Физикальное обследование

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ КРАПИВНИЦЫ

Оценка активности крапивницы рекомендуется для использования в клинической и
исследовательской деятельности. Для этой цели используется простая балльная система – UAS 7 (urticaria activity score 7) или Индекс Активности Крапивницы для оценки тяжести заболевания и результатов лечения спонтанной крапивницы. UAS 7 предполагает суммарную
оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом каждые 24 часа за 7 последовательных дней

Сумма баллов за сутки – от 0 до 6, за неделю – максимум 42 балла.
Эта балльная оценка активности не может быть использована для оценки активности
физической крапивницы и изолированных ангиоотеков.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика крапивницы визуальная (см. фото) не требует лабораторного подтверждения (в отличие от диагностики причин крапивницы). Размер уртикарных элементов (волдырей) может быть очень разным - от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. На третьем фото представлена дермографическая крапивница, когда волдыри у пациента появляются после механического штрихового воздействия на кожу

Учитывая неоднородность крапивницы, обследование следует начинать с детального изучения анамнеза и физикального исследования, а также основных лабораторных методов, позволяющих исключить тяжелые системные заболевания.

Специальные провокационные пробы, например, диета, содержащая псевдоаллергены, и лабораторные тесты помогают выявить причины хронической спонтанной крапивницы, однако они малоинформативны при физической крапивнице и других типах крапивницы, вызванных
внешними факторами.
Расширенное диагностическое обследование, направленное на выяснение причины крапивницы, обосновано у пациентов с длительно сохраняющейся, тяжелой и/или персистирующей крапивницей.

Причиной крапивницы могут быть заболевания и состояния,
ассоциированные с хронической крапивницей:
- аутоиммунный тиреоидит,
- вирусные инфекции (гепатит А и В),
- бактериальные инфекции (например, заболевания желудочно-кишечного тракта, вызванные Helicobacter pylori),
- паразитарные инвазии,
- неинфекционные хронические воспалительные процессы (гастрит, рефлюкс эзофагит, холецистит),
- неспецифическая пищевая гиперчувствительность или атопия,
- аутоиммунные заболевания.

Анамнез

1. Описание элементов пациентом.
2. Наличие и/или отсутствие ангиотёков и их локализация.
3. Начало заболевания, длительность данного эпизода крапивницы.
4. Эффективность Н1-антигистаминных лекарственных средств (ЛС)? Характер
предшествующего лечения.
5. Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период).
6. Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВП, или ингибиторов АПФ или других
лекарственных средств.
7. Наличие атопических заболеваний, крапивницы в личном и семейном анамнезе.
8. Наличие физических стимулов обострения крапивницы.
9. Выявление предшествующих или настоящих хронических или острых заболеваний,
перенесенных хирургических вмешательств, переливания крови и ёё компонентов, выезда в
регионы с высоким риском заражения инфекционными или паразитарными заболеваниями,
посещение ресторана, стресса.
10. Связь обострений с приемом пищи.
11. Профессиональная деятельность, хобби.
12. Результаты проведенного обследования.

Физикальное обследование

1. Диагностика крапивницы визуальная. Лабораторное подтверждение требуется только для выявления причины заболевания.

2. Волдырь при крапивнице имеет три характерных признака:
· центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный рефлекторной эритемой
· зуд, иногда ощущение жжения
· обратимость, волдырь исчезаетбесследно в течение 1-24 часов. Это очень важный и простой признак, позволяющий не ошибиться в диагнозе: срок "жизни" волдыря - не более 24 часов и отсутствие остаточных изменений на коже после разрешения высыпаний.

3. Ангиоотек характеризуется следующими признаками:
· быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя
· чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд
· эритема может отсутствовать
· разрешение в период до 72 часов

4. Резидуальная гиперпигментация не встречается при крапивнице и указывает на уртикарный васкулит,
буллёзные элементы заставляют думать о буллёзном пемфигоиде и герпетиформном дерматите.
Красновато-коричневые пятна, превращающиеся в волдыри после расчёсывания, указывают на пигментную крапивниц (мастоцитоз).
Пальпируемая пурпура на нижних конечностях часто сопровождает васкулит.
С этими заболеваниями чаще всего проводят дифференциальную диагностику крапивницы

5. Выявление клинических признаков атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).

6. Измерение АД, ЧСС.

7. Измерение температуры тела.

8. Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки.

9. Аускультация лёгких, сердца.

10. Пальпаторное исследование брюшной полости.

Клинико-лабораторные исследования

Не рекомендуется проводить интенсивное скрининговое обследование всех пациентов с крапивницей для выявления причин заболевания.

Не рекомендуется проводить обследование в случае острой крапивницы, за исключением случаев указания в анамнезе на провоцирующий фактор.

В 95% случаев острая крапивница самостоятельно купируется в течение 2 недель и достаточно эффективно лечится антигистаминными препаратами.

Обследование при хронической крапивнице показано для выявления причины заболевания. В случае хронической спонтанной крапивницы рекомендуется ограниченный спектр обязательного обследования (СМ НИЖЕ).

Рекомендуемое обследование при спонтанной крапивнице:

Острая спонтанная крапивница - ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕ ПОКАЗАНО.
Хроническая спонтанная крапивница
- Обязательное диагностическое обследование: Клинический анализ крови, СРБ
- Расширенное диагностическое обследование:
Тесты для исключения инфекционных заболеваний (например, Helicobacter pylory), паразитарной инвазии; атопии; гормонов щитовидной железы и антител к структурам щитовидной железы; тесты для исключения физической крапивницы, с лекарствами, пищевые оральные; тест с аутологичной сывороткой; триптаза; кожная биопсия; D-димер; антинуклеарные антитела; С3/С4 компоненты комплемента; белковые фракции

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: Рекомендуется достижение полного контроля симптомов крапивницы

Показания к госпитализации
· Ангиоотек в области гортани с риском асфиксии.
· Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.
· Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к амбулаторному лечению.

Элиминация и устранение причин и триггеров
(для всех – слабая рекомендация, качество доказательств очень низкое).

- Лекарства
Подозреваемые лекарственные препараты должны быть исключены и/или заменены на
медикаменты других групп. Лекарственные средства могут быть причиной и/или
провоцирующим фактором (например, ингибиторы АПФ, НПВП).

- Физические факторы
Избегать условий, при которых возникает перегревание: слишком теплая одежда, чрезмерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд и напитков и т.п.
В случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы отказаться от тесной одежды, от переноса тяжелых грузов, расширить лямки рюкзака, избегать длительных пеших походов и т.п.
Избегать условий, при которых возникает охлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде.
При солнечной крапивнице избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией.

- Терапия инфекционных процессов
Выявленные инфекционные процессы требуют лечения, это касается, например, воспалительных процессов носоглотки. Вопрос об обязательной эрадикации H.pylori,
выявленного у пациентов с хронической крапивницей остается открытым. В каждом случае решение принимается индивидуально.

- Диета
Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению через 24-48 часов. В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 2-3 недели, требуется ее соблюдение в течение 3-6 месяцев.

- Медикаментозное лечение

Комментарии:
Терапия первой линии обоснована доказательствами высокого качества, характеризуется низкой стоимостью (согласно европейским рекомендациям по лечению крапивницы), очень хорошим профилем безопасности, очень хорошими доказательствами эффективности.

Н1-антигистаминные ЛС — основные средства для лечения крапивницы.

· Рекомендуется использовать Н1 антигистаминные второго поколения в качестве препаратов первой линии лечения крапивницы (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).

· Не рекомендуется применение Н1 антигистаминных первого поколения в лечении хронической крапивницы кроме отдельных случаев (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).

· Не рекомендуется применение астемизола и терфенадина (сильная рекомендация, высокое качество доказательств). Возможно использование гидроксизина (метаболического предшественника цетиризина) в особых случаях перед переходом на следующую линию терапии. Лечение должно осуществляться специалистами.

· Повышение дозы Н1 антигистаминных второго поколения до четырехкратной. Эта рекомендация эффективна как в случае хронической спонтанной, так и индуцируемой крапивницы. Необходимо помнить, что повышение дозы Н1 антигистаминных второго поколения не зарегистрировано (за исключением фексофенадина – в 1,5 раза и эбастина – в 2 раза), в то время как эта мера лицензирована для Н1 антигистаминных первого поколения, вплоть до 10-кратного
увеличения (для гидроксизина).

· Н1 антигистаминные второго поколения рекомендуется принимать регулярно, а не по потребности.

Мы предлагаем применять то же лечение первой линии хронической спонтанной крапивницы у беременных женщин и женщин, вскармливающих грудью, хотя данные по безопасности, приведенные в крупных мета-анализах, касаются только лоратадина (слабая
рекомендация, доказательства очень низкого качества)

Антигистаминные ЛС, применяемые для лечения крапивницы и ангиоотека:

Дезлоратадин 5 мг в сутки. Левоцетиризин 5 мг в сутки. Лоратадин 10 мг в сутки.
Фексофенадин 120 - 180 мг в сутки. Цетиризин 10 мг в сутки. Эбастин 10-20 мг в сутки.
Рупатадин 10 мг в сутки. Клемастин 1 мг 2 раза в сутки внутрь, 2 мг 2 раза в сутки
парентерально. Хлоропирамин 25–50 мг в сутки внутрь, 20–40 мг (1–2 мл 2% р–ра).
Дифенгидрамин 25–50 мг каждые 4 - 6 часов, 20–50 мг 1–2 раза в сутки парентерально.
Гидроксизин 25–50 мг каждые 6 ч. Ципрогептадин 2-4 мг каждые 6-8 часов. Хифенадин
Сехифенадин 50-100 мг 2-3 раза в сутки. Хифенадин 25-50 мг 3-4 раза в сутки.

Системные глюкокортикостероиды - рекомендуются только коротким курсом (3-5-7 дней) с полной отменой при обострении крапивницы

- Немедикаментозное лечение
В случае развития ангиоотека в области гортани при необходимости проведение экстренной интубации или трахеостомии.

- Когда нужен консилиум
Назначение лекарственных препаратов не имеющих показаний для лечения крапивницы

8. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДЕЛАТЬ

ПРОГНОЗ

· Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента
· У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает
спонтанная ремиссия.
· Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без
прогрессирующего ухудшения.
· Антигистаминные препараты эффективны у 40-60% пациентов хронической идиопатической (спонтанной) крапивницей

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: