Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Терапия острой боли




Главной задачей при лечении больных с острой болью является уменьшение ее интенсивности. Основные группы лекарственных препаратов, используемых для обезболивания, подразделяют на анальгетики (наркотические и ненаркотические) и анестетики (местные и общие). Кроме того, имеется обширная группа препаратов способствующих обезболиванию, т.е. средств, обладающих опосредованным анальгетическим действием.
Выбор метода фармакологического воздействия основан на следующем принципе. Прежде всего, интенсивность боли определяет использование препаратов различных фармакологических групп. При слабой боли используют ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), вспомогательную терапию.
При умеренной боли - слабые опиаты (кодеин), вспомогательную терапию. Сильная боль является показанием для использования сильных опиатов (морфин), вспомогательной терапии. Ряд авторов рекомендуют использовать комбинированную терапию различными группами препаратов, в частности, сочетание опиоидных анальгетиков с НПВП, что позволяет избегать привыкания, замедляет формирование наркотической зависимости, позволяет использовать меньшие дозы препаратов и добиваться хорошего анальгезирующего эффекта.
При выборе препарата для обезболивания оценивают не только фармакологические свойства, но и путь, которым он будет введен в организм, поскольку от этого зависят биодоступность, время начала терапевтического эффекта, побочные действия препарата. К последним достижениям следует отнести интерназальное введение препарата в виде спрея. Проведенные нами исследования клинической эффективности назального спрея "Дигидергот" при мигрени и пучковой ГБ показали положительный эффект у 85% пациентов. Была отмечена быстрота действия препарата при всасывании через слизистую оболочку носа и его безопасность.
Опиоидные анальгетики остаются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой боли. Благодаря высокой эффективности по сравнению с другими обезболивающими лекарственными средствами опиоидные анальгетики наиболее часто используют при сильной боли травматического, сосудистого происхождения, у пациентов со злокачественными новообразованиями, а также в послеоперационном периоде (А.П. Голиков, 1994; Р.Н. Лебедева, 1994; Н.А. Осипова, 1994).
Выделяют несколько подтипов опиоидных рецепторов, исходя из различного взаимодействия опиоидов с определенным подтипом рецептора, опиоидные анальгетики разделяют на 4 группы.
Полные агонисты опосредуют анальгетический эффект путем связывания с опиоидными рецепторами. К их числу относятся: фентанил, альфентанил, суфентанил, ремифентанил, морфин, притрамид, мепиридин, промедол, просидол, кодеин, омнопон, трамадол. Полные (чистые) агонисты при связывании в основном с опиоидными рецепторами вызывают их активацию, что приводит к развитию максимального анальгетического эффекта. Частичные агонисты (бупренорфин) слабее активируют опиоидные рецепторы. Агонист-антагонисты связываются преимущественно с опиоидными одного типа и блокируют опиоидные рецепторы другого. Представителями этой группы являются пентазоцин, буторфанол и албуфин. Полный антагонист налоксон при связывании с опиоидными рецепторами блокирует их, устраняя эффекты агонистов (М.Я. Авруцкий, 1997).
В российской клинической практике в отделениях интенсивной терапии и реанимации, бригадами скорой помощи традиционно используются наркотические анальгетики: морфин, промедол, омнопон. Однако они способны угнетать дыхание, моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызывать рвоту, привыкание и зависимость. В Великобритании и Германии в связи с этим за последнее десятилетие нашли более широкое применение опиоидные анальгетики, обладающие смешаным типом действия, агонисты-антагонисты: пиритрамид, бупренорфин, пентазоцин, петидин, налбуфин. К наиболее частым побочным явлениям, наблюдаемым при применении наркотических анальгетиков, относится наблюдаемый почти у половины больных седативный эффект. Другие побочные проявления, какие как тошнота и рвота, потливость, чувство жара, ГБ, галлюцинации и головокружения, наблюдаются, по данным различных авторов, с частотой, не превышающей 5% для каждого препарата.
Одной из наиболее серьезных проблем, возникающих при применении наркотических препаратов, является возниковение наркотической зависимости. Известный исследователь проблем боли J.J. Bonica (1986) призывает медицинский персонал не бояться назначать наркотические анальгетики прежде всего тем пациентам, кому они жизненно необходимы: при острой боли (травматическая, постоперационная), а также при хронической боли у инкурабельных онокологических пациентов.
Необходимо четко отличать медицинские аспекты назначения анальгетиков от социальных проблем, вызываемых использованием наркотических средств в быту. Физическую зависимость у пациентов в большей степени формируют истинные опиаты (морфин и его аналоги), в то время как опиоиды, относящиеся к группе агонистов-антагонистов, в значительно меньшей степени провоцируют физическую зависимость.
Терапия боли с помощью НПВП имеет более чем столетнюю историю. Они назначаются, как правило, пациентам при слабых и средней интенсивности болях. Эти средства чаще всего используют по поводу зубной, головной, мышечной боли, артралгиях, болях в костях, альгоменоррее и постоперационных болях. При болях сильной интенсивности в виде монотерапии их используют редко, в таких случаях их комбинируют с опиоидными анальгетиками, что поз-воляет снизить дозы последних на 20-60%
(Н.А. Осипова, 1994) - опиоидсберегающий эффект. Все НПВП в той или иной степени обладают противовоспалительным, жаропонижающим, анальгетическим эффектами. Основной механизм действия этих средств связан с торможением ими синтеза простагландинов и угнетением киногенеза, являющихся медиаторами боли и модуляторами воспаления. НПВП угнетают метаболизм арахидоновой кислоты в поврежденных клетках, за счет подавления активности циклооксигеназы - фермента, участвующего в синтезе простагландинов и близких ему веществ. Под общим названием НПВП объединяются разнообразные по химическому строению вещества. В различной степени НПВП блокируют в тканях изоферменты циклооксигеназы. Например, аспирин необратимо угнетает циклооксигеназу тромбоцитов на весь период их жизни (от 8 до 11 дней).
Успехи фармакологии за последние три десятилетия привели к созданию новых представителей НПВП в различных лекарственных формах, в том числе и для внутривенных инъекций, обладающих сильной анальгетической активностью. Синтезирован растворимый аспирин для внутривенных инъекций (аспизол), который с успехом используется для купирования мигренозных атак. Такие препараты, как лорноксикам, кетопрофен, кторолак, имеют также инъекционную лекарственную форму для внутривенного введения и могут использоваться как в терапии острой боли, так и для "упреждающей" аналгезии перед операцией.
Побочное действие НПВП главным образом связывают с поражением ЖКТ и почек. Практически все они при достаточно продолжительном применении вызывают диспепсию, эрозии слизистой оболочки желудка, формирование пептических язв и желудочно-кишечные кровотечения. Влияние их на функцию почек, по данным большинства исследователей, вызывает необратимое снижение клубочковой фильтрации, крайним проявлением которой служит интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность (М.Д. Машковский, 1993; М. Woodley, A. Whelan, 1992).
Ацетилсалициловая кислота (АСК) является наиболее известным (используется 100 лет) в клинической практике препаратом этой группы. Применяется для лечения острой боли слабой интенсивности и как жаропонижающее средство. Противопоказаниями к назначению АСК являются эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ, указания в анамнезе на возникновение аллергических реакций (отек Квинке, бронхоспазм, крапивница), гемофилия, геморрагический диатез, гипопротромбинемия, выраженные нарушения функции почек, повышенная чувствительность к препарату.
Анальгин является производным пиразолона. Этот препарат проявляет свое действие на уровне спинного мозга, снижая в нем образование простагландинов. Анальгин обладает спазмолитическим действием, расслабляет гладкую мускулатуру сфинктера Одди, желчного пузыря и мочевых путей. Результаты сравнительных исследований 3 500 пациентов, у которых купировали коликообразные боли опиоидными анальгетиками и анальгином показали преимущество последнего. Однако во многих Европейских странах (например, в Швеции) с 1972 г. полностью отказались от использования анальгина из-за возможности развития агранулоцитоза. Проведены специальные исследования для определения причинной связи между приемом того или иного анальгетика и развитием агранулоцитоза. Из 221 пациента изменения со стороны крови были обнаружены у 51 больного, принимавшего анальгин, 43 - салицилаты, 25 - парацетамол. Таким образом, учитывая влияние анальгина на состояние кроветворной системы, а также его широкое распространение в России, назначать этот препарат нужно с острожностью. Он противопоказан пациентам старше 60 лет, а также имеющим заболевания крови.
Парацетамол ингибирует простагландины в спинном и головном мозге и не угнетает синтез простагландинов в периферических тканях, благодаря чему он лишен многих нежелательных проявлений, в том числе ульцерогенного и влияния на агрегацию тромбоцитов. Это расширяет показания к его применению в терапии острой боли, в том числе у пациентов с коагулопатиями. Кроме того, препарат можно применять в сочетании с НПВП или опиоидами.
Диклофенак натрия является производным фенилуксусной кислоты. Его используют у пациентов с острой болью в травматологии, ортопедии в качестве "упреждающей" аналгезии, в неврологической практике - при болях в спине. Диклофенак оказывает преимущественно альгетическое и противовоспалительное действие. При длительной терапии необходимо помнить о его повреждающем влиянии на слизистую ЖКТ, особенно у пожилых больных. Профилактика сводится к одновременному с диклофенаком приему антацидных средств, сукральфата, мизопростола, Н2-блокаторов.
Ибупрофен представляет собой производное пропионовой кислоты. В суточной дозе 1200 мг и ниже он действует преимущественно как анальгетик. Препарат обладает также жаропонижающим и противовоспалительным действием. Механизм действия объясняется его способностью ингибировать синтез простагландинов в периферических тканях. Ибупрофен значительно безопаснее аспирина, так как его использование связано с значительно меньшим риском развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
Солпадеин - сложный препарат. Является эффективным анальгетиком, благодаря входящим в его состав парацетамолу (500 мг), кодеину (8 мг) и кофеину (30 мг).
К вспомогательной терапии относятся мероприятия, направленные на ускорение процессов заживления и уменьшение болевой афферентной импульсации; противовоспалительная, противоотечная терапия, спазмолитики, сосудистые и миорелаксирующие препараты обладают опосредованным анальгетическим действием, относятся к средствам, способствующим обезболиванию, и широко используются в комплексной терапии, особенно - при острой боли. Например, кортикостероиды устраняют или ослабляют болевые ощущения благодаря своему противовоспалительному действию. Наиболее выражен эффект кортикостероидов при их внутрисуставном или местном применении в случаях поражения суставов, развития тендовагинитов и т.д. (M. Shipley, 1995). Спазмолитики (атропин, платифилин, дротаверин и др.) вследствие влияния на гладкую мускулатуру органов и тканей также применяют в клинике при лечении спастических болей.
Миорелаксанты, воздействующие на поперечнополосатую скелетную мускулатуру, используют для снятия боли, обусловленной спазмом этих мышц при мышечно-тонических и миофасциальных синдромах. Наиболее эффективными являются миорелаксанты баклофен и сирдалуд. Баклофен относится к бензодиазепиновым препаратам, миорелаксантное действие которого основано на воздействии на ГАМК-ергические рецепторы ЦНС. Сирдалуд уменьшает выброс возбуждающих аминокислот аспартата и глутамата на уровне спинного мозга, кроме того, препарат обладает собственным антиноцицептивным действием, усиливая активность норадренергических антиноцицептивных систем (агонист a2-рецепторов).
Антигипертензивные средства центрального a-адреноблокирующего действия (клофелин, гуанфацин) в последнее время стали применять для повышения эффективности общей аналгезии и лечения хронической боли.
Для лечения острой боли используют также анестезирующие препараты (анестетики), лекарственные средства, клинический эффект которых обусловен снижением чувствительности периферических нервных окончаний (местные анестетики) или обеспечением общей анестезии за счет центральных влияний (общие анестетики).






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных