ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Фамилия, имя и отчество2. Возраст 43 года (16.05.64) 3. Пол мужской 4. Дата поступления 20.03.08 5. Профессия: водитель 6. Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь левой почки. Опухоль мочевого пузыря.
Жалобы при поступлении: На тупые ноющие боли в области поясницы. Anamnesis Morbi: В конце февраля 2008 года впервые возникла тупая боль в поясничной области слева, обследовался в поликлинике по месту жительства. При ультразвуковом исследовании был выявлен камень левой почки, случайной находкой явилось обнаружение образования мочевого пузыря. Поступил в клинику урологии ММА для обследования и определения тактики лечения Anamnesis Vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулез, гепатит, малярию – отрицает. Контакт с вредным производством также отрицает. В 1991 году было произведена операция по поводу геморроидальных узлов, в послеоперационном периоде возникла острая задержка мочеиспускания, произведена однократная катетеризация, после чего мочеиспускание восстановилось. Женат. Есть ребенок. Наследственный анамнез: не отягощен Материально-бытовые условия: хорошие Вредные привычки: курение, около 1 пачки в день. Аллергологический анамнез: не отягощен
Status Praesens: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица: спокойное. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие, тургор не снижен. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый окраски, чистые, влажные Подкожная клетчатка: распределена равномерно. Лимфатическая система.: лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с кожей. Отеков и пастозностей нет. Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
Система дыхания:. 1. Форма грудной клетки – обычная. 2. Частота дыхания – 16 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное. 3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено. 4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный. 5. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме 6. Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: 1. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется 2. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме. 3. Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено 4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено 5.Пульс: на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная. – на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена 6. Артериальное кровяное давление: 120/80 мм.рт.ст на правой руке и 120/80 мм.рт.ст на левой руке. Пищеварительная система: 1. Живот – не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания 2. Желудок: Видимой перистальтики – нет 3. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно. 4. Поджелудочная железа не пальпируется 5. Печень: Размеры печени по М.Г.Курлову: – от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см – от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см – от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см 6.Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме. Селезенка: Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см. Мочеполовая система: Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный. Пальпация почек – не пальпируются. Дизурические явления – не выявлены. Нервная система и органы чувств:. Интеллект - не снижен. Настроение – устойчивое. Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности. Головные боли, головокружение - не отмечено. Сон – глубокий. Речь - без нарушений. Координация движений – сохранена. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное. Эндокринная система: Щитовидная железа - не увеличена Status localis Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Надлобковая область при пальпации безболезненная. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружное отверстие уретры находится в типичном месте, не гиперемировано, выделений нет. Головка полового члена не гиперемирована, открыта. Мошонка не увеличена, пигментирована, складчатость сохранена. Яички в мошонке, размерами 3,5 х 4,0 см, эластической консистенции, безболезненные при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Мочеиспускание не учащено, не затруднено. Моча желтая. PER PECNUM: простата не увеличена, безболезненная, гладкая, плотно-эластическая. Семенные пузырьки не увеличены. Слизистая прямой кишки над железой смещаема. Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована. Предварительный диагноз: На основании жалоб, анамнеза и данных внешнего осмотра можно предположить, что у данного пациента опухоль мочевого пузыря, мочекаменная болезнь левой почки.
План обследования: · Общий анализ крови · Биохимический анализ крови · Общий анализ мочи · Реакция Вассермана. · Реакция на HBs АГ. · Реакция на анти – HC АТ. · Реакция на антитела к ВИЧ. · Рентгенологическое исследование органов грудной клетки · ЭКГ · Обзорная рентгенография мочеполовой системы · Анализ мочи по Нечипоренко · Проба по Зимницкому · 3х ст. проба · Анализ секрета простаты · УЗИ органов мочеполовой системы · ТРУЗИ · УЗИ органов брюшной полости · Радиоизотопное исследование функции почек · Радиоизотопное исследование костей всего скелета · Спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография · Урофлоуметрия · Цистоскопия + биопсия
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|