Особенности оказания помощи на ДГЭ

Работнику СМП, оказывающему помощь при взрывной травме, если речь идет о массовом поражении, приходится работать в условиях ЧС с массовым поступлением пострадавших. Первоначально производится медицинская сортировка, о которой я писал в предыдущей статье.

Помощи на ДГЭ должна оказываться максимально полно. Поймите, при массовом поступлении пострадавших никто не знает, сколько времени проведет ваш пациент в приемном отделении или возле операционной, дожидаясь своей очереди. Так что не уповайте на принцип «главное довезти, а там уже помогут». Могут просто не успеть помочь.

Прежде всего производится оценка пострадавшего по алгоритму «АВС». При необходимости проводятся реанимационные мероприятия. Показания и объем реанимации определяются старшим по бригаде, с учетом массовости поражения и потребности в помощи других пострадавших.

Следует определить ведущий патологический синдром у пострадавшего. При взрыве в минском метро имели место практически все поражения, вызываемые взрывом в замкнутом помещении, а именно: контузии и разрывы внутренних органов, ожоги, отрывы и прочие повреждения конечностей, повреждения глаз, ЧМТ, повреждения поражающими элементами заряда. Следует помнить, что для взрывной травмы характерны сочетанные повреждения и стараться их не пропустить.

Контузии и разрывы внутренних органов. Основная угроза — внутреннее кровотечение, следовательно, проводятся мероприятия, направленные на возмещение ОЦК, а именно — инфузионная терапия. Не занимайтесь введением т.н. гемостатиков (этамзилата, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты) — это не оказывает никакого эффекта и проводит к потере времени. Кристаллоиды + коллоиды до поднятия АД на уровне сист. 70-80 мм рт. ст. и немедленная транспортировка в хирургический стационар с оповещением. Будьте осторожны с обезболивающими препаратами (опиатами) — они могут окончательно дестабилизировать гемодинамику.

При наличии напряженного пневмоторакса производится его немедленное дренирование любой толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии. Катетеризация подключичной или внутренней яремной вены при повреждении грудной клетки всегда проводится со стороны повреждения.

Ожоги. Значительную долю в структуре травм при взрыве, особенно если он происходит в замкнутом пространстве, занимает ожоговая травма. Она имелась у большего числа пострадавших от взрыва в минском метро, причем ожоги получили даже те люди, которые находились на относительно большом удалении от эпицентра взрыва. У таких пострадавших первым делом производится определение площади ожога (по правилу «девяток» или «ладони»), затем рассчитывается объем инфузионной терапии в первые сутки по формуле Паркланда: 4 х вес пациента х площадь ожога, причем половину этого объема нужно перелить за 6 часов. Понятно, что врач СМП скорее всего, не будет заниматься инфузией у пациента в течение всех первых суток, однако расчет объема помогает представить себе темп инфузии, а это очень важно. Например, у пациента массой 70 кг и площадью ожога 30% согласно формуле Паркланда в течение первых суток нужно будет перелить 8400 мл жидкости (4 х 70 х 30), причем 4200 мл — в течение первых 6-ти часов. То есть, темп инфузии в первые часы — 700 мл/час. В первые сутки переливают только кристаллоиды! Ожоговые пациенты также требуют хорошего обезболивания наркотическими анальгетиками. Еще одной достаточно типичной проблемой у этих больных является обеспечение надежного венозного доступа. При недоступности периферических вен катетеризируйте бедренную вену — паховая область при ожогах поражается нечасто, а катетеризация бедреннной вены сопряжена с меньшим риском жизнеопасных осложнений.

Отрывы и прочие травматические повреждения конечностей также достаточно характерны для взрывной травмы. Как правило, сопровождаются травматическим шоком. Прежде всего производят остановку наружного кровотечения по общеизвестным принципам (наложение жгута, давящей повязки и т.д.). Затем начинают мероприятия по борьбе с травматическим шоком: инфузионную терапию, обезболивание, иммобилизацию. Обезболивание производят только после стабилизации гемодинамики на приемлемых цифрах, причем потребность пациентов в опиатах может быть значительно снижена вследствие дефицита ОЦК.

Черепно-мозговая травма может быть как следствием удара головой об землю, стены, различные твердые поверхности, так и следствием обрушения конструкций при взрыве в закрытом помещении. При взрыве в Минске значительная часть людей пострадала от обрушения пластиковых конструкций, подвесных телевизоров и светильников на станции метро. ЧМТ ведется согласно основным принципам ведения этой патологии на ДГЭ. Если пациент требует инфузии (сочетание ЧМТ с наружным/внутренним кровотечением), то основным раствором для нее становится физраствор. Запрещается применять растворы глюкозы. Применение глюкокортикостероидов показало в последних исследованиях ухудшение прогноза и снижение выживаемости, поэтому их применение не рекомендуется. Если пациент возбужден и требует седации, то с определением дозы седативных средств следует быть очень осторожным, так как у этой категории пострадавших возможно значительное угнетение дыхания. Часть больных с тяжелой ЧМТ может сразу потребовать протезирования дыхательной функции и перевода на ИВЛ — интубация в таких случаях должна производиться с использованием достаточных доз опиатов.

Повреждения глаз — также достаточно типичная травма при взрыве. Может быть следствием как непосредственного действия поражающих элементов (проникающие и непроникающие ранения), светового воздействия (ожоги) или ударной волны (особенно при взрыве в замкнутом помещении). Могут быть кровоизлияния в веки, под конъюнктиву, в переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку, разрывы радужки, сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва; травмы хрусталика — его смещение в переднюю камеру, под конъюнктиву, в стекловидное тело или травматическая катаракта, размозжение глаза, разрывы стекловидного тела. В любом случае на ДГЭ помощь ограничивается наложением бинокулярной повязки и госпитализации пострадавшего в стационар, оказывающий неотложную офтальмологическую помощь.

Повреждения поражающими элементами. В качестве поражающих элементов может использоваться дробь, гвозди, болты, стреловидные элементы, стержни, иглы и т.д. Поражающие элементы могут быть пластиковыми и иметь цвет тканей человека, что затрудняет их обнаружение. Кроме того, возможны ранения вторичными поражающими элементами, о которых говорилось выше. Эти поражения представляют собой ранения различной степени тяжести и часто бывают множественными. Ведутся по общим принципам.

Токсические поражения за счет вдыхания взрывных газов утяжеляют состояние пострадавших. Чаще всего наблюдается поражение окисью углерода, реже — оксидом азота. Всем пострадавшим по-возможности должна проводится ингаляция кислорода.

Реактивные психозы. Возникают как следствие сильнейшего психосоциального стресса, особенно при массовом поражении людей. Для всех реактивных психозов характерна триада Ясперса: связь расстройства с психической травмой по времени её возникновения, отражение психотравмирующей ситуации в клинической картине психоза, выздоровление после прекращения воздействия психотравмирующей ситуации. Выделяют следующие формы реактивных психозов: аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии, реактивные параноиды. Непосредственно после взрыва чаще всего имеют место первые два вида реактивных психозов. Аффективно-шоковые реакции - наиболее острые формы реактивных психозов проявляются либо в виде психомоторного возбуждения с беспорядочными движениями, стремлением куда-то бежать, либо в виде ступора. Истерические психозы многообразны, одни проявления могут трансформироваться в другие, отличаются демонстративностью, мозаичностью проявлений (смех, пение, плач, зрительные галлюцинации, яркие образные видения) и фрагментарностью амнезии. Помощь при реактивных психозах и психомоторном возбуждении состоит в назначении нейролептиков (галоперидол) в сочетании с бензодиазепинами (диазепам). При этом следует помнить, что нейролептики противопоказаны при нестабильной гемодинамике.

Швец А.А. (Граф)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: