Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Фамилия, имя и отчество




2. Возраст 43 года (16.05.64)

3. Пол мужской

4. Дата поступления 20.03.08

5. Профессия: водитель

6. Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь левой почки. Опухоль мочевого пузыря.

 

 

Жалобы при поступлении:

На тупые ноющие боли в области поясницы.

Anamnesis Morbi:

В конце февраля 2008 года впервые возникла тупая боль в поясничной области слева, обследовался в поликлинике по месту жительства. При ультразвуковом исследовании был выявлен камень левой почки, случайной находкой явилось обнаружение образования мочевого пузыря. Поступил в клинику урологии ММА для обследования и определения тактики лечения

Anamnesis Vitae:

Рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулез, гепатит, малярию – отрицает. Контакт с вредным производством также отрицает. В 1991 году было произведена операция по поводу геморроидальных узлов, в послеоперационном периоде возникла острая задержка мочеиспускания, произведена однократная катетеризация, после чего мочеиспускание восстановилось. Женат. Есть ребенок.

Наследственный анамнез: не отягощен

Материально-бытовые условия: хорошие

Вредные привычки: курение, около 1 пачки в день.

Аллергологический анамнез: не отягощен

 

Status Praesens:

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица: спокойное.

Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие, тургор не снижен.

Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый окраски, чистые, влажные

Подкожная клетчатка: распределена равномерно.

Лимфатическая система.: лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с кожей. Отеков и пастозностей нет.

Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

 

Система дыхания:.

1. Форма грудной клетки – обычная.

2. Частота дыхания 16 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.

3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках одинаковой силы, не усилено.

4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.

5. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме

6. Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

1. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется

2. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.

3. Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено

4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено

5.Пульс: на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

– на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена

6. Артериальное кровяное давление: 120/80 мм.рт.ст на правой руке и 120/80 мм.рт.ст на левой руке.

Пищеварительная система:

1. Живот – не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания

2. Желудок:

Видимой перистальтики – нет

3. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно.

4. Поджелудочная железа не пальпируется

5. Печень:

Размеры печени по М.Г.Курлову:

– от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см

– от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

– от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

6.Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.

Селезенка:

Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см.

Мочеполовая система:

Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный.

Пальпация почек – не пальпируются.

Дизурические явления – не выявлены.

Нервная система и органы чувств:.

Интеллект - не снижен.

Настроение – устойчивое.

Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности.

Головные боли, головокружение - не отмечено.

Сон – глубокий.

Речь - без нарушений.

Координация движений – сохранена.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа - не увеличена

Status localis

Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Надлобковая область при пальпации безболезненная. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружное отверстие уретры находится в типичном месте, не гиперемировано, выделений нет. Головка полового члена не гиперемирована, открыта. Мошонка не увеличена, пигментирована, складчатость сохранена. Яички в мошонке, размерами 3,5 х 4,0 см, эластической консистенции, безболезненные при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Мочеиспускание не учащено, не затруднено. Моча желтая.

PER PECNUM: простата не увеличена, безболезненная, гладкая, плотно-эластическая. Семенные пузырьки не увеличены. Слизистая прямой кишки над железой смещаема. Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб, анамнеза и данных внешнего осмотра можно предположить, что у данного пациента опухоль мочевого пузыря, мочекаменная болезнь левой почки.

 

План обследования:

· Общий анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Общий анализ мочи

· Реакция Вассермана.

· Реакция на HBs АГ.

· Реакция на анти – HC АТ.

· Реакция на антитела к ВИЧ.

· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

· ЭКГ

· Обзорная рентгенография мочеполовой системы

· Анализ мочи по Нечипоренко

· Проба по Зимницкому

· 3х ст. проба

· Анализ секрета простаты

· УЗИ органов мочеполовой системы

· ТРУЗИ

· УЗИ органов брюшной полости

· Радиоизотопное исследование функции почек

· Радиоизотопное исследование костей всего скелета

· Спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография

· Урофлоуметрия

· Цистоскопия + биопсия

 






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных