Нервно-психические нарушения

Неврастения (нервная слабость) в качестве самостоятель­ной нозологической формы была выделена в 1880 г. амери-канским врачом G. Beard^1, усматривавшим основную причи-

ну заболевания в длительном эмоциональном напряжении, приводящем к истощению нервной системы.

В настоящее время одни авторы расширяют границы неврастении, включая в нее неврастенические симптомоком-плексы, вызванные травмами, инфекциями и интоксикация­ми, другие — сужают юс, относя к ней лишь формы, вызван­ные психогенными или соматогенными истощающими влия­ниями.

В клинической практике часто встречается неврастениче­ский симптомокомплекс, в генезе которого наряду с психо­генными факторами играют роль и соматогенные истощаю­щие влияния, а так как те и другие могут привести к разви­тию неврастенического симгпгомокомплекса, возникает вопрос о целесообразности разграничения неврастенического симп-томокомплекса психогенной этиологии от соматогенно обу­словленного. Не будет ли такое разграничение искусствен­ным, не имеющим практического значения? Для ответа на этот вопрос приводим следующие два наблюдения, сделанные в разное время.

В санаторий поступили молодой человек и молодая женщина с диагнозом неврастении. Через несколько недель молодой человек значительно прибавил в весе, почувствовал себя бодрым, отдохнув-

1 Описание симптоматологии дано им в 1869 г. 34

шим и был выписан из санатория выздоровевшим. Молодая жен­щина похудела, несмотря на то, что получала хорошее питание и со­блюдала санаторный режим. Явления неврастении у нее усилились. Не пробыв до конца срока путевки, она оставила санаторий и уеха­ла в экспедицию. Находясь там в тяжелых климатических и быто­вых условиях, она много работала, часто недосыпала, получала пи­щу, менее калорийную и вкусную, чем в санатории, и тем не менее быстро поправилась, избавившись от неврастении. По характеру она была всегда нетерпеливой, активной, деятельной, отличалась высо­кой трудоспособностью и не могла быть отнесена ни к мыслитель­ному, ни к художественному типу.

У молодого человека неврастения развилась после того, как он длительно и напряженно готовился к экзаменам, недосыпал, нерегу­лярно питался и, наконец, перенес грипп на ногах. Санаторное лече­ние, проведенное после успешной сдачи экзаменов, быстро привело к выздоровлению.

Молодая женщина за 5 мес до поступления в санаторий полу­чила письмо, из которого узнала, что муж, находящийся в экспеди­ции, изменяет ей там с одной из сотрудниц. По приезде муж часто продолжал встречаться на работе с этой сотрудницей. Мысли о воз­можной измене мужа не покидали больную. Малейшая задержка его на работе, телефонный звонок или воспоминание о том, что муж сейчас там, где находится и эта сотрудница, вызывали чувство тре­воги и тягостную эмоциональную реакцию. При общении с мужем больная вела себя сдержанно, стараясь не обнаружить свои пережи­вания. Постепенно развились явления неврастении. Пребывание в санатории, в то время как муж продолжал оставаться на той же ра­боте, не привело к улучшению состояния. Выздоровление наступи­ло довольно быстро после того, как муж поехал с другой экспеди­ционной партией совместно с больной и их семейные отношения на­ладились.

В данном случае заболевание, развившееся у женщины, было вызвано действием информации о возникшей угрозе ее семейному благополучию. При этом до того индифферент­ные раздражители (звонок телефона, задержка мужа на ра­боте, воспоминание о его сослуживице) приобрели новое сиг­нальное значение и в связи с этим стали психотравмирую-щими.

«Больным пунктом» в мозге были представления, связан­ные с возможной изменой мужа. Таким образом, основным этиологическим фактором явилась длительная психическая

травматизация, патогенетическим — перенапряжение нерв­ных процессов, вызванное действием психотравмировавших раздражителей и подавлением эмоциональных проявлений усилием воли. Пребывание в условиях санатория не приве­ло к устранению психической травматизации. В связи с этим не было достигнуто и лечебного эффекта. Поездка с мужем в экспедицию привела к устранению причины заболевания и быстрому выздоровлению.

Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что раз­граничение неврастенического синдрома соматогенного и психогенного генеза важно, так как в зависимости от этиоло­гических факторов болезнь не только имеет свои клиничес­кие особенности, но и требует различной терапии.

Мы считаем целесообразным, как это делают многие авто­ры, обозначать неврастенический симлтомокомплекс сомато­генного типа по ведущей этиологической причине, например: «постинфекционная астения», или «церебрастения», «асте­нические состояния на почве алиментарной дистрофии или анемии после кровопотери», «церебральный атеросклероз, не­врастеническая стадия», «прогрессивный паралич, неврасте­ническая стадия» и т. д.

К неврастении как самостоятельной нозологической еди­нице в рамках неврозов мы будем относить лишь заболевания, вызванные либо психическими травмами, либо длительным недосыпанием, продолжительным умственным или физичес­ким напряжением, связанными с психическими воздействия­ми, вызывающими озабоченность и необходимость преодоле­вать возникающее чувство усталости. При так называемой фатигационной (от лат. fatigatio — утомление, переутомле­ние) неврастении у летчиков, описанной в годы второй миро­вой войны, помимо психического и физического напряжения и возможного недосыпания, в возникновении болезни боль­шую роль играло психотравмирующее воздействие опасной для жизни ситуации.

Неврастению будем отграничивать от астенической пси­хопатии, для которой, по П. Б. Ганнушкину (1933), «явления так называемой раздражительной слабости нервной системы и психики (раздражимость + истощаемость), выдвигаясь на передний план, представляют свойства не нажитые, а врож­денные, постоянные».

Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной психической травматизации, ве-

дущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, кото­рые нередко возникают при длительном пребывании в небла­гоприятной семейной или служебной обстановке, а также про­должительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к лич­ности непосильных требований, например, во время подготов­ки к ответственным экзаменам. Подобные причины особенно легко вызывают заболевание у лиц астеничных, легко утом­ляемых, а также мнительных, педантичных, с высоко разви­тым чувством долга. Может оно развиваться и у лиц с силь­ной нервной системой. У людей инертных, с трудом переклю­чающихся с одного вида деятельности на другой, особенно легко могут оказаться психотравмирующими ситуации, тре­бующие частых быстрых переключений внимания. Одной из причин неврастении у женщин является половая дисгармо­ния (дисгамия). Истощающие организм факторы, связанные с недоеданием, чрезмерной работой без достаточного отдыха, способствуют возникновению неврастении.

Заболевание начинается исподволь, постепенно. Основ­ным симптомом является раздражительная слабость — повы­шенная возбудимость и легкая истощаемость больных. При повышенной возбудимости малозначащие или индифферент­ные для здорового человека раздражители начинают вы­зывать повышенную реакцию. Больные становятся вспыль­чивыми, раздражаются даже по незначительному поводу, не выносят сильный шум, яркий свет и т. д. Аналогичным по­вышением чувствительности в отношении интероцептивных и проприоцептивных раздражителей, то есть идущих от внут­ренних органов и различных участков тела больных, можно объяснить жалобы этих больйых на неприятные ощущения в разных частях тела (головная боль, головокружение, шум в ушах, парестезии, тягостные ощущения в области сердца, же­лудка и т. д.). Раздражительность и вспыльчивость особенно проявляются при повторном действии вызвавших заболева­ние психотравмирующих факторов. Однако они могут иног­да проявляться и под влиянием индифферентных раздражи­телей. В то же время при некоторых обстоятельствах боль­ные в состоянии себя сдерживать, контролировать.

Повышенная возбудимость больных выражается в неко­тором повышении сухожильных рефлексов и легком воз­никновении вегетативных реакций (сердцебиение, покрас­нение или побледнение лица, повышенное потоотделение).

Часто у больных наблюдается тремор век и пальцев вытяну­тых рук.

Повышенная возбудимость обычно сочетается с быстрой истощае'мостью, которая проявляется в снижении трудоспо­собности, повышенной утомляемости, астении. Часто больные жалуются на общую физическую слабость, отсутствие бодро­сти, энергии, невыносливость к привычному до болезни режи­му труда. Длительное активное напряжение внимания стано­вится невозможным. С истощаемостью внимания часто свя­зана и недостаточная фиксация некоторых событий. Этим объясняются жалобы на «плохую память», «забывчивость».

Повышенная возбудимость и быстрая истощаемость про­являются также в быстром возникновении эмоциональных реакций (печали, радости и т. д.) и в то же время в их крат­ковременности, нестойкости: при появлении аппетита — в бы­стром нарастании чувства голода и быстром угасании его в начале еды, иногда в легком возникновении эрекции под вли­янием слабых механических или условнорефлекторных раз­дражителей и быстром наступлении эякуляции и т. д. Обыч­но у больных те функции, которые отличаются повышенной возбудимостью, характеризуются и повышенной истощаемос­тью. Истощаемость этих больных сказывается и в их нетер­пеливости. Ожидание для них становится невыносимым.

Сон больных нарушен. Засыпание часто затруднено. Сон недостаточно глубокий, тревожный, с обилием сновидений. При этом больные легко пробуждаются под влиянием незна­чительных внешних раздражителей. После сна не возникает чувства бодрости, свежести, а, наоборот, появляется ощущение разбитости, сонливости. К середине дня самочувствие улуч­шается, а к вечеру вновь ухудшается. Многие больные не­врастенией жалуются на головную боль. Интенсивность ее невелика: чаще всего это ощущение тяжести в голове или ту­пые боли в области лба. Боль нередко носит более или менее постоянный характер, усиливаясь при волнении и утомлении. По данным Б. Д. Карвасарского, при неврастении может на­блюдаться головная боль вазомоторного характера (пульси­рующая боль, сопровождающаяся увеличением пульсации ви­сочных артерий — дигидроэрготамин ее уменьшает) и боль, связанная с напряжением мышц головы и шеи. Последнее подтверждается электромиографически. Сосудосуживающие препараты могут усиливать такую боль. Давление в цент­ральной артерии сетчатки, отражающее давление в системе

внутренней сонной артерии, во время приступа неврастени­ческой головной боли не изменено.

Больные неврастенией сознают, что они больны, и часто ищут помощи у врачей, стремятся выздороветь. Обычно они не стараются демонстрировать свою болезнь, а, наоборот, скрывают ее от окружающих. Иногда заболевание кажется им тяжелым и это обстоятельство порождает ряд ипохонд­рических представлений. Наличие неприятных ощущений со стороны различных частей тела дает больным повод заподо­зрить у себя какое-либо начинающееся тяжелое соматичес­кое заболевание.

У многих больных обнаруживаются «больные пункты» в коре — те пункты, к которым чаще всего адресуются психо-травмирующие воздействия. Это проявляется в том, что ре­акция таких больных на определенные раздражители, в той или иной мере связанные с тягостным для них событием или ситуацией, бывает повышенной. Вместе с тем мысли об этой ситуации нередко доминируют в сознании больного.

Из 200 больных неврастенией, лечившихся в Ленинграде в клинике неврозов, выраженная астения имелась у 94 % больных, эмоциональная неустойчивость — у 79 %, раздра­жительная слабость — у 64,5 %, нарушения сна — у 58 %, ипохондричность — у 57 %, головная боль — у 50 %, тревож­ность — у 48 %, депрессивность — у 27 % больных¹ * ^еже" пековаЛ. Н.].

Течение неврастении зависит от длительности действия вызвавшей ее причины. Заболевание может стать затяжным и протекать с периодическими обострениями, если причина его не устранена. При прекращении действия неблагоприят­ной ситуации наступает быстрое выздоровление. Чаще всего заболевание длится ряд недель или месяцев. Описываются случаи и более длительного затяжного течения болезни [Ко­ролев В. В.].

Клинические проявления неврастении не всегда одинако­вы. Это дало основание для выделения гипер- и гипостени-ческой форм болезни.

Для первой формы характерны повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, нетерпеливость, аффек-

1 Депрессивный и ипохондрический неврозы не выделялись в самосто­ятельную форму, в связи с чем часть этих больных вошла в группу невра­стении.

тивная неустойчивость, чувство напряженности, иногда трево­ги, повышенная отвлекаемость, рассеянность, торопливость, за­труднение засыпания, соматовегетативные расстройства (пот­ливость, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, головная боль, головокружение и т. д.), для второй — асте­ния, повышенная утомляемость, падение работоспособности, легкая истощаемость внимания, чувство разбитости, отсутст­вие ощущения свежести, бодрости, прилива сил после сна, улучшение самочувствия к середине и ухудшение к концу дня. Часто отмечаются соматовегетативные нарушения (боли в области сердца, экстрасистолия, сердцебиение, потливость, диспепсические явления, учащение мочеиспускания и др.).

Выделяют два основных типа расстройств, в значительной степени перекрывающих друг друга: 1) повышенная умствен­ная утомляемость и снижение памяти; 2) ощущение физиче­ской слабости даже при незначительной нагрузке, неприятные ощущения (головокружение, головная боль, бессонница, раз­дражительность, миалгии). Характерны невозможность изба­виться от этих симптомов посредством отдыха, расслабления или развлечений, а также затяжное течение этих расстройств (более 3 месяцев).

Электрическая активность мозга, по нашим данным, у большинства больных неврастенией была в норме. Иногда на ЭЭГ преобладали частые волны (р-ритм), уплощенные кри­вые, периодические медленные волны или пики.

A. Kreindler с сотрудниками у 63 % больных неврастенией («астеническим неврозом», по терминологии автора) психо­генной этиологии наблюдал низкую электрическую актив­ность мозга (средний вольтаж 5—15 мкВ), у 74 % больных — нерегулярность а-ритма. При этом у 36 % больных с давнос­тью заболевания до года и у 68 % больных — более года от­мечались 9-волны, у 13 % от общего числа больных — 5-вол-ны (при давности заболевания до года они не отмечались) и у 33 % больных — пики.

Неврастенический симптомокомплекс может, как извест­но, возникать под влиянием самых разнообразных причин — травм, инфекций, интоксикаций, эндокринных нарушений, опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга, а также переутомления, истощения в связи с расстройством питания организма, кровопотерей и др. В отличие от этого неврасте­ния, вызванная психической травматизацией, имеет свои кли­нические особенности, отличающиеся от неврастенических

симптомокомплексов другой этиологии. При ней часто мож­но обнаружить наличие «больных пунктов» в коре головно­го мозга больного, воздействие на которые вызывает особен­но выраженную эмоциональную реакцию. Это проявляется в повышенной чувствительности к действию определенных психотравмирующих раздражителей, являющихся для них патогенными. Последние могут быть установлены при рас­спросе больного, наблюдении за его поведением и реакциями в различных ситуациях, в процессе беседы, затрагивающей различные темы, а также при словесном эксперименте путем наблюдения за реакцией на различные слова-раздражители. При возникновении заболевания вслед за действием психи­ческих травм и при наличии «больных пунктов» в коре все-таки необходимо тщательное неврологическое обследование, поскольку указанные явления не исключают возможности органического заболевания.

При неврастеническом симптомокомплексе, вызванном травмами и опухолями мозга, церебральным атеросклерозом (неврастеническая форма), сифилисом (неврастеническая стадия сифилиса мозга или прогрессивного паралича) и т. д., имеются симптомы основного заболевания, придающие ряд клинических особенностей самому неврастеническому симп-томокомплексу и тем самым отличающие его от неврастении. Так, резчайшие головные боли, особенно возникающие во вре­мя сна, под утро, часто сопровождающиеся тошнотой и рво­той, местная болезненность при перкуссии черепа, неврологи­ческие симптомы и изменения глазного дна характерны для опухолей мозга; выраженный вестибулярный компонент (го­ловокружение при езде в трамвае, поезде, при фиксации взгляда на мерцающих предметах, например, в кинотеатре), положительный окулостатический феномен и т. д. типичны для последствий травм мозга; нарастающее снижение этичес­ких и нравственных устоев с характерными серологически­ми и неврологическими данными — для неврастенической стадии прогрессивного паралича; резкое слабодушие наряду с инертностью, трудностью быстрого переключения с одного вида деятельности на другой — для церебрального атеро­склероза. При гипотонической болезни, как уже отмечалось нами, периодически появляются признаки недостаточности кровообращения мозга, особенно после физической нагрузки или резкого эмоционального напряжения. Сюда относятся головные боли, чаще в области затылка, головокружение, шум

в ушах, ощущение мерцания в глазах, чувство кратковремен­ного онемения отдельных частей тела, временные затрудне­ния в подыскивании или произношении слов (при церебраль­ном атеросклерозе они носят более постоянный характер). При этом нередко возникают неприятные ощущения в облас­ти сердца и периодически появляется чувство тревоги, беспо­койства.

Для астении гипертонического генеза характерны рас­стройства внимания, отвлекаемость, мешающая работе и за­трудняющая усвоение нового материала, раздражительность, нетерпеливость, аффективная лабильность, временами трево­га, головные боли распирающего характера, «свинцовая тя­жесть» в затылочной области, боли в области темени и лба, головокружение, носящее приступообразный характер, с вне­запным «проваливанием», потерей устойчивости, которая за­ставляет больного хвататься за что-либо, и ощущением лег­кости, пустоты в голове.

Для постинфекционных астений и астений при соматичес­ких заболеваниях характерны гиперестезическая психическая слабость на фоне легкой истощаемости, сенситивности, обид­чивость, капризность, плаксивость, повышенная сентименталь­ность, умиляемость; при ухудшении самочувствия — отдель­ные нестойкие ипохондрические идеи. При этом у больных после брюшного тифа на передний план выступает очень рез­кая мышечная адинамия, при туберкулезе — часто легкие благодушие, эйфория, недооценка тяжести своего состояния, что связывают с легкой гипоксемией мозга; при болезни Бот­кина — астения с гневной раздражительностью [Невзоро­ва Т. А.]; при заболеваниях сердца — чувство тревоги, сно­видения с ощущением проваливания в пропасть (при экстра-систолиях); при болезнях желудка — раздражительность с ипохондричностью; при заболеваниях печени — «желчный» оттенок настроения с раздражительностью, придирчивостью, недовольством собой.

Клинико-психологическое исследование больных с асте­ническим синдромом психогенной и соматогенной природы, проведенное В. В. Куликовским и соавт. (1995), не выявило каких-либо отличий у этих двух групп больных. Это приве­ло авторов к выводу о том, что «астения» — это психологи­ческий феномен, воспринимаемый данной личностью как ог­раничение своих адаптационных возможностей.

Неврастенический симптомокомплекс нередко отмечается при эндокринных расстройствах. Так, при тиреотоксикозе наблюдаются повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, беспокойство, непоседливость, повышенная от-влекаемость, легкая истощаемость. При этом имеются тахи­кардия, гипергидроз, нарушения обмена веществ и другие признаки гипертиреоза; при недостаточности функции ко­ры надпочечников — нарастающая адинамия наряду с эмо­циональной лабильностью, снижением АД и другими симп­томами.

Для астенических синдромов, обусловленных хрониче­ской лучевой болезнью, характерны многообразные сомато-вегетативные, эндокринные и гематологические сдвиги (пре­имущественно со стороны лейкограммы), а также рано вы­являющееся гиперпатическое восприятие окружающего с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, особенно запахам и звукам (типа гиперосмии и гипер-акузии).

Иногда известные затруднения представляет отграниче­ние неврастении от неврозоподобной формы шизофрении. В пользу последней говорят уход больного с работы на длитель­ный срок, недостаточно мотивированный и не соответствую­щий, казалось бы, тяжести обнаруживаемых им болезненных симптомов, появление странностей в поведении, аутизма, эмо­циональной тупости, нарастающей абулии, а также нарушения восприятия и мышления, характерные для шизофрении. От­граничение выраженной депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза от неврастении не представляет ни­каких затруднений. Дифференциация от депрессивной фазы, протекающей с пониженным настроением, ощущением вялос­ти, лени, нежеланием двигаться, затруднением в понимании и усвоении нового материала, ощущением тяжести или пустоты в голове, склонностью к ипохондрическим идеям, может пред­ставлять известные трудности. Для маниакально-депрессив­ного психоза характерны тоска, психомоторная заторможен­ность, идеи самообвинения или самоуничижения (склонность считать себя плохим), суицидальные мысли или мысли о бесцельности существования, появление запоров, аменореи, сухости языка, тахикардии, а также улучшение состояния и самочувствия к вечеру, фазное течение заболевания. Послед­нее выражается в периодическом повторении маниакальных или депрессивных фаз, в том числе протекающих с картиной,

напоминающей неврастению (так называемые периодические неврастении, относящиеся к маниакально-депрессивному пси­хозу, в частности к циклотимии).

Диагностика астенических состояний, обусловленных длительным переутомлением, недосыпанием и нарушением питания, не представляет затруднений. Мы не наблюдали длительно протекающих астенических состояний, вызванных переутомлением и недосыпанием, если они не были связаны с психотравмирующими воздействиями, вызывавшими тревогу, эмоциональную напряженность. Обычно кратковременный отдых устранял эти явления. Дифференциальный диагноз представлял затруднения в тех случаях, когда этиология неврастенического симптомокомплекса оказывалась слож­ной — наряду с психической травматизацией играло роль ис­тощение организма, связанное с нарушением питания или хроническими инфекциями. В этих случаях выделить веду­щую причину заболевания не всегда легко.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: