Расстройства вегетативных функций

К истерии относятся нарушения вегетативных функций, вызванные действием психических травм, в патогенезе кото­рых (в отличие от нарушений, относимых к неврастении) иг­рает роль механизм «условной приятности или желательнос­ти болезненного симптома», «бегства в болезнь».

Клинические проявления нарушения вегетативных функ­ций при истерии чрезвычайно разнообразны. Они могут ими­тировать различные картины, наблюдаемые в клинике внутренних болезней. Иногда расстройства вегетативных функций представляют значительные диагностические за­труднения, особенно если они наслаиваются на те или иные неистерические нарушения деятельности внутренних органов, вызывая «обострение» и «рецидивы» имевшегося заболева­ния. К этой группе относится значительная часть больных с болезнями «внутренних органов», которым «долго не мог ни­кто помочь» и у которых затем исцеление быстро наступило от того или иного индифферентного средства, в действие ко­торого они верили.

О тех картинах, при которых на первый план выступают болевые синдромы, мы говорили при рассмотрении рас­стройств чувствительности. К описываемой форме относятся различные спазмы гладкой мускулатуры пищевода, вызываю­щие то globus hystericus — «истерический комок», подкаты­вающийся к горлу, то ощущение затруднения в прохождении пищи по пищеводу.

Истерическая рвота может быть как редкой, единичной, возникающей лишь в определенной ситуации, так и очень час­той, сочетающейся со спазмами пилорического отдела желуд­ка или пищевода, что имитирует явления непроходимости пи­щи. Чаще всего рвота наступает моментально после приема пищи или при попытке ее приема. В рвотных массах обнару­живается непереваренная пища, иногда с небольшой приме­сью желчи. Характерно, что, несмотря на частую рвоту, боль­ные не истощаются. Описывая истерическую рвоту у фран­цузских солдат во время первой мировой войны, G. Rousy и

J. Lhermite пишут: «Обычно после более или менее длитель­ного пребывания в траншеях у молодого, здорового солдата, у которого в прошлом иногда отмечались расстройства пи­щеварения, развивалась рвота. Она становилась столь частой и упорной, что приходилось эвакуировать его в тыловой гос­питаль. При первом осмотре вызывал удивление общий хо­роший вид больного и порождал сомнения в том, что рвота действительно имелась. Но наблюдение вскоре показало, что рвота действительно наступала много раз в день без внешне­го повода. Она возникала без заметного усилия со стороны больного и не вызывала у него заметной усталости. В рвот­ных массах обычно находилась непереваренная пища. Аппе­тит у больного при этом не страдал, и больной не худел. Ви­димо, часть пищи все же им усваивалась. Рентгенологичес­кое исследование и лабораторные анализы, как правило, не обнаруживали какой-либо патологии со стороны желудочно-кишечного тракта».

В данном случае у солдата причиной болезни было дли­тельное действие психотравмирующей обстановки (пребыва­ние в траншеях). Представления о заболевании в этих усло­виях приобрели для него характер «условной приятности или желательности», так как соединились с представлениями об уходе из угрожающей жизни обстановки. Поскольку в прошлом у него бывали расстройства пищеварения, то имен­но с ними связалось представление о заболевании и привело к возникновению истерической рвоты. Пребывание в госпи­тале (уход из опасной для жизни обстановки) в свою оче­редь способствовало их фиксации. Аналогичным образом у некоторых женщин, страстно желающих прервать беремен­ность, истерическая рвота может имитировать неукротимую рвоту беременных. Иногда истерическая рвота может соче­таться с истерической анорексией — потерей аппетита. В не­которых случаях при этом наблюдаются похудание и даже резкое истощение.

В психиатрическую клинику поступила больная с явлениями pseudologia phantastica и истерическими галлюцинациями, в про­шлом перенесшая истерический гемипарез и страдавшая истери­ческими припадками.

Три года назад, во время пребывания в неблагоприятной для больной ситуации, у нее появились боли в области желудка, «яв­ления непроходимости пищи» и частая рвота. Она стала быстро

худеть. Возникло подозрение на опухоль желудка, и была произве­дена пробная лапаротомия. На операции каких-либо изменений со стороны органов брюшной полости обнаружено не было. В психи­атрической клинике, после того как больная узнала о неблагопри­ятном для нее изменении ситуации, у нее вновь развилась истери­ческая рвота и анорексия с отказом от еды, в связи с чем она резко похудела. При тщательном лабораторном и рентгенологическом исследовании нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта найдено не было.

Истерическая рвота может наблюдаться и в детском воз­расте. Появление ее у детей чаще всего связано с представ­лением о привлечении к себе внимания взрослых. Поэтому она возникает лишь тогда, когда имеются «зрители». Харак­терно следующее наблюдение.

Девочка 5 лет вечером пила молоко. Взрослые не обращали на нее внимания. Вдруг что-то оказавшееся в молоке вызвало у нее рвоту. И тут все резко изменилось. Вокруг девочки все засуетились. Взволнованная мать взяла ее на руки, стала ласкать, потом измеря­ла температуру, расспрашивала бабушку о том, как девочка провела день, отец отложил газету и стал показывать ей картинки. Сразу же девочка очутилась в центре внимания окружающих. И в следую­щий раз, когда она ела кашу и никто не обращал на нее внимания, появились рвотные движения и вновь наступила рвота. С тех пор рвота стала возобновляться в присутствии родителей, когда девочке не уделяли достаточного внимания. Когда же она находилась в до­ме одна с бабушкой, рвота не возникала.

В отличие от истерической рвота, отнесенная нами к нару­шениям функции внутренних органов при неврастении, вос­производится условнорефлекторным путем без участия ме­ханизма «условной приятности или желательности болезнен­ного симптома». Она возникает обычно лишь при еде или виде той пищи, которая первый раз вызвала рвоту, независи­мо от наличия при этом «зрителей». Отграничение истери­ческой рвоты от неврастенической практически важно, так как профилактика и лечение их различны (у детей при истери­ческой рвоте — лечение «необращением внимания» на нее, при неврастенической рвоте — лечение по описываемому ни­же методу уташения условной связи).

Иногда встречаются картины псевдоилеуса и псевдоап-

Пендицитаистерического происхождения, а также истериче­ские энтероспазмы, симулирующие картину хронического аппендицита. В последнем случае болевые ощущения наблю­даются при пальпации как левой, так и правой половины жи­вота. Кроме того, со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться истерические запоры, поносыи парезы кишечника.

Во время первой мировой войны немецкие врачи иногда наблюдали своеобразные явления истерического метеориз­ма у мужчин, причем степень его выраженности находилась в большой зависимости от положения тела. В патогенезе ме­теоризма могли играть роль судорожные сокращения диа­фрагмы с выключением ее из акта дыхания, а также незамет­ное для окружающих заглатывание воздуха. Такие больные месяцами лежали в госпиталях с подозрением на тяжелые ор­ганические заболевания органов брюшной полости (опухоль печени, селезенки, спайки после перенесенного перитонита и др.). Во всех случаях заболевание освобождало больного от пребывания в опасной для жизни фронтовой обстановке и яв­лялось для него «условно приятным и желательным».

Мы наблюдали периодические, кратковременные присту­пы истерического вздутия живота. Так, у одной больной сра­зу же после нескольких глотков любой пищи появлялись рез­кие боли в эпигастральной области, и в течение 1—2 мин жи­вот увеличивался в размерах соответственно примерно VIII месяцу беременности. Стенки живота становились напряжен­ными, и отмечался небольшой тимпанит. При погружении в наркотический сон или порле введения атропина в течение минуты живот принимал свои обычные размеры, при этом ни отрыжки, ни отхождения газов не наблюдалось. При рентге­носкопии отмечался умеренный гастроптоз без нарушения эвакуаторной функции желудка, проходимость пищи по же­лудочно-кишечному тракту была свободной. В хирургичес­кой клинике больной была произведена пробная лапарото-мия, не показавшая отклонений от нормы.

У другой больной аналогичное увеличение размеров жи­вота, сопровождавшееся болезненностью в эпигастральной области, наступало при волнении в течение нескольких се­кунд независимо от еды, оно держалось 3—10 мин и далее без всякого вмешательства извне исчезало в течение нескольких

секунд. Больная могла вызывать у себя такие приступы по просьбе окружающих.

Вероятно, увеличение живота у обеих больных было свя­зано с судорожным сокращением диафрагмы, а не с заглаты­ванием воздуха, так как он не мог бы столь быстро накопить­ся, а также быстро исчезнуть без отхождения газов. Одним из сравнительно редких истерических симптомов может яв­ляться недержание газов, обычно обнаруживаемое лишь в строго определенных условиях.

У одного нашего больного, страдавшего истерическими припад­ками, громкое непроизвольное отхождение газов стало появляться лишь тогда, когда он ложился спать с женой вечером или когда он пробуждался, лежа с ней в кровати утром. По этой причине половая жизнь с женой почти полностью прекратилась.

Оказалось, что в последние 2 мес перед началом заболевания у больного снизилась потенция (перенес тяжелый грипп, много рабо­тал, недосыпал) и он стал заканчивать половой акт раньше жены. Последняя в резкой форме выражала ему свою неудовлетворен­ность, вызывая у него чувство раздражения и желание избегать по­ловой близости даже при наличии полового влечения. В это время однажды после погрешности в диете развился метеоризм, и утром произошло непроизвольное обильное отхождение газов, что вызва­ло у жены реакцию отвращения с отказом от полового сближения.

Отхождение газов, совпав с избавлением от неприятных супру­жеских обязанностей, далее закрепилось по механизму условной связи. Оно стало для больного «условно приятным или желатель­ным». Когда в результате проведенной каузальной психотерапии больной сам пришел к выводу о том, что путем отхождения газов он освобождал себя от супружеских обязанностей, и осознал тенез бо­лезненного симптома, эти явления прекратились.

Со стороны органов дыхания нередко наблюдается пери­одическая одышка, то носящая характер «дыхания гончей собаки», то сопровождающаяся разнообразными звуками (свистящими, шипящими, клокочущими и др.), то имитирую­щая приступы бронхиальной астмы (псевдоастматические приступы), то приступы икоты. Характерно следующее на­блюдение.

Девушка 27 лет, всегда легко утомляемая, эгоистичная, склонная к театральности, отказала сделавшему ей предложение молодому че-

ловеку в надежде выйти замуж за другого, который ей больше нра­вился. Неожиданно этот второй порвал с девушкой отношения, пер­вый же к ней не вернулся. Вместе с тем дома возникла неприятная для больной обстановка. После разрыва с женихом она не спала, была «как в тумане». Появилось чувство клубка в горле и далее приступы одышки, сопровождавшиеся звуками, напоминающими ржание. С диагнозом «астматическое состояние» была направлена в терапевтическую клинику, где признаков астмы не обнаружили. Приступы же одышки и «ржания» вскоре трансформировались в частое, очень громкое покашливание. Больная была ипохондрична, фиксирована на соматических ощущениях, считала необходимым ос­таваться для лечения в больничных условиях и полагала, что на нее «наслал порчу» первый жених за то, что она отказалась выйти за него замуж.

В детстве больная перенесла коклюш. В 16-летнем возрасте пос­ле неприятностей у нее развились явления «сужения пищевода», и в течение месяца «проходила только жидкая пища», затем все эти явления очень быстро полностью прекратились.

Заболевание возникло у истероидной личности под вли­янием психотравмирующих воздействий (крушение ее на­дежд). Оно давало ей «выход» из ставшей для нее тяжелой домашней ситуации.

Деятельность сердечно-сосудистой системы, как известно, в норме подвержена значительным влияниям со стороны ус-ловнорефлекторных раздражителей, сигнализирующих о со­бытиях как радостных, так и печальных для человека. При истерическом неврозе чаще всего отмечаются сердцебиения, различные тягостные болевые ощущения в области сердца, иногда имитирующие приступы стенокардии — истеричес­кая стенокардия. Последние годы, в связи с тем что картины стенокардии и инфаркта миокарда стали известны самым ши­роким кругам населения, истерическая стенокардия и исте­рический псевдоинфаркт перестали быть редкостью. Изред­ка наблюдаются приступы тахикардии или сердечно-сосудис­тые нарушения в виде обмороков (syncope). Они отличаются от «неврозов сердца», отнесенных нами к проявлениям не­врастении, тем, что в основе их лежит механизм «условной приятности болезненного симптома». Заболевания эти дают больному определенные житейские выгоды: освобождение от неприятной работы, избавление от пребывания в опасной для жизни ситуации, создание «положения больного» в семье.

Отсюда демонстративность появления болезненных проявле­ний лишь в присутствии заинтересованных лиц (врачей), не­редко некоторая театральность, наигранность в поведении, склонность к аггравации, неожиданно быстрые «исцеления», когда необходимость в этих моментах отпадает, и рецидивы болезни, когда они вновь становятся «условно приятными или желательными». Характерно следующее наблюдение.

Больной Р., 42 лет, 2 года участвовал в тяжелых боях, был триж­ды ранен. В госпитале после четвертого легкого ранения появились боли в области сердца, никуда не иррадиировавшие, сопровождав­шиеся одышкой с небольшой тахикардией, длившиеся 10—15 мин. Они стали повторяться по многу раз в день, главным образом в при­сутствии врачей, и не наблюдались, когда больной был увлечен чем-либо. На ЭКГ каких-либо отклонений от нормы не обнаруживалось. Нитроглицерин и другие медикаментозные средства никакого эф­фекта не давали. После демобилизации без устали работал на заво­де. Боли в сердце полностью прекратились.

У одной больной «истерический невроз сердца» возник тогда, когда свекровь и родные стали настаивать, чтобы она пошла на работу; больная же не хотела оставлять ребенка на их попечение. Возникшая болезнь помогла удовлетворению ее желания. В другом случае заболевание было прямо связа­но с претензией на получение пенсии.

Со стороны мочевыделительной системы может быть ис­терическая задержка мочи, вызванная иногда спазмом сфин­ктеров, иногда, по-видимому, потерей позывов на мочеиспус­кание. P. Aboulker и L. Chertok (1965) описывают 5 случаев полной или частичной истерической задержки мочи в тече­ние 5 — 6 сут, одномоментно устраненной прямым гипнотичес­ким или косвенным внушением. Изредка встречается исте­рическое недержание мочи. Иногда наблюдается истеричес­кое учащение позывов на мочеиспускание.

У одной нашей больной развились частые позывы на мо­чеиспускание, причем она могла мочиться только дома и поэ­тому фактически не могла выходить из дома. Особенностью ситуации, породившей у нее это нарушение, являлось то, что пребывание дома, то есть невозможность выходить из него «ввиду болезни», приобрело для нее характер «условной приятности или желательности». Психотерапия, вскрывшая генез этого нарушения, привела к его быстрому устранению.

Нередко истерическим симптомом может являться дис-менорея. Когда до того безболезненные менструации у де­вушки становятся болезненными, по замечанию гинеколога A. Mayer, часто причина этого лежит в протесте против не­благоприятно сложившейся для нее обстановки.

Механизм «условной приятности или желательности» бо­лезненного симптома может лежать в основе некоторых ме-норрагий.

У больной, описанной A. Mayer, менструации были частые и длительные, когда она находилась с мужем, и становились нормальными, если она уезжала от него. «Мне менструации приятны, — сказала она, — так как освобождают меня от не­приятных супружеских обязанностей».

Очень редко встречается ложная истерическая беремен­ность.

Под наше наблюдение в психиатрическую клинику была пере­ведена из приемного покоя родильного дома больная 46 лет в связи с тем, что с криками и угрозами требовала, чтобы у нее принимали роды, хотя при объективном обследовании беременность не была об­наружена.

Больная по характеру общительная, энергичная, с живой фанта­зией, склонная к театральности. Окончила 5 классов. Менструации с 16 лет, до последнего времени регулярные, обильные, безболезнен­ные. Замужем с 18 лет. В 30 лет овдовела, оставшись с 2 детьми. В 45 лет вторично вышла замуж за человека, которого очень полюби­ла. Через 6 мес после замужества муж ее оставил. Тяжело это пере­живала, стала плохо спать, пропал аппетит, значительно астенизиро-валась. Вскоре после ухода мужа стала замечать, что у нее появи­лось влечение к острому и соленому, как это бывало раньше во вре­мя беременности, часто возникала тошнота и несколько раз была рвота. Менструации хотя и продолжали наступать регулярно, но стали очень скудными и длились вместо обычных 3 дней лишь не­сколько часов. Увеличились молочные железы, и из них стало вы­деляться молозиво. На V месяце воображаемой беременности боль­ная почувствовала «шевеление плода». Живот стал увеличиваться. Говорила оставившему ее мужу и окружающим, что она беременна и ждет ребенка.

Через 71/^{2мес со} Д™ ухода мужа начались «роды». Появились схваткообразные боли. Больная заметила, что у нее «отошли воды», и была доставлена в родильный дом. «Схватки» были очень часты-

ми и сильными, живот — резко увеличенным. Дежурный персонал вызвал врача, готовясь немедленно принять роды.

Гинекологом обнаружено, что живот резко вздут, стенка его на­пряжена. Подкожный жировой слой на животе незначительный. Размеры матки не увеличены. Узнав, что врач беременности у нее не находит, больная дала бурную аффективную реакцию, кричала, извивалась в «схватках», угрожала покончить жизнь самоубийством, если у нее не будут принимать «роды».

При поступлении в психиатрическую клинику резкие схватко­образные боли держались. На 2-й и 3-й день «схватки» стали реже, живот оставался резко увеличенным, вздутым, напоминая по разме­рам живот на VII месяце беременности. К вечеру он заметно умень­шался в размерах. Больная настаивала на том, что она беременна, однако под влиянием убеждения и внушения через неделю стала до­пускать, что беременности у нее нет. Живот резко уменьшился в раз­мерах, выделение молозива прекратилось, и через 2 нед она была вы­писана.

В данном случае картина ложной истерической беремен­ности возникла у истероидной личности, астенизированной психической травматизацией и недосыпанием. Эта картина ложной беременности возникла по механизму самовнушения в связи с ее «условной приятностью или желательностью» для больной — страстным желанием иметь ребенка в надеж­де вернуть мужа.

Старые авторы нередко описывали различные ангиотро-фические расстройства, имевшие характер «религиозных стигм». Во многих случаях оказывалось, что эти расстройства были искусственно вызванными или нанесенными в состоя­нии религиозного экстаза с последующей амнезией. Возмож­ность возникновения истерических ангиотрофических рас­стройств (учитывая, что путем внушения можно вызвать на коже гиперемию и пузырь, путем самовнушения повлиять на тонус сосудов), во всяком случае теоретически, весьма ве­роятна.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: