Артериальный пульс на лучевых артериях

Кафедра инфекционных болезней

и эпидемиологии

Заведующий кафедрой –

профессор, д.м.н. Лепехин А. В.

История болезни.

Куратор: студент 5 курса ЛФ гр. 1912

Михеев Сергей Леонидович

Принял:

Ассистент кафедры

Киюцина Татьяна Анатольевна

Основное заболевание: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, легкой степени тяжести.

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания:

Хронический первичный простой бронхит, фаза ремиссии. ДН 0.

Томск-2003

Паспортная часть

38 лет

Семейное положение не замужем

Специальность, место работы водитель

Дата поступления 3 октября 2003 года, 11⁰⁰

Кем направлен больной Поликлиника №2

Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит неясной этиологии

Окончательный диагноз:

Основное заболевание: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, легкой степени тяжести.

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания:

Хронический первичный простой бронхит, фаза ремиссии. ДН 0.

Жалобы

При поступлении:

- на слабость, вялость, разбитость, плохой сон

- снижение аппетита – однако без отвращения к пище

- тошнота, иногда связанная с приемом пищи, однако рвоты не было; изжога, отрыжка воздухом с кислым привкусом после еды

- на потемнение мочи («цвета пива»), светлый кал

- на желтушность кожи, языка и склер

- чувство тяжести в правом подреберье - неинтенсивное, однако достаточно постоянное ощущение)

На момент курации:

- на желтушность склер

- слабость, разбитость, бессонницу (тяжело заснуть)

Анамнез заболевания.

Считает себя больной примерно с середины сентября, когда появились признаки общего недомогания: слабость, вялость разбитость, нарушение аппетита. Симптомы появлялись постепенно, сама больная считала их проявлением простудного заболевания. Примерно 27-28 сенября впервые отметила потемнение мочи («цвета пива»), помутнение ее. В это же время кал, со слов пациентки, стал бесцветным, «матовым». Примерно в это же время пациентка стала отмечать желтушность склер и кожных покровов, однако резкого нарастания желтухи отметить не может, считает, что симптомы появились постепенно. При появлении признаков желтухи слабость, нарушения аппетита, тошнота и отрыжка, нарушения сна усилились; появилось ощущение тяжести, «камня» в правом подреберье. 2 октября обратилась к терапевту по месту жительства (поликлиника №2), была направлена в инфекционное отделение городской больницы №3, куда и госпитализирована 3 октября 2003 года.

Эпидемиологический анамнез.

Больная проживает в благоустроенной квартире, совместно с ней проживает сожитель, дочь 17 лет и сын 20 лет, ни у кого никогда желтуха не проявлялась, диагноз «гепатит» не ставился. Сожитель в начале сентября выписан из хирургического отделения, где перенес операцию на желудке по поводу язвенной болезни. Личную гигиену больная соблюдает, употребление немытых овощей, фруктов, не кипяченого молока и воды отрицает. Педикулез в семье отрицает.

Прививки от гриппа, дифтерии, клещевого энцефалита (последняя – 2000 год).

В последние несколько месяцев за пределы г. Томска в последние несколько месяцев не выезжала.. Речную рыбу потребляет в больших количествах; в 1990 году проходила курс лечения по поводу описторхоза, однако после проведенной терапии продолжает есть речную рыбу (в любом виде). Дома длительно лихорадящих и вообще больных нет. Профессиональные вредности – переохлаждение (водитель трамвая). Вредные привычки – курение (около 1 пачки в день), прием алкоголя эпизодически («по праздникам»). Присасывания клеща отрицает, клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом не болела.

Гепатит в анамнезе отрицает. Кровь из вены последний раз сдавала весной 2003 года, однако никаких отклонений от нормы не выявлено. Питается чаще дома. Наркотические средства, в том числе инъекционные, не употребляет. Половые контакты с сожителем, другие контакты весной 2003 года, незащищенные. Донором крови не была, реципиентом также. Медицинские вмешательства: в мае проходила лечение у стоматолога, в июне – гинеколог убрал внутриматочную спираль, в июле – удаление папилломы гинекологом.

Анамнез жизни.

Больная родилась в 1965 году в срок, вскармливалась грудью. В детстве в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Перенесла корь, краснуху, острые респираторные заболевания. Прививок в детстве не помнит. 4 раза болела пневмонией – до школы, в 1 клаасе, в 16 лет, в 1997 году. Курит с подросткового возраста, делала перерыв на время беременности и кормления грудью. Сейчас курит 0,5-1 пачку в день. Алкоголь употребляет редко, в основном вина. Менархе с 13 лет, регулярные, по 3 дня через 28 дней, безболезненные. Имеет двоих детей (сын 20 лет, дочь 17 лет),здоровых. Перенесла 4 аборта. На ФЭГДС в 2001 году обнаружен поверхностный гастрит. В течение 10 лет болеет хроническим бронхитом, обострения обычно весной и осенью, проявляются продуктивным кашлем с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты. Ревматизм, малярию, туберкулез, венерические и нервно психические заболевания у себя и ближних отрицает. Ранений, переломов и контузий не было.

Семейный анамнез.

Отец больной жив, однако о нем нет данных с 1971 года. Мать жива, страдает гипертонической болезнью. Две сестры больной здоровы. Дети здоровы.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость лекарственных средств отрицает. Аллергические реакции (ринит, конъюнктивит, бронхоспазм) на лакокрасочные изделия.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Status praesens communis.

Общий осмотр:

Состояние больной: при поступлении средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. На момент курации – удовлетворительное.

Температура: при поступлении 36,8°, на момент курации 36,7°

Пульс при поступлении 70 уд/мин, на момент курации 74 уд/мин.

Частота дыхательных движений: при поступлении 21 в минуту, на момент курации 17 в минуту.

Положение: активное

Выражение лица: осмысленное

Рост: 168 см, вес – 65 кг.

Кожные покровы при поступлении: бледные с желтушным оттенком, тургор сохранен, кожа гладкая, умеренно влажная, эластичная; сыпи и рубцов нет. Видимые слизистые с желтоватым оттенком, склеры иктеричны. На момент курации:

Подкожная клетчатка избыточно развита в области живота. Отеков нет. Толщина кожной складки на уровне пупка 4 см.

Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.

Суставы Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме. Отмечается болезненность в шейном отделе позвоночника при повороте головы вокруг вертикальной оси.

Развитие скелета положение головы нормальное, лицевой и мозговой череп развиты пропорционально. Искривления позвоночника отсутствуют, болевых точек не выявлено.

Лимфатические узлы паховые, подключичные, локтевые, бедренные, подколенные не пальпируются. Подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы размером 0,5 – 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Слизистые оболочки рта при поступлении: желтоватой окраски, влажные. Язык умеренно обложен белесоватым налетом, суховат. На момент курации: слизистые оболочки рта розовые с желтоватым оттенком, уздечка языка желтая, язык умеренно обложен белым налетом у корня.

Волосы естественной окраски, густые, выпадения и сухости не отмечается.

Глотка: отмечается умеренная гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Миндалины нормальных размеров, не гиперемированы, при прикосновении безболезненны.

Зубы: многочисленные кариозные полости, часть зубов протезирована, некоторые – запломбированы.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр грудной клетки:

- Форма цилиндрическая

- симметрична

- эпигастральный угол 90⁰

- ход ребер косой

- межреберные промежутки нормальной ширины

- над- и подключичные ямки выражены умеренно

- движения грудной клетки при дыхании равномерные

Тип дыхания брюшной, глубина и ритм сохранены, частота дыхательных движений 17 в минуту, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют

Пальпация грудной клетки

При пальпации болевые точки не определяются. Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над симметричными участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание проводится одинаково.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия)

Над передними, боковыми и задними отделами легких справа и слева перкуторный звук одинаков в симметричных точках. Гамма звучности (громкая перкуссия) над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.

Топографическая перкуссия легких (тихая перкуссия)

Аускультация легких При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Выслушиваются сухие «трескучие» хрипы над всеми отделами легких.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимых изменений в области сердца не выявлено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Верхушечный толчок на 1 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, ограниченный, не усилен. При пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Перкуссия сердца

Ширина сосудистого пучка 4 см

Аускультация сердца

Выслушиваются тоны: ясные, ритмичные

¨ I тон на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.

¨ II тон на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон, выслушивается после короткой паузы.

Побочных шумов не выявлено.

При осмотре сосудов капиллярный, венный пульс не определяется.

Артериальное давление

На правой руке 120/70 мм рт. ст.

На левой руке 120/70 мм рт. ст.

Пульсовое давление 50 мм. рт. ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях

Отмечены следующие свойства пульса:

1. на обеих руках симметричный, ритмичный.

2. частота 74 уд. в мин

3. пульс умеренного напряжения

4. пульс нормальной величины

5. форма пульсовой волны правильная

6. сосудистая стенка не уплотнена

7. дефицита пульса нет

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: