Вулиця, будинок, квартира________________________________________________________

7. Мисце де стався нещасний випадок _____________________________

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку _____________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

9. Подія, що призвела до нещасного випадку ____________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

10. Причини нещасного випадку_ _______________________________________

11. Наслідки нещасного випадку_______________________________________

(смертельний, не смертельний)

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи

наркотичногосп’яніння, тверезий___________________________________

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: