболее часто необходимы манипуляции слепой кишки, что обусловлено апендэктомиями с различными степенями последующего заживления. Ограничения, возникающие на этом уровне, могут оказывать влияние и на состояние моче-половых органов. Манипуляции на толстом кишечнике всегда определенным образом воздействуют на почки. О других органах, имеющих тесную взаимосвязь с толстым кишечником, мы поговорим более детально в следующих разделах.
АНАТОМИЯ ВЗАИМОСВЯЗИ
Толстый кишечник имеет контакты с большим количеством разнообразных структур по мере прохождения по боковым сторонам, верху и низу брюшной полости (илл.7-1). Эти анатомические взаимосвязи объясняют одну из причин важной роли толстого кишечника в висцеральной манипуляции. Слепая кишка представляет собой cul-de-sac, открытый сверху, составляющий около 6см в длину и 5-7см в ширину, способный удерживать 200см3 содержимого. Она расположена в правой подвздошной ямке и направлена по косой вниз, медиально и кпереди. По левой верхней и несколько задней поверхности находится илеоцекальный клапан, фиссура, верхний и нижний лепестки которой проецируются в
Иллюстрация 7-1 Анатомические взаимосвязи толстого кишечника
цекальную полость. Структурно этот клапан является производным инвагинации подвздошной кишки (за исключением продольных волокон) в слепую кишку. Спереди слепая кишка соприкасается с брюшной стенкой. В порожнем состоянии она может отделяться от брюшной стенки петлями тонкого кишечника. Сзади она покоится на париетальной брюшине и соприкасается с другими структурами. К ним относятся жировой субперитонеальный слой (который помогает заполнить пространство вдоль пупартовой связки), подвздошная фасция, влагалище наружных подвздошных сосудов, пупартова связка, поясничная мышца, бедренный и бедренно-генитальный нервы и жировой слой между подвздошной фасцией и мышцей, с последним из вышеназванных нервов. Латерально слепая кишка вступает в контакт с мягкими частями подвздошной ямки снизу и латеральной брюшной стенкой сверху. Медиально она контактирует с петлями тонкого кишечника, особенно концом тоще-подвздошного сегмента и проходит вдоль передне-медиальной стороны поясничной мышцы. Червеобразный отросток является рудиоментарной структурой, расположенной на 2-Зсм выше илеоцекального соединения, и составляет 5-10см в длину. Обычно он располагается вдоль медиального края слепой кишки. Его положение варьируется, однако мы считаем, что наиболее характерным является нисходящее положение. Единственной постоянной точкой является открытие в цекальную ампуллу, расположенное на передне-медиальной стенке слепой кишки на 2-Зсм ниже илеоцекального клапана. Это глубокая поверхность точки McBurney. Сзади аппендикс покоится на подвздошной фасции, поясничной мышце и брюшине; при раздражении воспаление может захватить поясничную мышцу, что наблюдается чаще справа, чем слева. Аппендикс имеет соприкосновение с передней брюшной стенкой, тонким кишечником сзади, нижним аспектом слепой кишки латерально и семенным и наружным подвздошным сосудами снизу. Иногда он соприкасается с органами таза (яичниками, прямой кишкой и мочевым пузырем); ректальное исследование является важной частью клинического исследования в случаях подозрения на аппендицит. Восходящая кишка поднимается кверху и кзади, поэтому верхний ее участок расположен более глубоко. Она несколько вогнута спереди, и ее передняя, латеральная и медиальная стороны покрыты брюшиной. Сзади она соприкасается с подвздошной ямкой, поясничной ямкой и нижним концом правой почки. Фасция Толдта (Toldt) отделяет ее от подвздошной фасции, апоневроза квадратной поясничной мышцы и околопочечной фасции. Латерально она соприкасается с латеральной брюшной стенкой и диафрагмой. Медиально существуют контакты с правым мочеточником, семенными или маточно-яичниковыми сосудами, петлями тонкого кишечника и нижней порцией D2. Спереди она соприкасается с передней брюшной стенкой и нижней поверхностью печени, на которой она оставляет вдавление, находящееся спереди от аналогичного вдавления на почке. Печеночная флексура образует угол в 70-80 градусов и ориентирована в сагиттальной плоскости с открытием, направленным кпереди, книзу и медиально. Флексура находится между правой почкой сзади и печенью спереди. Практически все время она соприкасается с передним концом R10 и нижней стороной печени. Медиально она соприкасается с D2. Латерально прикрепляется к диафрагме посредством диафрагмально-кишечной связки. Поперечно-ободочная кишка проходит сверху и направлена влево, левый край расположен выше правого. Ее изгиб имеет вогнутую заднюю поверхность. Средняя часть толстого кишечника находится ближе к передней брюшной стенке, тогда как флексуры располагаются достаточно глубоко. Поперечно-ободочная кишка может принимать любую форму - «М», «S», «U», «V», «W», и т.д. Такие вариации обусловлены часто изменениями на уровне селезеночной флексуры, являющейся более подвижной по сравнению с печеночной. Поперечно-ободочная кишка находится в контакте с печенью и передней брюшной стенкой через большой сальник. Фиксированный сегмент находится в контакте сверху с печенью, а подвижный сегмент - с большой кривизной желудка вплоть до селезенки. Сзади она перекрывает правую почку и D2. Подвижный сегмент связан со стенкой посредством поперечного мезо-колона кишки и покоится на головке поджелудочной железы, D3/D4, тоще-подвздошном сегменте и левой почке. Селезеночная флексура образует более острый угол (примерно 50 градусов), чем печеночная флексура и ориентирована в передне-медиальном направлении в наклонной сагиттальной плоскости. По сравнению с печеночной флексурой она расположена глуже, дальше от срединной оси тела и выше (на уровне R8). Спереди и медиально она контактирует с большой кривизной желудка, за которой покоится на диафрагме. Сверху она связана с селезенкой и левой диафрагмально - кишечной связкой, латерально -с диафрагмой, латеральной частью брюшной стенки и ребрами. Нисходящий сегмент начинается от селезеночной флексуры и заканчивается на уровне гребня подвоздошной кости. Он меньше, расположен более кзади по сравнению с восходящей кишкой и находится в желобе латеральнее левой почки. Спереди и латерально он соприкасается с петлями тонкого кишечника. Сзади сегмент имеет контакт посредством фасции Толдта (плотной соедительной ткани, покрывающей толстый кишечник сзади) с латеральным краем почки и задней брюшной стенкой. Задняя часть сигмовидной кишки, являющаяся фиксированной, начинается на уровне задне-верхней части внутренней подвздошной ямки и проходит сверху вниз, следуя за наружним краем левой поясничной мышцы, не доходя 3-4см до пупартовой связки. Там она сгибается и пересекает переднюю поверхность поясничной мышцы, чтобы войти в тазовую полость. Часть толстого кишечника между гребнем подвздошной кости и малым тазом иногда называется подвздошным сегментом, который сзади находится в контакте с подвздошной фасцией, фасцией Толдта и наружними подвздошными сосудами, которые проходят по внутреннему краю поясничной мышцы; спереди имеется контакт с тоще-подвздошным сегментом тонкого кишечника. Средняя порция сигмовидной кишки может достигать в ширину 15-16см. Нижняя часть сигмовидной кишки начинается у медиального края левой поясничной мышцы и с. 166 заканчивается у прямой кишки. У правого края тазовой полости она изгибается, чтобы продолжить путь далее по косой книзу, кзади и медиально, соединяясь с прямой кишкой на уровне S3. Снизу имеется контакт с мочевым пузырем и прямой кишкой. У женщин этот участок сигмовидной кишки соприкасается с мочевым пузырем, маткой и, в ряде случаев, пузырно-маточным и ректо-вагинальным слепыми мешками. Мы не проводим манипуляций на прямой кишке во время лечения толстого кишечника, однако они имеют большое значение при лечении копчика (см. главу 11).
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|