ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Изображены пищевод, селезенка, желудок с сальником и обеими желудочно-сальни-ковыми артериями, правой и левой. Одна из артерий может быть лигирована. Короткие желудочные артерии, не относящиеся непо­средственно к предполагаемому лоскуту, также лигируются. Контуры лоскута намечены каран­дашом-маркером. Читателю следует обратить­ся к методике пластики мочевого пузыря лос­кутом стенки желудка методом «раковины», по­скольку первые этапы обеих операций идентич­ны. Как показано на рис. 1 (раздел 3, стр. 172), первый сшивающий аппарат наложен поперек передней и задней стенок желудка, по одной из намеченных линий треугольного лоскута. За­тем по другой линии накладывают второй ап­парат (рис. 2, стр. 172). В итоге из стенки же­лудка удаляется треугольный лоскут шириной 5—6 см в основании и высотой 5 см. На рис. 3 (стр. 172) изображен клиновидный лоскут стен­ки желудка, взятый в области его большой кри­визны. Возле линий скобок в стенке желудка сделаны два маленьких отверстия, через кото­рые вводят еще один сшивающий аппарат для восстановления просвета полости желудка.

Аппарат для наложения желудочно-ки­шечных анастомозов (ЖКА) введен в два маленьких отверстия в стенке желудка. На рисунке обозначены контуры аппарата, кото­рый соединяет ранее прошитые скобками края желудка. На рис. 5 показано закрытие малень­ких отверстий с помощью другого сшивающего аппарата. При этом края отверстий приподни­маются зажимами, прошиваются скобками и из­быток тканей удаляется. Просвет желудка вос­становлен. Все линии разрезов закрыты скоб­ками. Далее производится наложение разгружа­ющей гастростомы (рис. 6—8, стр. 172).

Поперечная ободочная кишка отведена вниз, а желудок вверх. Открыты нижняя полая вена (НПВ) и чревный ствол с его ветвями. В брыжейке поперечной ободочной кишки, медиальнее срединных сосудов, сдела­но отверстие. Через него проведен взятый лос­кут стенки желудка с прилегающим участком сальника. В данном случае для кровоснабже­ния лоскута использована правая желудочно-сальниковая артерия с короткими желудочны­ми ветвями. Если для этой цели используют ле­вую желудочно-сальниковую артерию, то лос­куты желудка и сальника следует располагать ближе к левым отделам толстой кишки.

Показано проведение участка сальника с прилежащим лоскутом стенки желуд­ка через отверстие в брыжейке толстой кишки и далее через отверстие в малососуди­стой зоне Treves брыжейки терминального от­дела подвздошной кишки. Показаны также срединные кровеносные сосуды брыжейки поперечной ободочной кишки и верхняя бры­жеечная артерия. В данном случае сохранена правая желудочно-сальниковая артерия. Пос­ле проведения через отверстие в малососуди­стой зоне Treves желудочно-сальниковый лос­кут достигает глубоких отделов малого таза, где его можно использовать для укрепления накопительной уростомы или вновь форми­руемого влагалища.

486

487

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА

(ОКОНЧАНИЕ)

Изображен клиновидный лоскут стенки желудка и питающие его правые желудоч-но-сальниковые сосуды с короткими же­лудочными ветвями. Каждую линию скобок уда­ляют острым путем.

Треугольный лоскут раскрыт и теперь имеет форму ромба. Внизу изображена на­копительная полость для приема мочи, сформированная по Коск из участка тонкой кишки, который, возможно, подвергся облуче­нию. Вместо обычного классического соедине­ния стенок кишки в качестве одной из стенок накопительной полости используют раскрытый ромбовидный лоскут стенки желудка. Края сте­нок кишки и желудка сшивают синтетической рассасывающейая нитью.

Внизу изображен накопительный резерву­ар, сформированный из толстой и под­вздошной кишок (метод Miami). Полость резервуара раскрыта. Выше показан ромбовид­ный лоскут стенки желудка с прилегающим уча­стком сальника и питающими кровеносными сосудами. Этот лоскут вшивают в раскрытое от­верстие резервуара, обеспечивая его повышен­ную емкость и, соответственно, пониженное внутреннее давление.

Сформированное из сигмовидной кишки новое влагалище пришито к прежнему вла­галищному входу. Облученная стенка вла­галища может быть дополнена лоскутом необлу-ченной стенки желудка. Это улучшит растяжи­мость и кровоснабжение нового влагалища.

488

489

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Гинекологические операции в области малого таза и брюшной полости производятся в непос­редственной близости от крупных, жизненно важных кровеносных сосудов. Случайное по­вреждение одного из сосудов может вызвать сильное кровотечение. Повреждения крупных артерий брюшной полости и таза, а также не­большие повреждения сопутствующих их вен должны восстанавливаться. Если повреждение вены не может быть быстро восстановлено, то эту вену нужно перевязать. Нельзя перевязы­вать только воротную вену. Перевязка нижней полой вены приводит к временному двусторон­нему отеку нижних конечностей, пока не разо­вьется коллатеральный кровоток.

Каждый хирург, оперирующий на органах брюшной полости и малого таза, должен в со­вершенстве знать основы гемостаза, включая следующие направления:

• Устранение точечных повреждений нижней полой вены

• Перевязка поврежденной внутренней под­вздошной вены и ушивание повреждения общей подвздошной артерии

• Гемостаз при фиксации влагалища путем подшивания к крестцово-остистой связке

• Гемостаз в предкрестцовом пространстве

• Что нельзя делать при кровотечении в ма­лом тазу?

• Гемостаз путем тампонады

• Гемостаз в случае эктопической внутри-брюшной беременности

Физиологические последствия. В норме у паци­ентки массой 70 кг имеется приблизительно 5000 мл крови. Потеря 1000-2000 мл, т.е. до 40% пер­воначального объема, может не угрожать раз-

витием гиповолемического шока и не требовать заместительной трансфузии. Однако потеря большего объема крови должна быть немедлен­но возмещена. Кристаллоидные растворы яв­ляются слабым замещением цельной крови.

Следует придерживаться хорошего правила: на каждые вводимые 6 частей консервированных эритроцитов надо вводить 2 части свежезаморо­женной плазмы для восполнения VIII фактора, концентрация которого часто оказывается пони­женной в результате массивных трансфузий. Та­кое разведение может стать причиной диссеми-нированного кровотечения из мест уколов и раз­резов. Количество тромбоцитов может быть сни­жено; протромбиновое время и частичное тром-бопластиновое время могут иметь нормальные значения или быть повышенными.

Предупреждение. Возможна ситуация, когда объем трансфузии превышает 10—12 единиц, а кровотечение продолжается и его не удается остановить обычными хирургическими спосо­бами. В этом случае вместе с анестезиологом следует определить точную лечебную тактику. Если пациентка переохлаждена, имеется мета­болический ацидоз и кровотечение продолжа­ется, то, может быть, разумнее туго затампо-нировать кровоточащий участок, закрыть кожу передней брюшной стенки (без влагалища пря­мой мышцы живота), перевести пациентку в от­деление интенсивной терапии для коррекции жизненных функций организма, температуры, электролитного обмена и системы свертывания крови. Через 48 ч, при восстановленных физио­логических показателях и благоприятных хирур­гических условиях, можно удалить тампоны и при необходимости завершить гемостаз.

491

УСТРАНЕНИЕ ТОЧЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙ

ПОЛОЙ ВЕНЫ

МЕТОДИКА:

1 Хирург часто сталкивается с маленьки­ми округлыми дефектами в стенке ниж- ней полой вены выше бифуркации. Они образуются при отрыве от стенки вены мел­ких венозных веточек, идущих к паракаваль-ным лимфатическим узлам и удаляемых вме­сте с ними. Образование дефекта сопровож­дается немедленным обильным кровотечени­ем. Первое действие хирурга для остановки кровотечения — прижатие места кровотече­ния пальцем. Второе действие — обеспечение хорошего обзора места кровотечения путем удаления из брюшной полости излившейся крови. Третье действие — работа специальны­ми сосудистыми инструментами.

Маленький округлый дефект венозной стенки можно захватить мягким сосудис­тым зажимом.

На приподнятый участок стенки накла­дывают стальную нержавеющую гемоста-тическую клипсу. Остатки крови смыва­ют изотоническим раствором натрия хлорида. ПВ — полая вена.

3а восстановленным участком вены сле­дует наблюдать в течение нескольких ми­нут. Для этого надо временно прекратить наложение швов на ранее рассеченную над по­лой веной брюшину. Необходимо завершить уда­ление остающихся парааортальных и парака-вальных лимфатических узлов.

492

493

ПЕРЕВЯЗКА ПОВРЕЖДЕННОЙ ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ ВЕНЫ И УШИВАНИЕ ПОВРЕЖДЕННОЙ ОБЩЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ

Повреждение общих подвздошных сосудов мо­жет произойти при лапароскопии во время вве-

МЕТОДИКА:

Действия, общие для перевязки и для ушивания

1 Чаще всего повреждается правая наруж­ная подвздошная артерия (как здесь и по- казано), поскольку большинство хирургов лучше владеют и, соответственно, вводят троа­кар правой рукой. Внизу показано повреждение подчревной вены. Оба повреждения сопровож­даются обильным кровотечением.

Первое, что должен сделать любой ХИ­рург — закрыть пальцем повреждение ар­терии или вены. Обратите внимание на близость правого мочеточника и правых общих подвздошных сосудов.

Перевязка поврежденной внутренней подвздошной вены

В каждом лапаротомическом наборе ин­струментов есть губчатые прокладки. С их помощью следует пережать сосуд прокси-мальнее и дистальнее места повреждения, будь то, как показано, внутренняя подчревная вена или общая подвздошная артерия (см. рис. 5). Кровотечение из места повреждения должно быть остановлено. Нельзя пытаться ушивать крупный кровеносный сосуд при продолжаю­щемся значительном кровотечении.

Перевязка поврежденной вены может быть более трудной, чем ушивание по­врежденной артерии. Перевязка внутрен­ней подвздошной вены может не иметь ника­ких последствий. На рисунке показаны сосуди­стые зажимы, наложенные проксимальнее и ди­стальнее места повреждения. Вену перевязыва­ют синтетической рассасывающейся нитью ря­дом с зажимами. С течением времени между нижней конечностью и перевязанной внутрен­ней подвздошной веной разовьется коллатераль­ное венозное кровообращение.

494

дения троакара и канюли или при удалении лим­фатических узлов по поводу рака.

Ушивание поврежденной общей подвздошной артерии

Губчатые прокладки могут быть исполь­зованы и для остановки кровотечения из поврежденной общей подвздошной арте­рии. Повреждение артериальной стенки долж­но быть ушито. Предварительно надо остано­вить кровотечение. При продолжающемся кро­вотечении наложение швов не может быть ак­куратным и точным. Губчатые прокладки, как правило, в лапаротомических наборах имеют­ся, а специальные сосудистые инструменты — нет. Использование на крупных сосудах других, не специальных сосудистых, зажимов (Kelly, Kocher и др.) является грубой ошибкой.

На рисунке показан правильный способ восстановления общей подвздошной ар­терии. Сосудистые зажимы наложены про­ксимальнее и дистальнее места повреждения. После остановки кровотечения на рану арте­риальной стенки накладывают поперечный шов синтетической нерассасывающейся монофила-ментной нитью 5/0 с атравматичной иглой. Ис­пользуемый для операций на сердце и сосудах шовный материал «Prolene» обычно выпуска­ется уже заправленным с обеих сторон в атрав-матические иглы. Это позволяет накладывать непрерывный шов, который выворачивается наружу, а не вворачивается внутрь. Ввернутый внутрь шов может изменять кровоток, способ­ствуя тромбообразованию.

495

ГЕМОСТАЗ ПРИ ФИКСАЦИИ ВЛАГАЛИЩА ПУТЕМ ПОДШИВАНИЯ К КРЕСТЦОВО-ОСТИСТОИ СВЯЗКЕ

При подшивании влагалища к крестцово-ости-стой связке может возникнуть кровотечение из ветвей внутренней подвздошной (подчревной) артерии, которое бывает трудно остановить. Расслаивая ткани кпереди от седалищной ости,

МЕТОДИКА:

На этом рисунке показана анатомия зад­него отдела малого таза. Вверху находят­ся наружная и внутренняя подвздошные вены. Последняя идет сверху к крестцово-ос-тистой связке, которая натянута между седа­лищной остью и крестцом. Слева находится сигмовидная кишка. Между верхушкой выпада­ющего влагалища и крестцово-остистой связ­кой наложены швы, фиксирующий и страхую­щий. Швы на связке наложены на расстоянии около 4 см (ширины 2 пальцев) от седалищной ости, чтобы не повредить срамные артерию, вену и нерв. Просвет влагалища после произве­денной гистерэктомии закрыт. Видны культи анатомических образований, соединявшихся с маткой. Обозначена так называемая «перего­родка» (боковой отдел кардинальной связки), располагающаяся между околопрямокишечным и околопузырным пространствами. В ней на­ходится плотный конгломерат вен, являющих­ся ветвями подчревной вены.

При выполнении тупого расслоения тканей через отверстие в задней стенке влагалища мо­жет возникнуть кровотечение. Не исключено проникновение в околопрямокишечное про­странство. Это происходит, когда палец хирур­га продвигается чрезмерно кпереди, вместо того чтобы двигаться кзади, к крестцу, стремясь про-пальпировать седалищную ость. Если при рас­слоении тканей будет задета перегородка, то из поврежденных ветвей подчревной вены начнет­ся сильное кровотечение и кровь будет изли­ваться наружу через влагалище. Как правило, в этой ситуации невозможно выделить, взять на зажимы и лигировать отдельные кровоточащие венозные ветви.

можно попасть в боковые отделы кардиналь­ной связки (перегородки). Это образование обильно пронизано ветвями подчревной вены. Повреждение какой-либо ее ветви ведет к обильному кровотечению.

Для остановки кровотечения следует немед­ленно затампонировать околопрямокишечное пространство напротив кровоточащих сосудов. После остановки кровотечения эти тампоны следует осторожно сместить вниз и в сторону. При помощи длинного торакального зажима можно попытаться захватить зажимами по от­дельности поврежденные ветви венозного спле­тения, хотя сделать это трудно. Поэтому луч­ше лигировать кровоточащее сплетение путем прошивания отдельных его участков тонкой синтетической рассасывающейся нитью. Пос­ле того как каждый поврежденный участок спле­тения будет прошит, тампоны можно сместить еще дальше вниз и в сторону и повторить про-шивание-лигирование нового открывшегося участка перегородки. Эти манипуляции связа­ны с определенным риском в отношении мо­четочника. Поэтому пациентке внутривенно вводят содержимое 1 ампулы индигокармина и цистоскопически контролируют появление из мочеточника на стороне повреждения окра­шенной мочи. Если по истечении 10 минут этого не происходит, следует катетеризировать этот мочеточник. В случае, когда кровотечение ос­тановлено, но мочеточник оказывается пере­вязанным, у хирурга есть два варианта действий: 1) поочередно распускать швы, пока один из них не освободит мочеточник и катетер не пройдет дальше вверх; 2) вскрыть брюшную полость, проследить ход мочеточника сверху и удалить мешающий шов. Поврежденные вены повтор­но лигируют под контролем зрения после вскрытия околопрямокишечного и околопузыр­ного пространств.

496

497

ГЕМОСТАЗ В ПРЕДКРЕСТЦОВОМ ПРОСТРАНСТВЕ

Кровотечение из сосудов предкрестцового про­странства, особенно ветвей срединной крест­цовой артерии, может быть обильным и трудно поддающимся остановке. Это особенно спра­ведливо, когда ветви поврежденных сосудов,

МЕТОДИКА:

Изображена крестцовая кость с артерия­ми и венами надкостницы.

Поврежденные артерию и вену прижима­ют пальцем. Для остановки кровотечения можно попробовать использовать консер­вативные методы, такие, как прижигание и про­шивание, но обычно они неэффективны.

сокращаясь, втягиваются в отверстия крестцо­вой кости. Хирург может впасть в отчаяние от безуспешных попыток остановить кровотечение путем электрокоагуляции, наложения швов, захвата зажимами и лигирования.

Можно использовать обычную канцеляр­скую кнопку, захватив ее прямым зажи­мом и поместив в область поврежденно­го участка сосуда. Кнопка прокалывает сосуд насквозь, внедряется в кость и там остается.

Кнопку осторожно вдавливают в кость большим пальцем, пережимая тем самым поврежденную артерию.

498

499

ЧТО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В МАЛОМ ТАЗУ?

Хирургу-гинекологу важно знать, что нельзя делать при кровотечении в области малого таза. Повреждения крупных тазовых вен, наружных и внутренних подвздошных артерий и вен вы­зывают такие массивные кровотечения, что полость малого таза мгновенно заполняется кровью (рис. 1). Первым шагом должно быть удаление крови для визуализации места повреж­дения. Важно быстро прижать кровоточащий участок пальцем, что в большинстве случаев может остановить кровотечение.

Что нельзя делать? Обычные, не сосудистые, зажимы разрушают стенку сосуда и поэтому не должны использоваться. Нельзя накладывать

швы вслепую в глубине скопления крови, пользуясь большой иглой и не зная точно, ка­кие ткани при этом прошиваются. До тех пор пока не будет обеспечена хорошая видимость поврежденного сосуда, надо пережимать сосуд пальцами или тампонами. Тем временем опе­рационная бригада должна быть обеспечена специальным сосудистым инструментарием, шовным материалом и т. д. Обычные гинеко­логические зажимы могут еще более повредить кровеносные сосуды. Не годится для работы на сосудах и обычный шовный материал. Наложе­ние швов на еще кровоточащий сосуд является ошибкой.

500

501

ГЕМОСТАЗ ПУТЕМ ТАМПОНАДЫ

Тампонирование вновь стало широко исполь­зоваться в травматологических операциях и при операциях на органах малого таза. Это имеет объективное обоснование. Каждая операцион­ная бригада должна придерживаться своих оп­ределенных правил относительно применения тампонады. Основное положение таково: если кровотечение не может быть остановлено ука­занными в данном разделе Атласа способами и пациентке уже перелито 10 единиц донорской крови, то у нее начинают появляться симпто­мы гиповолемического шока (гипотермия и/или ацидоз). Возможно появление признаков коа-гулопатии разведения в виде кровоточивости из всех раневых поверхностей.

В такой ситуации дальнейшие попытки оста­новить кровотечение обычно оказываются бес­плодными. Более эффективно затампонировать кровоточащий участок большим количеством доступного стерильного материала. В наборах операционного материала должны быть большие салфетки, полотенца и т. п. Только с их помо­щью можно обеспечить надежную тампонаду.

Ушивая брюшную полость, не следует на­кладывать швы на влагалище прямой мышцы живота. На кожу можно наложить бельевые цап­ки. Затем пациентку следует перевести в отде-

МЕТОДИКА:

1 Не поддающееся остановке кровотечение может произойти из поврежденных тазо­вых вен и наружных или внутренних под­вздошных артерий. НПВ — нижняя полая вена.

ление интенсивной терапии, продолжая при этом искусственную вентиляцию легких. Надо определить показатели центрального венозно­го кровообращения и начать корригирующее лечение гиповолемического шока.

Влагалище прямой мышцы живота ушивать не следует для предупреждения развития лаку-нарного синдрома (повышение давления в брюшной полости). Большое количество там­понирующего материала, находящегося в брюшной полости, способно затруднить легоч­ную вентиляцию засчет повышения внутри-брюшного давления и ограничения подвижно­сти диафрагмы, вызвав тем самым лакунарный синдром.

Через 48 ч, когда все жизненные функции восстановятся, показатели электролитов, гемог­лобина, протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени нормализуются, пациентка может быть возвращена в операци­онную. Брюшную полость раскрывают, тампо­ны осторожно удаляют, после чего хирург ви­дит либо полное отсутствие, либо очень неболь­шое кровотечение. Если таковое имеется, оно должно быть осторожно остановлено с исполь­зованием соответствующего инструментария и с участием всего операционного персонала.

Полость малого таза туго затампонирова-на доступным стерильным материалом. Под тампонами видны контуры повреж­денных сосудов.

502

503

ГЕМОСТАЗ В СЛУЧАЕ ЭКТОПИЧЕСКОЙ ВНУТРИБРЮШНОИ БЕРЕМЕННОСТИ

Борьба с кровотечением в случаях эктопиче­ской внутрибрюшной беременности является важным разделом акушерства. В каждом ро­дильном блоке должна быть программа действий

МЕТОДИКА:

1 У данной пациентки плацента состоит из множества отдельных участков, которые прикрепляются к брыжейке нисходящего отдела толстой кишки, т. е. вся плацента со­средоточена в одной зоне. Возможны случаи, когда плацента прикрепляется по всей брюш­ной полости, от печени до малого таза, и каж­дый участок плаценты имеет при этом свое соб­ственное кровоснабжение.

Несколько участков плаценты отделены от мест прикрепления, что привело к про-фузному кровотечению из плацентарных площадок. Захватить зажимами и лигировать все кровоточащие участки по отдельности обычно невозможно. В такой ситуации наиболее эффек­тивной является перевязка и пересечение глав­ного ствола пуповины в непосредственной бли­зости от плода, извлечение самого плода и ту­гое тампонирование всех кровоточащих зон лю­бым стерильным материалом.

при оказании помощи в этих ситуациях. Таких программ может быть несколько, но ни одна не является совершенной и все имеют свои недостатки и отдаленные последствия.

Если кровотечение нельзя остановить обычными хирургическими способами и пациентка теряет более 5000 мл крови, то результатом всего этого будет гиповолемический шок. Самым эффективным методом лечения в такой ситуации является тампонада очагов кро­вотечения, перевод пациентки в отделение ин­тенсивной терапии с возвращением в операци­онную через 48 ч. Влагалище прямой мышцы живота при этом не ушивают, а на кожу накла­дывают бельевые цапки.

Когда через 48 ч пациентка вновь оказывается в операционной, ее должны там ожидать хирур­ги, способные выполнить необходимые мани­пуляции на сосудах, и у них должны быть соот­ветствующие инструменты. После снятия ца­пок с кожи, раскрытия брюшной полости и уда­ления тампонов часто оказывается, что крово­течение полностью остановлено. Если вдруг обнаруживается кровоточащий участок, его сле­дует прошить или перевязать.

504

505

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: