Температура тела ребенка, детей

Плод, находящийся в утробе матери при относительно постоянной температуре ее тела, не нуждается в собственной терморегуляции.

Температура тела (ректальная) у здорового новорожденного составляет 37,7-38,2 град С, что на 0,1-0,6 град С выше температуры тела матери. У детей, родившихся недоношенными, родившихся в асфиксии или сильно травмированных при рождении, наблюдается значительное снижение температуры тела, которое может сохраняться в течение нескольких суток.

В течение ближайших нескольких часов после рождения температура тела у здоровых новорожденных понижается на 1,5-2 град С. На степень снижения температуры тела влияют вес ребенка, размеры его тела, количество первородной творожистой смазки, условия ухода за новорожденным. У здоровых детей температура тела вскоре начинает повышаться и через 12-24 ч достигает 36-37 град С.

Ректальная температура у детей обычно на 0,3-0,5 град С выше кожной, измеряемой в подмышечной впадине или в паховой области. После физических упражнений, особенно после бега, длительных прогулок и других нагрузок временное повышение ректальной температуры у детей больше, чем подмышечной, а разница температуры в этих областях может достигать 1 град С и более.

Характер суточных колебаний температуры тела, или циркадного ритма, у разных детей варьирует, но относительно постоянен у отдельного индивидуума.

Циклические суточные колебания температуры тела у здорового ребенка устанавливаются к 1,5-2 мес. жизни, что совпадает по времени с формированием суточных ритмов сердечных сокращений и частоты дыхания. У недоношенных детей суточная цикличность температуры устанавливается значительно позднее, чем у доношенных.

Относительная недостаточность теплопродукции у новорожденных, и особенно недоношенных, требует создания для них оптимального температурного окружения — термонейтральной зоны. Ее границами является диапазон температуры воздуха, окружающего ребенка, при котором нормальная температура тела поддерживается при минимальном напряжении механизмов теплопродукции.

У здоровых новорожденных детей практически не наблюдается снижения температуры тела ниже 36-36,1 град С. Снижение температуры ниже этого уровня обычно отражает несостоятельность энергетического обмена.

АФО подкожно-жировой клетчатки

1) По отношению к массе тела объем ПЖК у младенцев относительно больше, что обуславливает округлость тела ребенка

2) Неравномерное распределение после рождения – минимум на животе, только к 6 месяцам том увеличивается содержание ПЖК

3) Наличие у младенцев бурой жировой ткани (в задне-шейной области, аксиллярных областях, вокруг щитовидной железы, почек, в межлопаточном пространстве, вокруг магистральных сосудов). Ее функция – теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением.

4) Состав ПЖК близок составу женского молока? непосредственная утилизация жира материнского молока

5) В жировом слое у грудных детей сохраняется ткань эмбрионального характера, выполняющая кроветворную функцию

6) До 5-7 лет у детей почти отсутствует жировая ткань вокруг внутренних органов? Они могут легко смещаться

7) Образование подкожного слоя начинается с 5 месяца ВУР и до конца 1 года жизни увеличение жировой ткани идет за счет увеличения кол-ва жировых клеток (при перекармливании ребенка могут возникнуть стойкие формы ожирения – число адипозоцитов уже не уменьшится)

8) При заболеваниях исчезновение жирового слоя происходит в следующем порядке: сначала на животе, затем на конечностях и туловище, в последнюю очередь на лице

9) В ПЖК у детей раннего возраста больше твердых жирных кислот? более плотный тургор тканей у детей 1 года жизни, у новорожденных склонность к отекам и уплотнениям (склерема, склередема новорожденного)

Система кроветворения

Особенности системы крови

- Форменные элементы крови образуются не в ней самой, а приносятся из кроветворных органов

- Межуточное вещество жидкое

- Основная масса крови находится в постоянном движении

Функции крови

• Дыхательная – перенос кислорода и углекислого газа

• Питательная – транспорт питательных веществ к тканям

• Экскреторная – удаление продуктов обмена от тканей к органам выделения

• Поддержание водного баланса, терморегулирующая (за счет перераспределения крови в организме)? гомеостатическая

• Защитная (клеточный и гуморальный иммунитет)

• Гуморальная – перенос гормонов и БАВ

Состав крови зависит от:

• Органов кроветворения

• Органов разрушения форменных элементов

• Состояния депонирующих систем

В норме кровь сохраняет относительное постоянство количественного и качественного состава, но в то же время она является одним из наиболее чувствительных показателей изменений, происходящих в организме.

У современных детей

• Тенденция к лейкопении

• Моноцитопения

• Процессы кроветворения у детей-акселератов идут более напряженно (относительная их недостаточность, возможен срыв)

Этапы кроветворения (внутриутробный период)

• Внеэмбриональное – в кровяных островках желточного мешка на 3 неделе ВУР образуются мегалобласты. Примитивный гемоглобин Hb Р затем заменяется на фетальный гемоглобин Hb F, вскоре начинается синтез HbA (к рождению 60% Hb F и 40% HbA)

• Печеночное – начинается после 6 недель, максимум к 5 месяцам ВУР

• Печеночно-селезеночное – с 3 месяца

В печени образуются эритроидные клетки

гранулоциты

мегакариоциты

В селезенке – лимфоциты и моноциты

• Костно-мозговое – с 4-5 месяцев, постепенно становится определяющим в продукции форменных элементов крови.

Кроветворение во внеутробный период

• Красный костный мозг – все клетки, кроме лимфоцитов. ККМ у н/р заполняет и плоские, и трубчатые кости, с 1 года начинается частичное перерождение ККМ в жировой. К 12-15 годам, как у взрослых, кроветворение сохраняется только в ККМ плоских костей. Но возможно появление очагов миелопоэза в трубчатых костях (патология)

• Лимфоидная система (лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные образования кишечника) — лимфоциты

• РЭС (ретикулярные клетки стромы ККМ, селезенки, лимфоузлов, клетки Купфера печени, гистиоциты соединительной ткани) – моноциты

• Hb F постепенно замещается Hb A, к году остается 15% Hb F, к 3 годам его кол-во не должно превышать 2%.

Особенности крови детей

• У плода и в первые часы после рождения:

• Абсолютное количество крови в 10 раз меньше взрослого (у н/р 0,5 л, у взрослого 5 л), % относительно массы в 2 раза выше (140 мл/кг и 50-70 мл/кг соответственно

• Высокие показатели эритроцитов (5-7 Тера/л), гемоглобина (170-240 г/л), лейкоцитов (10-30 Гига/л) (влияние гормонов матери, недостаток кислорода у плода)

• С первых часов после рождения начинается распад эритроцитов (причина физиологической желтухи), встречаются ядерные формы эритроцитов — нормобласты

• Высокий ретикулоцитоз – 22-42 промиле

• Нейтрофилез со сдвигом влево при рождении (50-60%) (родовой стресс и разрушение эмбриональных очагов кроветворения в печени и селезенке)

• Высокий гематокрит — 54%

• После рождения:

• снижается кол-во эритроцитов, гемоглобина

• 5 день – Н = Л (1-ый перекрест)

• с 5 дня до 5 лет Л > Н

• в 5 лет второй перекрест Н = Л, затем Н > Л

• ретикулоцитоз у детей старше 1 мес. — 6-8 промиле

• гематокрит снижается к 3 годам до 30-40% (у взрослых 45%)

АФО системы крови у детей

• Адаптивный характер

• Качественная и количественная незрелость

• Напряженность кроветворения, возможность появления очагов экстрамедуллярного кроветворения

• Высокая чувствительность к дефицитным состояниям при нерациональном вскармливании, недостаточном уходе, дефиците витаминов

• Легкая ранимость гемопоэза

• Высокая чувствительность к интоксикациям

• Возможность возврата к эмбриональному кроветворению (образование форменных элементов в печени и селезенке)

Мышечная система

Анатомо-физиологические особенности мышечной системы

• Соотношение массы мышц относительно массы тела меньше, чем у взрослого (у н/р 23%, у взрослого 44%), интенсивный прирост мышечной ткани после рождения

• Масса мышц туловища н/р больше, чем масса мышц конечностей

• Преобладает тонус мышц-сгибателей в период новорожденности

• Неравномерное развитие мышц в разные периоды детства

• Сначала развиваются крупные мышцы плеча и предплечья

• Затем мышцы кистей рук

• С 8 лет увеличивается объем мышц

• С периода полового созревания прирост мышц спины, ног, плечевого пояса

• К 16-17 годам интенсивно развиваются мелкие мышцы? возможность точных, изящных движений

• Польза активных движений и вред гиподинамии

Костная система

Функции костной ткани

• Опора тела и защита внутренних органов

• Резервуар неорганических веществ

• Защита от ацидоза

• Ловушка и безопасное депо для чужеродных ионов

Эмбриогенез костной ткани

Закладка с 5 недель ВУР:

• Из мезенхимальной ткани образуются:

кости свода черепа, нижней челюсти, лица, диафизы ключиц

• Мезенхимальная ткань? хрящ? появление точек окостенения — так образуются все остальные кости

АФО костной системы

· Большее количество костей при рождении по сравнению с взрослыми (у новорожденного 270 костей, у взрослого 206)

· Костная ткань в первые годы сравнительно мягкая и гибкая? развитие различных деформаций при нарушениях питания, положения и двигательного режима

· В эпифизах трубчатых костей появляются точки окостенения. Своевременность их появления – главный показатель развития костной ткани, отражает биологический возраст ребенка

· Незрелость, постоянное развитие и совершенствование костной системы

· Изменение пропорций тела — у младенцев более крупная голова, короткие конечности

· Преобладание мозговой части черепа над лицевой у н/р (у взрослых наоборот)

· Наличие родничков в первые месяцы жизни

· Прорезывание молочных зубов, смена их на постоянные

· Изменение формы грудной клетки, хода ребер

· Формирование физиологических изгибов позвоночника

Для правильного развития скелета необходимы

• Гормоны (щитовидной и паращитовидных желез, СТГ, инсулин, андрогены, эстрогены)

• Правильное питание (белок, витамины группы В, Д, А, С, Са, Р, микроэлементы)

• Правильное положение (вред тугого пеленания)

• Подвижность ребенка (для младенцев необходимы массаж и гимнастика)

• Нормальное состояние мышц

• Отсутствие болезней, нарушающих обмен кальция

• Кальций крови 2,25-2,5 ммоль/л

Основные причины, вызывающие патологию костной ткани

• Нарушения вскармливания (дефицит поступления с пищей пластических материалов)

• Частая заболеваемость (повышенная потребность в микроэлементах) или хронические болезни ЖКТ, почек (нарушение усвоения или усиленное выведение кальция и фосфора)

• Гиподинамия

Зубы

• Молочные – прорезывание с 6 месяцев в определенном порядке

• 2 нижних средних резца

• 2 верхних средних резца

• 2 верхних боковых резца

• 2 нижних боковых резца (к году 8 зубов — резцы)

• 4 первых премоляра (нижние? верхние)

• 4 клыка (нижние? верхние)

• 4 вторых премоляра (нижние? верхние)

• Таким образом, зубы одного названия прорезываются почти одновременно. Кроме боковых резцов, нижние зубы всех остальных видов прорезываются раньше верхних.

• Число молочных зубов х = n – 4 (n — возраст в мес.)

• В 2 года 20 зубов

• Постоянные — с 5-6 лет начало смены зубов

• первые моляры (чаще всего), затем в том же порядке, как прорезывание молочных зубов

• В 10-12 лет вторые моляры

• Третьи моляры (зубы мудрости) – в 17-25 лет (иногда значительно позднее, у половины человечества их только 2)

• Число постоянных зубов Х = 4n — 20 (n — возраст в годах) – до 12 лет

Детский прикус

• Молочный

• до 3,5 лет ортогнатический, тесное расположение зубов

• с 3,5 до 6 лет прямой прикус, появление физиологических промежутков между зубами (физиологическая зубная диастема), стертости зубов

• Сменный – с 6 лет

• Постоянный

• Формирование прикуса – важный показатель уровня биологического созревания. В оценке биологической зрелости детей используется понятие «зубной возраст».

Грудная клетка

• У н/р имеет вид максимального вдоха (широкая, короткая, ее переднезадний и поперечный размеры равны), горизонтальный ход ребер.

• К пубертатному возрасту ребра опускаются вниз, грудная клетка приобретает вид положения максимального выдоха.

Формирование изгибов позвоночника

• 2-3 мес. — шейный лордоз (искривление вперед) – когда ребенокначинает держать голову

• 6-7 мес. — грудной кифоз (искривление назад) – когда ребенок начинает сидеть, окончательно формируется к 6-7 годам

• 1 год – начало формирования поясничного лордоза (стоит, ходит), окончательно — в школьные годы

АФО костей конечностей

• Обильное кровоснабжение

• Большая толщина и функциональная активность надкостницы

• Более ровные кости (выступы формируются к 12 годам)

• Появление точек окостенения в хрящевой ткани

АФО органов дыхания

Система органов дыхания

• Верхние дыхательные пути (нос, глотка)

• Средние ДП — гортань, трахея, бронхи

• Нижние ДП – бронхиолы, альвеолы, плевральная полость и плевра

• Костно-мышечный аппарат, обеспечивающий дыхательные движения

Функции носа

• Дыхательная

• Очищение, нагревание и увлажнение воздуха

• Защитная

• Рече-резонаторная

• обонятельная

АФО носа

• У н/р нос относительно мал, узкие носовые ходы, хрящи мягкие, слизистая богата сосудами? незначительный отек приводит к нарушению носового дыхания, а дыхание через рот почти невозможно.

• Кавернозная подслизистая ткань развивается к 8-9 годам.? У детей 1-2 года редки носовые кровотечения.

• Узость хоан? задние риниты.

• Недоразвиты придаточные пазухи.? Редки синуиты в раннем возрасте.

• Слезно-носовой канал широк, короток, клапаны недоразвиты? попадание инфекции, сочетанное поражение глаз и носа.

Глотка — 3 части:

· Носоглотка

· Ротоглотка

· Гортанная часть

Функции:

Дыхательная.

Резонаторная.

Глотательная.

Лимфоидное кольцо принимает участие в иммунной и кроветворной системах.

АФО глотки

• Относительно мала и узка.

• Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие, короткие, прямые, расположены горизонтально, не закрыты – проникновение инфекции из носоглотки? отиты, евстахеиты. С возрастом становятся длинными, извитыми, располагаются под углом.

• Кольцо Вальдейера-Пирогова (2 небные миндалины, 2 трубные, 1 горловая, 1 язычная) развиваются к 3-4 годам, крипты в миндалинах развиты слабо – ангины у маленьких детей редки, но часты аденоиды и аденоидиты.

• В рыхлой соединительной ткани заглоточного пространства много лимфоидной ткани – источник заглоточных абсцессов.

• Небные миндалины становятся видны из-за дужек с 1 года.

АФО гортани

• У н/р гортань расположена выше, воронкообразной формы, относительно длиннее, чем у взрослых.

• С возрастом принимает цилиндрическую форму, становится шире, опускается ниже на 1-1,5 позвонка.

• Половые отличия (у девочек короче) – после 3 лет.

• Голосовая щель узкая, мышцы легко утомляются.

• Голосовые связки и слизистая нежные, рыхлые, обильно кровоснабжаются? у детей раннего возраста часты ларингиты, могут сопровождаться крупом (затруднением дыхания на фоне отека подсвязочного пространства).

АФО трахеи

• У н/р длина трахеи относительно больше — 4см, в 15 лет — 7 см.

• Относительно широкая, ее диаметр к 15 годам увеличивается в 2 раза.

• Содержит 15-20 хрящевых колец, число их постоянно.

• Бифуркация трахеи выше, чем у взрослых (Th II у детей раннего возраста, Th III-IV у старших, с 12 лет — Th V-VI).

• Стенки мягкие, легко сдавливаются.

• Слизистая нежная, хорошо кровоснабжается, гипосекреция желез – трахеиты, ларинготрахеиты, трахеобронхиты.

АФО бронхов

• К рождению бронхи хорошо сформированы. Правый и левый бронхи делятся на долевые (справа 3, слева 2), затем на сегментарные (справа 10, слева 9).

• Относительно широкие (с возрастом их диаметр увеличивается всего в 2-3 раза)

• Правый бронх у детей старше года является как бы продолжением трахеи, шире и короче? чаще правосторонние пневмонии, там же инородные тела.

• Нежная слизистая, богата сосудами? отек.

• Сегментарные бронхи делятся на терминальные бронхиолы, они на респираторные бронхиолы, которые переходят в альвеолы. Абсолютная узость бронхиол? часты бронхиолиты, ателектазы.

• Мышечно-эластические волокна развиты слабо.? Легко развивается эмфизема.

• Мерцательный реснитчатый эпителий:

– мукоцилиарный клиренс – удаление слизи и инородных частиц снизу вверх – защита легких от попадания инфекции из ВДП

– образование секреторного Ig А (местная защита слизистой)

Легочная ткань

• Правое легкое больше левого (справа 3 доли и 10 сегментов, слева 2 доли и 9 сегментов)

• Сегмент – самостоятельная функциональная единица легкого (имеет свою артерию и нерв), верхушкой направлен к корню легкого

• Корень состоит из крупных сосудов и бронхов, лимфатических желез

• Ацинус (респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы) – главная структурно-функциональная единица легкого, там происходит газообмен между воздухом и кровью

• Размеры альвеол у н/р в 4 раза меньше альвеол взрослого. В первые 2 года образуются новые альвеолы. В 2 года – копия взрослого в миниатюре, затем увеличиваются только размеры альвеол (заканчивается их рост к 8 годам)? пневмонии до 5 лет протекают более тяжело, могут стать причиной формирования ХНЗЛ

• В 5-7 лет окончательное созревание структуры ацинуса — более доброкачественное течение пневмоний, после 7 лет — увеличение массы созревшей ткани легкого

• Развитие отдельных долей легкого идет неравномерно: на 1 году жизни хуже развита верхняя доля левого легкого, а верхняя и средняя доли справа равны. Лишь к 2 годам соотношение размеров долей, как у взрослых

• Наиболее часто пневмония локализуется

• В нижней доле в 6 сегменте (базально-верхушечном). Он относительно изолирован, его бронх отходит выше других и идет под прямым углом прямо назад – хуже дренируется, особенно при длительном лежании.

• Паравертебрально — в верхнезаднем (2-м) сегменте верхней доли и базально-заднем (10-м) сегменте нижней доли

• Особое место – поражение средней доли (тяжелое течение пневмонии) – среднедолевые бронхи 4-5 сегмента легко сдавливаются бронхопульмональными лимфоузлами? ателектаз, тяжелая дыхательная недостаточность

Закладка респираторного тракта

• Начало – на 4 неделе, дифференциация – на 18 -20 неделе ВУР

• Альвеолы покрыты эпителием, в состав которого входят альвеолоциты 2 видов (с 6 мес развития плода): 95% поверхности альвеол –АЦ 1 типа

5% — АЦ 2 типа, их функция – образование сурфактанта, источник для АЦ 1 типа при их повреждении.

• Сурфактант (препятствует спадению альвеол на выдохе) появляется у плода, массой не менее 500-1000г. Чем меньше гестационный возраст, тем больше дефицит сурфактанта и выше вероятность легочной патологии

Дыхательный центр — в области дна 4-го желудочка мозга

• Медуллярная часть – чередование вдоха и выдоха

• Апноэтическая часть – вызывает длительный инспираторный спазм, недостаточна развита у недоношенных при рождении? быстрое нарастание ЧД в первые минуты после рождения — респираторный дистресс-синдром с тяжелой ДН

• Пневмотаксическая часть — тормозит действие предыдущей, созревает только к 1 году? аритмичность дыхания, возможны апноэ (особенно у недоношенных)

Частота дыхания, нормы

У ребенка до 3 мес. считать не меньше 1 мин. (может бытьаритмия дыхания), у более старших – в спокойном состоянии или во сне за 20-30 сек.

– Новорожденные — 40-60 в 1 мин.

– До 1 года – 30-35

– 5 лет — 25

– 10 лет — 20

– Старше 12 лет — 20-16

– Взрослые – 12-18 (колебания ± 10%)

• Соотношение между ЧД и ЧСС:

– у здоровых детей до 1 года — на 1 дыхание – 3 -3,5 сердцебиения

– Старше года – 1:4

– При пневмонии – 1:2, 1:3 (дыхание учащается в большей степени, чем пульс)

Типы дыхания

• Диафрагмальный — до 6 месяцев

• Грудобрюшной=смешанный — у детей раннего возраста (сначала больше экскурсия нижних отделов, затем – при переходе в вертикальное положение — и верхних)

• Грудной – в 3-7 лет

• С 8 до 14 лет у девочек грудной, у мальчиков формируется брюшной тип дыхания

• Физиологическая аритмия и апное могут быть в первые 3 месяца жизни (незрелость ДЦ)

• Лишь у детей старше 7-10 лет определяют поля Кренига, верхнюю границу легких спереди и сзади (высота стояния верхушек легких) и экскурсию нижнего легочного края

• Нижняя граница зависит от возраста, у детей до10 лет нижняя граница правого легкого по средне-подмышечной и лопаточным линиям может быть выше аналогичных границ левого легкого, выравниваются с 10 лет

Аускультация легких у здоровых детей

• У н/р и детей первых 3-6 месяцев – ослабленное везикулярное дыхание с некоторым преобладанием шума на вдохе

• С 6 месяцев до 5 — 7 лет — пуэрильное дыхание = усиленное везикулярное (весь вдох и весь выдох). Его причины: грудная клетка эластичная, малых размеров, более развита интерстициальная ткань, которая лучше проводит звук

• С 7 лет — везикулярное дыхание (весь вдох и часть выдоха, у старших выдох может не выслушиваться) – напоминает звук «Ф-ф»

• Бронхиальное (трахеальное) дыхание -, слышны вдох и выдох, более продолжительный, чем вдох. Напоминает звук «Х». Выслушивается над гортанью, трахеей, рукояткой грудины, между лопатками до III-IV грудных позвонков.

Система кровообращения АФО

Развитие сердца

• В конце 2 недели ВУР закладываются 2 эндотелиальные трубки, они соединяются, одна с 3 недели растет более интенсивно. Из внутренней оболочки образуется эндокард, из внешней – миокард. Трубка изгибается и образует 1 желудочек и одно предсердие.

• В конце 4 недели образуется МЖП. Вначале в ее верхней части имеется отверстие, но оно быстро зарастает у плода в виде перепонки.

• На 6 неделе у плода сердце трехкамерное (1 предсердие, 2 желудочка).

• Между предсердиями рядом с первичной перегородкой формируется вторичная МПП. В обеих имеется овальное отверстие. Вторичная перегородка перекрывает первичное овальное окно в виде занавески, так что в связи с более высоким давлением в ПП движение крови возможно только из ПП в ЛП.

• Структурное оформление сердца, клапанов и крупных сосудов заканчивается на 7-8 неделе ВУР.

• Аномалии развития сердца возникают с 3 по 8 недели ВУР.

• Проводящая система сердца закладывается в эти же сроки.

• С 3 недели гестационного возраста начинается плацентарное кровообращение плода, при этом все органы получают только смешанную кровь.

Кровообращение плода

• Артериальная кровь из плаценты по пупочной вене, входящей в состав пупочного канатика, идет через Аранциев проток

• В НПВ плода, там смешивается с венозной кровью плода

• Пупочная вена соединяется с воротной веной (венозная кровь), еще смешивается —? в печень (даже в 1-ый орган кровь поступает в смешанном виде)

• Через возвратные печеночные вены кровь из печени? в НПВ (еще одно смешение крови)

• В ПП поступает смешанная, но более артериальная кровь из НПВ и венозная кровь из ВПВ. Благодаря строению предсердия в нем происходит очень небольшое смешивание крови. Более артериальная кровь из НПВ через ООО проходит в ЛП, а более венозная кровь из ВПВ поступает в ПЖ.

• Из ПЖ выходит легочная артерия (л/а), делится на больших размеров артериальный Боталлов проток, впадающий в аорту (смешивание крови) и 2 ветви л/а (через них проходит 10% с/выброса крови в еще не функционирующие легкие).

• Небольшое кол-во крови из легочной ткани по легочным венам идет в ЛП (там смешивается с хорошо оксигенированной кровью из ПП)

• Смешанная (но еще с большим количеством кислорода и питательных веществ) кровь из ЛП? в ЛЖ? в аорту? через сонные и подключичные артерии эта кровь (еще до Боталлова протока) идет к головному мозгу, шее и верхним конечностям плода.

• В нижнюю часть тела кровь по аорте идет после впадения в аорту Боталлова протока (более венозная кровь)

• То есть, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) идет через двойной шунт – ООО и Боталлов проток.

• Часть венозной крови из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям возвращается в плаценту, другая часть питает нижнюю часть туловища

• Кровообращение плода обеспечивается сократительной способностью сердца плода и отделено от системы кровообращения матери. Более всего кислородом и питательными веществами обеспечивается печень, головной мозг и верхняя часть туловища, менее всего — ткань легких и нижняя часть тела. Этим обусловлено преобладание размеров головы и верхней части тела у н/р.

• ЧСС эмбриона 15-35 в 1 мин, затем увеличивается до 125-130 в 1 мин. При аускультации I и II тоны одинаковы по громкости, интервалы между ними равны – ритм метронома

После рождения

• Сразу начинают функционировать малый и большой круги кровообращения

• Начинает функционировать легочное дыхание: перевязка пупочного канатика? повышение углекислоты?раздражение дыхательного центра?кровь из ПЖ по легочной артерии поступает в легкие (кровоток в легких увеличивается в 5 раз)

• После первого вдоха возникает спазм Боталлова протока, движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие его происходит в течение 10-15 часов, а анатомическое закрытие протока у доношенных новорожденных заканчивается на 3 месяце жизни, у недоношенных – в конце 1 года жизни. Поэтому в первые месяцы при кратковременном апное и повышении давления в малом круге кровообращения венозная кровь может сбрасываться через Боталлов проток в аорту. Начало полноценного легочного кровообращения приводит к значительному повышению давления в ЛП, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из ПП в ЛП.

• Т.о. сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения

• пупочная вена

• Аранциев проток

• 2 пупочные артерии, идущие к плаценте

• Овальное окно

• Боталлов проток, сбрасывающий кровь из малого круга в аорту

• Ко 2-6 мес жизни запустевают и постепенно облитерируются пути внутриутробного кровообращения (у? детей до 5 лет и у? взрослых возможно наличие нефункционирующего ООО, оно не влияет на кровообращение)

АФО сердца

• Размеры сердца н/р относительно больше по сравнению с сердцем взрослого (1% и 0,5% от массы тела), интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса сердца увеличивается в 10 раз.

• У н/р сердце занимает относительно больший объем грудной клетки.

• ПЖ=ЛЖ у н/р, затем интенсивный рост левого сердца. В 16 лет масса левого желудочка в 3 раза больше правого.

• Предсердия и магистральные сосуды н/р имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам

• Дифференциация сердца заканчивается к 10-14 годам (по соотношению камер оно приближается к взрослому сердцу)

• В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце н/р находится в более высоком положении, ось его лежит почти горизонтально, до конца 1 года она принимает косое положение

• Форма сердца у н/р почти шаровидная (поперечный размер больше продольного), постепенно сердце приобретает грушевидную форму

• Границы сердца

• После рождения левая граница выходит за левую СКЛ, правая значительно выступает за край грудины. Затем происходит значительное смещение левой границы внутрь. В грудном возрасте начинается поворот сердца вокруг вертикальной оси влево? постепенное приближение границ и относительное уменьшение размеров сердца

• У н/р передняя поверхность образована ПП, ПЖ и большей частью (по сравнению со старшими детьми) ЛЖ. Поворот сердца приводит к тому, что с конца 1 года жизни сердце прилежит к передней поверхности грудной стенки в основном поверхностью ПЖ

• У н/р верхушка сердца представлена 2 желудочками, а с 6 месяцев — только ЛЖ

• Проекция верхушки у н/р находится в 4 межреберье, с 1,5 лет – в 5-м межреберье

• Неравномерный рост сердца: к 8 месяцам увеличивается в 2 раза, к 5 годам в 4 раза, к 6 годам в 11 раз. От 7 до 12 лет рост сердца замедляется, в 14-15 лет опять усиленный рост. В 11 лет масса сердца у девочек больше, к 16 годам наоборот

• Особенности кровоснабжения сердца:

• У н/р рассыпной тип

• С 2 месяцев до 6 лет – смешанный

• После 6 лет — магистральный? отсутствие инфарктов у детей раннего возраста и возможность панкардитов (термин «кардит»)

• Особенности сосудов

• На 1 году жизни площадь поперечного сечения вен и артерий равна, затем площадь поперечного сечения венозной сети больше артериальной

• У н/р наиболее интенсивно кровоснабжаются мозг, печень, а на мышцы и почки приходится около 20% кровотока, у старших наиболее интенсивно кровоснабжаются мышцы и почки

• С возрастом происходит противоположное изменение диаметра л/а и аорты

• У н/р л/а более широкая

• В 12 лет диаметры этих сосудов равны

• У взрослого диаметр л/а меньше аорты

• Функционирование детского сердца происходит в более выгодных условиях (большая масса сердца, больший просвет сосудов, широкие капилляры, высокая эластичность артерий, нет интоксикаций и хронических инфекций, меньше изношенность сердца и сосудов)

• В период полового созревания

– неравномерный рост органов и систем. Рост мышечной ткани опережает рост нервной? аритмии

– Варианты формы сердца (чаще у девочек) митральное (без нарушений гемодинамики) и капельное сердце

• Влияние акселерации на ССС

– Углубляет все отклонения (длинник сердца увеличивается больше, чем поперечник, а просвет сосудов не меняется)

– Отрицательное действие эмоциональных, интеллектуальных нагрузок и гиподинамии

• ЧСС

– н/р – 120-140 (до160) в 1 мин

– Грудной период — 120

– 5 лет — 100

– 10 лет — 85

– 12 лет — 80

– 15 лет — 75-70

• С возрастом ЧСС снижается

• Допустимы колебания 10%

• У девочек ЧСС на 3-5 в минуту больше, чем у мальчиков

• В период полового созревания может быть на 10-12 ударов больше нормативных цифр

• При волнении и нагрузке ЧСС повышается, но в покое восстанавливается через 2-3 мин.

• Диапазон ЧСС очень мал, возможно быстрое развитие НК (при пневмонии)

• Артериальное давление (АД)

• У детей ниже, чем у взрослых:

– Ниже нагнетательная способность детского сердца

– Относительно более широкие артерии

– Большая эластичность сосудов

– Одинаковая емкость венозной и артериальной систем у детей раннего возраста

• Возрастные особенности АД:

– До 5 лет одинаковое АД у мальчиков и девочек

– 5-9 лет — выше у мальчиков

– 9-13 лет – выше у девочек

– В пубертатный период выше у мальчиков

• Особенности АД у детей:

• У н/р АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт ст

• В 1 год САД на руках 90/60 (ДАД = 1/2 -2/3 САД)

• У старших детей АД на руках (формула Маслова)

– САД=90+2n

– ДАД=60+n

• n – возраст до 15 лет в годах (+- 15 мм рт ст, у девочек на 5 мм ниже указанных цифр)

• Таблицы для определения АД с учетом возраста, роста и пола ребенка:

Показатели артериального давления зависят от возраста, пола и роста ребенка. Измерение АД у ребенка проводится в спокойном состоянии трижды, с интервалом не менее 3 минут. Вычисляется средний показатель из трех измерений, именно он оценивается по центильным таблицам.

– Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой АД

– Высокое нормальное (верхняя граница нормы) — 90-94 процентиль

– Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД

– Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля

– Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль

• У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на руках. С началом ходьбы АД на ногах выше, чем АД на руках на 5 -20 мм рт ст. Регистрация равного или меньшего уровня АД на нижних конечностях у детей старше года является зачастую единственным признаком патологии аорты (коарктация аорты).

• В норме асимметрия АД на руках до 10 мм рт ст, на ногах 5-10 мм рт ст.

Верхушечный толчок

• В норме может быть слабая пульсация, видимая на глаз (у паратрофиков не видна; у гипотрофиков, после нагрузки и при волнении – сильная пульсация)

• Локализация

– До 1,5 лет в IV, затем в V межреберье (горизонтальная линия)

– Вертикальная линия до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой СКЛ

– 2-7 лет – на 1 см кнаружи от СКЛ

– 7-12 лет – по левой СКЛ

– Старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от СКЛ

• Площадь — 1 х 1, у старших 2 х 2 см

У здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия (на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при остановке дыхания пульс становится ритмичным)

Поперечный размер сердца -

сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца:

– До 1,5 лет определяется по 3-ему межреберному промежутку

– Старше 1,5 лет — по 4-ому.

и от середины грудины до левой границы сердца:

– До 1,5 лет – по 4-ому межреберному промежутку

– Старше 1,5 лет – по 5-ому.

• Границы ОСТ с возрастом относительно уменьшаются, а поперечный размер увеличивается (6-9 см до 2 лет, 8-12 см в 2-7 лет, 9-14 см – с 7 лет)

Звучание тонов зависит от возраста:

• В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затем I=II, а с 2-3 мес жизни I>II, систола короче диастолы, I тон совпадает с ВТ

• На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затем I=II, с 3 лет II>I

• На основании сердца обратить внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над л/а.

– В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над л/а (слева) сильнее II тона над аортой (справа) («усиление II тона над л/а») – из-за более близкого расположения л/а к грудной клетке и более высокого давления в малом круге кровообращения.

– С 12 лет звучание этих тонов сравнивается

• У детей 1-го месяца жизни, особенно у недоношенных, может быть эмбриокардия: I и II тоны равны по громкости, паузы между I и II равны паузе между II и I тоном — из-за незрелости миокарда.

• В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя (растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови).

• Раздвоение (расщепление) тонов – из-за неодновременного закрытия клапанов или неодновременного сокращения желудочков.

В норме тоны звучные – соотношение I и II тонов соответствует возрастным особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II тона)

В норме тоны ясные – нерасщепленные, компактные

Раздвоение тонов м.б. физиологическим (II тона) – несинхронное закрытие клапанов аорты и л/а — выслушивается на основании сердца (над л/а), это расщепление непостоянно – II тон на аорте позднее (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови).

Сердечные шумы

• Это дополнительные звуки между тонами сердца. Часто у детей (у 2-10% н/р, у 75% школьников).

Неорганические шумы

• Функциональные – при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое

– Над л/а завихрение крови

– При изменении вязкости крови, высоком ударном выбросе

• ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хр.тонзиллит

• Физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, над л/а (до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд)

Признаки неорганических шумов

• Только систолические

• Не связаны с тонами

• Не больше 1/3-1/2 систолы

• Чаще над л/а, реже на верхушке

• Не иррадиируют

• Тихие или умеренно громкие

• Ослабевают или исчезают на глубоком вдохе

• При нагрузке исчезают или уменьшаются

• Лучше слышны в клиноположении (лежа), при переходе в ортоположение ослабевают или исчезают

• Исчезают при надавливании на сердце

• На ФКГ – низкоамплитудные, низкочастотные

• На ЭКГ нет выраженных изменений

• По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца (нормальные размеры полостей, толщины миокарда, высокая фракция выброса (ФВ выше 65%), нормальные клапаны, свободное перикардиальное пространство)

АФО. Система кровообращения.

Эмбриогенез ЖКТ

• Закладка трубки первичной кишки на 7-8 день ВУР, трубка заканчивается слепо – ротоглоточная и клоакальная мембраны.

• На 3 неделе расплавление ротоглоточной, а на 3 мес.- клоакальной мембран (ВПР в эти сроки)

• С 4 недели образование отделов пищеварительного тракта:

– Из передней кишки — глотка, пищевод, желудок, часть двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени

– Из средней кишки — часть двенадцатиперстной кишки, тонкий кишечник

– Из задней кишки – толстый кишечник

• ВПР — волчья пасть, заячья губа (несвертывание верхнего конца трубки), атрезия пищевода, ануса, желчевыводящих путей, пищеводно-трахеальный свищ (из одной трубки образуются пищевод и трахея), стеноз желудка, пищевода

• Железы пищевода функционируют с 4 мес.? образуется его полость

• Железы желудка начинают формироваться с 10 недели, в 17-18 недель дифференцируются главные клетки

• С 12 недель поджелудочная железа вырабатывает трипсин, липазу, немного позднее химотрипсин

• С 3 мес. функционирует печень

• Активность желез ЖКТ приводит к формированию у плода мекония (желчь, эпителий, околоплодные массы)

• Пилорический сфинктер формируется с 12 недели, кардиальный – с 16 недели. К рождению кардиальный отдел желудка и сфинктер недоразвиты (формирование заканчивается к 8 годам)? склонность к рвотам и срыгиванию

• С 3 мес. ВУР начинается поворот кишечника, при нарушении этого процесса может сформироваться врожденная непроходимость и другие аномалии поворота кишечника

• Сосательный рефлекс – врожденный, на его основе формируются условные рефлексы

• Глотательный рефлекс – его нет у глубоко недоношенных и при травме ЦНС

Типы питания в онтогенезе

• Гистиотрофное (у зародыша) – питание секретом слизистой оболочки матки

• Гематотрофное (парентеральное) – с 2-3 мес. — трансплацентарный транспорт питательных веществ – внутриклеточное пищеварение + через трофобласт, который выделяет ферменты, расплавляющие клетки околоплодных вод

• Амниотрофное (энтеральное) – с 16-20 нед. ВУР (деятельность органов пищеварения)

• Лактотрофное (грудное вскармливание)

• Лактотрофно-дефенитивный путь питания (с прикормом)

• Дефенитивное

АФО ЖКТ

• Потребность в пище у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых

• Пища интенсивнее перерабатывается (активнее окислительно-восстановительные процессы)

• Интенсивная всасывательная способность слизистой кишки

• Функциональная способность органов пищеварения ограничена, с возрастом активность ферментов повышается

• Высокая чувствительность ребенка к нарушениям режима кормления, перекорму, недоеданию, качеству пищи

• На процессы пищеварения большое влияние оказывает внешняя среда – уход, режим, гигиеническая обстановка

• Лучшим стимулятором пищи является аппетит – часты его нарушения

• У детей раннего возраста выражена связь пищеварительной системы с другими органами и системами — парентеральнаядиспепсия

• Все органы пищеварения тесно связаны (если больна двенадцатиперстная кишка, то вовлечен и желудок, и желчевыделительная система, иногда и поджелудочная железа), чем младше ребенок, тем более генерализовано поражение ЖКТ

Полость рта

• Приспособлена к акту сосания у детей раннего возраста

• Мала

• Валик (мозоль) на верхней губе

• Поперечная складчатость на губах

• Хорошо развиты мышцы губ и жевательные мышцы

• По краю челюстных отрезков – дупликатура слизистой (для герметичного охвата соска матери)

• Комочки Биша в толще щек

• Язык относительно большой, действует при сосании, как поршень в шприце (создает отрицательное давление)

• Слизистая рта обильно кровоснабжается, ярко-красная

• До 4 мес. слизистая суховатая (мало функционируют слюнные железы), с 4-6 мес. физиологическое слюнотечение (не успевают глотать слюну)

• Слюна обеспечивает иммунную защиту (лизоцим), расщепление крахмала до мальтозы? глюкозы – переваривание только углеводов. Мало слюны? пищеварение в полости рта почти отсутствует

Пищевод

• У детей раннего возраста воронкообразной формы

• Вход в пищевод опускается к 12 годам на 3 позвонка (Th VI-VII)

• Хорошо кровоснабжается

• Недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани (при ожогах нужно раннее бужирование)

• Относительно больших размеров (у н/р? длины туловища, у взрослых? — 10 и 25 см соответственно)

• Расстояние от зубов до кардиального отдела желудка =1/5 длины тела в см +6,3см

Желудок

• Горизонтальное положение желудка у детей раннего возраста сменяется вертикальным с началом ходьбы

• Форма изменяется после приема пищи, может растягиваться

• Наиболее интенсивный рост дна и пилорического отдела на 1-ом году жизни (часты срыгивания).

• Окончательное формирование в 7-12 лет

• Объем желудка увеличивается:

• н/р – в 1 день 7 мл, до 80 мл к 10 дню

• 3 мес. – 100 мл

• 1 год – 250 мл

• 3 г — 500 мл

• 12 лет — 1500 мл

• Мышечный слой у детей раннего возраста недостаточно развит, у н/р зияет кардиальный сфинктер, а привратник спазмирован? аэрофагия и срыгивания (после кормления необходимо держать ребенка полувертикально 8-10 мин)

• Слизистая желудка обильно кровоснабжается

• Количество желез увеличивается с возрастом с 2 до 25 млн у взрослых

• Недоразвиты главные клетки, выделяющие пепсин

• Снижена функция обкладочных клеток, выделяющих соляную кислоту, но количество их нормальное

• Мало бокаловидных клеток (защитной слизи, покрывающей слизистую)

• С 2 лет гистологический состав, как у взрослого

Ферменты желудочного сока

• Пепсин – у н/р нет переваривания белка пепсином, высокая рН, к году повышение активности пепсина, постепенное снижение рН, со 2 года, как у взрослого

• Химозин (сычужный фермент) – действует при любой рН, створаживает молоко в мелкие хлопья

• Липаза – из молока матери + эмульгированные жиры? хорошее переваривание липидов на естественном вскармливании

• На естественном вскармливании — желудочный сок с минимальной кислотностью и активностью ферментов. При искусственном вскармливании повышена выработка соляной кислоты и ферментов? перенапряжение секреторного аппарата

• На фоне перинатального поражения ЦНС часты гиперацидные состояния у детей раннего возраста (данные кафедры)

Пищеварение в желудке

• Створаживание молока с помощью сычужного фермента

• Расщепление жира и переваривание казеина под действием липазы грудного молока (при вскармливании коровьим молоком расщепляется в кишечнике)

• Переваривание белков до крупных пептидов пепсином, гастриксином

Тонкая кишка

• Относительно длинная

• Двенадцатиперстная кишка с 7-10 см у н/р увеличивается до 25-30 см у взрослых, тощая кишка – 2/5 тонкого кишечника, подвздошная – 3/5

• Слизистая тонкая, хорошо кровоснабжена, клетки быстро обновляются

• Подвижная, слабая брыжейка? инвагинация кишечника

• Двенадцатиперстная кишка – пульт управления ЖКТ — гормоны холецистокинин, панкреозимин, энтерокиназа. Последний активирует все ферменты панкреатического сока – расщепление в тонком кишечнике белковых молекул до низкомолекулярных пептидов и аминокислот

• Количество и активность ферментов тонкого кишечника с возрастом увеличивается

Поджелудочная железа

• У детей раннего возраста недостаточно дифференцирована, подвижна

• Вес у н/р 3 г, в 15 лет – 50 г

• Панкреатический сок выделяется в двенадцатиперстную кишку, богат органическими (альбумин, глобулин) и неорганическими веществами (Na, K, Fe) и ферментами:

– Трипсин, химотрипсин, карбопептидазы, эластаза – расщепляют белки

– Амилаза — расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы

– Липаза – расщепляет эмульгированные жиры, действует только после поступления желчи

Печень

• Самая крупная железа, участвует:

– В процессах пищеварения

– В обмене веществ (белковообразование, депо гликогена, влияет на жировой обмен и обмен витаминов)

– В системе кровообращения и гемостаза (выработка фибриногена и протромбина)

– Дезинтоксикационная функция (экскреция)

– Ферментативная функция

АФО печени

– Функционально незрелая

– Относительно большая

– Левая доля больших размеров (уменьшается к 1,5 годам)

– Нечетко выражена дольчатость (формируется к 1 году)

– В норме нижний край печени до 5-7 лет пальпируется на 1-2 см ниже края правой реберной дуги на уровне СКЛ, затем не выступает

– По средней линии живота с 7 лет печень не опускается ниже верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком

– У детей раннего возраста печень обильно васкуляризирована, паренхима недостаточно дифференцирована, слабо развита соединительная ткань

– Гистологическое строение, как у взрослого, с 8 лет

– Желчеобразование у младших детей идет не так интенсивно.

– Желчь образуется непрерывно?в ЖП?в кишечник:

– Нейтрализует содержимое двенадцатиперстной кишки

– Эмульгирует жир

– Активирует липазу поджелудочной железы

– Растворяет и способствует всасыванию жирорастворимых витаминов

– Усиливает перистальтику толстой кишки

– У детей желчь богата водой, муцином. Другие компоненты представлены в меньшем количестве (желчные кислоты, пигменты, лецитин, холестерин, жиры, мыла).

Переваривание в двенадцатиперстной и тонкой кишке

• Химус – пищевое содержимое желудка, желчь, панкреатический и кишечный соки

• В щелочной среде тонкой кишки под влиянием ферментов pancreas и кишечного сока, благодаря действию желчи происходит полостное (дистантное) пищеварение – расщепление большинства крупных молекул Б, Ж, У:

– Белки — под влиянием энтерокиназы

– Гидролиз жиров – липаза pancreas и желчь

– Углеводы (до три- и дисахаридов) – под влиянием амилазы поджелудочного сока

Пристеночное пищеварение происходит в верхней трети тонкой кишки (постоянное сокращение мускулатуры кишки? химус прикасается к слизистой оболочке)

• Ферменты на структурах клеточных мембран

– Панкреатические – из химуса

– Синтезируемые энтероцитами

• Окончательный гидролиз пищевых веществ и начальный этап всасывания

• Пристеночное пищеварение (Уголев) у детей менее развито, чаще возможен синдром мальабсорбции = нарушенного кишечного всасывания (диарея, вздутие живота, прогрессирующее истощение)

• В первые 2-3 недели жизни пристеночное пищеварение занимает промежуточное положение между внеклеточным полостным и внутриклеточным пищеварением. Последнее – в специальных вакуолях (н/р питается молозивом, оно по составу сходно с плазмой крови).

• На 4-ой неделе кишечник приобретает функцию иммунологического барьера? внутриклеточное пищеварение заканчивается

Толстый кишечник

• К рождению незрелый, формирование слепой кишки заканчивается к 1 году

• Восходящая часть ободочной кишки до 4 лет длиннее нисходящей

• Поперечная часть занимает горизонтальное положение только в 2 года

• Сигмовидная кишка у н/р длинная и подвижная, до 5 лет расположена в брюшной полости, затем опускается в малый таз.

• Строение толстой кишки соответствует кишке взрослого в 3-4 года

• Переваривание пищи идет за счет бактерий

• Гниение и брожение пищи (гниение преобладает при вскармливании коровьим молоком)

• В 1-3 мес. жизни в норме гниение отсутствует (нет индола, скатола)

• Образование витаминов группы В, К, всасывание воды, хлоридов, сахара, железа, фосфора

Формирование и роль микрофлоры кишечника

• 1-я фаза заселения флорой – асептическая (кишечник стерилен первые 16-20 часов после рождения)

• 2-я – фаза нарастающей инфекции = инфицирования – длится 4-5 дней, пик на 3 день через рот, верхние дыхательные пути, прямую кишку в ЖКТ поступает различная флора (кокки, затем Гр+ палочки, с 3 дня – бифидобактерии, кишечная палочка, протей).

• 3-я — фаза трансформации кишечной флоры – с 5-6 дня, совпадает с появлением кала, характерного для грудного ребенка (меняется состав флоры, с 7 дня исчезает протей)

• На 2-ом месяце жизни при естественном вскармливании флора кишечника представлена в основном бифидобактериями — главная роль в поддержании биоценоза (нормального кол-ва и соотношения различных видов флоры в кишечнике)

• К концу 1 года при расширении диеты количество бифидофлоры снижается, а кишечных палочек увеличивается

• Дисбактериоз – нарушение состава флоры кишечника. Его причины – инфекционные и неинфекционные заболевания ЖКТ, прием антибиотиков

• При искусственном вскармливании

– Быстро наступает фаза инфицирования, а фазы трансформации нет (кишечная палочка 65-95% флоры, энтерококки, Гр+ палочка – состояние субинфекции? высокая вероятность развития заболеваний кишечника)

• Роль флоры в кишечнике

– Способствует ферментативному перевариванию пищи

– Синтез витаминов группы В и К

Прямая кишка

• У н/р относительно длинная, может при наполнении большим количеством кала располагаться в малом тазу

• Окончательное формирование каловых масс и всасывание воды

• Меконий – стерильный стул в первые 1-3 дня жизни (слущенный эпителий кишечника, секрет желез ЖКТ, проглоченные околоплодные воды, клетки кожи, лануго)

• С 3 дня жизни переходный стул

• С 5 дня – вид испражнений зависит от вида вскармливания

• Со 2-го полугодия жизни – вид кала, как у взрослого человека

Частота дефекаций

• У н/р = частоте кормлений — 6-7 раз/день

• Во 2-ом полугодии – 2-3 раза в день

• С года – 1-2 раз в день

• Количество за день у детей до года – 30-100 г

АФО детей раннего возраста способствуют частым срыгиваниям и рвоте:

• Повышена возбудимость рвотного центра

• Слабое развитие и зияние кардии

• Повышен тонус привратника

АФО.Система почек и органов мочевыделения.

Эмбриогенез почек

• Закладка почек в середине 3 недели ВУР, в конце 9 недели начинает функционировать – ч/з плаценту происходит процесс мочевыделения (хотя экскреции еще нет)

• Основным выделительным органом плода является плацента? дети с агенезией почки рождаются живыми, но после перевязки пуповины вскоре погибают от ПНед

• Закладка почки происходит в каудальной части эмбриона? перемещение почки из тазовой части (7я неделя ВУР) в БП. К 9 нед. почка располагается выше бифуркации аорты, поворачивается на 90* (выпуклым краем латерально)

Аномалии развития

• Количественные

– Аплазия, гипоплазия

• Аномалии расположения

– Дистопии, нарушения поворота, поддиафрагмальная почка

• Аномалии структуры

– Поликистозная почка, кисты почки

• Варианты дисэмбриогенеза органов МВС по уровню поражения

– Органный уровень – аномалии почек и МВС? риск ПН и ИН

– Клеточный уровень – наследственные нефриты

– Субклеточный – патология мембранного транспорта – дизметаболические НП, уролитиаз

АФО почек и органов мочевыделения

• У н/р капсула очень тонкая

• До 2-3 лет дольчатое строение почек, затем дольки сливаются, образуется корковое вещество? почка – единый орган

• Физиологическая подвижность почек в раннем возрасте из-за недостаточного развития фиксирующих связок

• Размеры почек у н/р относительно больше и более низкое расположение.

• Нижний конец почек:

– н/р – ниже гребня подвздошной кости

– 1 год – на уровне гребня подвздошной кости

– Старше 3 лет – на 0,5-1 см выше этого гребня

• Правая почка на 1-1,5 см ниже левой

• Морфологическая незрелость:

– Соотношение коркового и мозгового слоя у взрослых 8 мм: 16 мм (1:2)

– До 5-7 лет 2 мм: 8 мм (то есть 1:4, меньше корковый слой)

– С рождения не все клубочки сформированы, часть в зачаточном состоянии

• Мочеточники широкие, извитые, мышечный слой развит слабо, хорошо кровоснабжается слизистая? часты инфекции МВС

• Короткий внутрипузырный сегмент мочеточника у д/р/в (около 5 мм)? м.б. заброс мочи вверх из МП (ПМР)

• Три физиологических сужения мочеточников – на выходе из лоханки, при переходе в малый таз, на входе в мочевой пузырь

• Мочевой пузырь лежит выше и частично заходит в полость живота, пальпируется его в/край при полном МП

• С возрастом замедляется рост МП, он опускается в малый таз

• Емкость МП

– н/р – 50 мл

– 1 год – 200 мл

– 9-10 лет – 600-900 мл

• Мочеиспускательный канал менее длинный? предрасположенность к восходящему инфицированию (особенно у девочек, при неправильном подмывании

Нефрон — функциональная единица почки

• Состав нефрона (2 млн. нефронов):

– Почечное тельце – клубочек кровеносных капилляров, окруженных двустенной капсулой Шумлянского-Боумена

– Система канальцев:

• Проксимальная часть (в корковом и мозговом в-ве)

• Петля Генле (изгиб в мозговом слое, восходящая часть в корковом в-ве, широкая

• Дистальная часть –эти части канальцев соединяются?

• Собирательные почечные трубочки – они возвращаются в мозговое в-во, соединяясь, образуют

• Сосочковый проток?

• Открываются в почечных сосочках, переходящих в малые чашечки, из них образуются

• 2-4 большие чашечки, они переходят в

• Почечную лоханку

• Из суженной части лоханки выходит мочеточник

Кровоснабжение почек и механизм образования клубочка капилляров

• От брюшной аорты отходят 2 почечные артерии? в воротах почек делятся на ветви, идущие в вещество почки? междольковые артерии в корковом в-ве дают ветвь к каждому почечному тельцу – приносящая почечная артериола. В результате ее деления на 15-20 петель образуется клубочек капилляров. Затем из каждого тельца выходит 1 выносящая клубочковая артериола? ч/з сеть капилляров переходит в венозную систему. Почечная вена впадает в нижнюю полую вену

• Кровеносное русло, проходя ч/з почки, выполняет 2 функции – образование мочи и кровоснабжение почек

Функции почек

• Экскреторная (очистительная) – выведение:

– конечных продуктов обмена

– избытка веществ, инородных веществ

– продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая к-та, креатинин)

• Гомеостатическая – поддержание постоянства внутренней среды

– рН

– водно-солевого обмена

– обмена Б,Ж,У

• Секреторная – в почка синтез:

– Эритропоэтина – стимулятор эритропоэза в ККМ

– Окончательное образование активной формы вит. Д

– Синтез ренина

– Аммиака – явл-ся импульсом для дыхательной и нервной систем

– Ангиотензина и альдостерона – регулируют водный обмен, АД

Образование мочи

Окончательное образование мочи происходит благодаря трём физиологическим процессам в нефроне:

• Клубочковая фильтрация

• Канальцевая реабсорбция

• Секреция

• Кол-во окончательной мочи – 1% от первичной мочи

Клубочковая фильтрация

• Жидкость проходит ч/з 3 слоя

– Эндотелий капилляров

– Базальную мембрану

– Клетки эпителия висцерального листка капсулы (подоциты)

• В клетках эндотелия большие поры, которые иногда закрыты диафрагмами.

• В норме крупнодисперсные молекулы белка образуют барьерный слой на поверхности пор эндотелия, чем затрудняют прохождение по ним альбуминов

• Т.к. приносящие артериолы в 1,5 раза шире уносящих и АД 120 и 60 мм рт ст, ч/з «окошки» в клубочковом фильтрате в просвет капсулы проходит жидкость.

• В ней немного мелкодисперсных белков и такое, как в плазме, кол-во кристаллоидов (глюкоза, мочевина, креатинин) и электролитов (Nа, К, Р)

• Первичная моча по составу почти соответствует плазме крови

• Объем клубочковой фильтрации у старших детей в 2 раза больше, чем у д/р/в

• Объем первичной мочи – 100-180 л

• Клиренс эндогенного креатинина (Проба Реберга)- коэффициент очищения плазмы почками от вещества, которое не реабсорбируется, за 1 мин

– У н/р — 10 мл/мин

– 1 год – 65 мл/мин

– Старше года – 80-120 мл/мин (100 +- 20)

Канальцевая реабсорбция

• Всасывание во всех отделах, но механизмы разные:

• В проксимальных канальцах

– Реабсорбция жидкости (2/3 объема), аминокислот, витаминов, глюкозы, Na, Ca, K, Mg, микроэлементов

– Степень реабсорбции глюкозы у д/р/в в 2 раза меньше, чем у взрослых? м.б. физиологическая глюкозурия

• В толстом восходящем отделе петли Генле продолжается интенсивная реабсорбция

• В дистальных извилистых канальцах – 15% от кол-ва первичной мочи

• В собирательных трубочках всасывается вода

• В сосочковых протоках — мочевина

Секреция

• В окончательной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче:

• В прямой части проксимального сегмента нефрона из околоканальцевой жидкости секреция органических кислот и оснований (холин)

• В конце дистального извилистого канальца и собирательных трубочках секреция калия (выводится с мочой)

• В клетках проксимального отдела нефрона секреция Н+ (поддержание водно-солевого обмена, рН крови) — выделяется в просвет канальцев? участвует в образовании воды и углекислоты

• В извилистой части дистальных канальцев и собирательных трубочках продолжается секреция Н+, там же секреция аммиака? в просвете канальцев образуется аммоний, замещающий реабсорбированный натрий

Особенности секреции у детей

• Почки д/р/в не в состоянии экскретировать избыток солей при их повышенном употреблении + повышена реабсорбция Nа? склонность к отекам

• Канальцевая секреция снижена – 20-30% от уровня взрослого?лекарства, выводимые преимущественно почками, выводятся медленнее? их необходимо вводить реже или в меньших дозах:

– Ампициллин

– Гентамицин

– Неомицин

– Дигоксин

Особенно опасно, если у лекарства узкий диапазон терапевтического действия:

– Эуфиллин

– Фенобарбитал

– строфантин

Особенности осморегуляции

• На водную нагрузку д/р/в выводят меньше жидкости, чем старшие дети

• У детей первых месяцев жизни и н/р легко возникает гидремия, которая при пневмонии и ОРВИ приводит к отеку мозга

• Дети менее устойчивы к дегидратации – снижена способность концентрировать мочу

• Склонность к метаболическому ацидозу (особенно при вскармливании неадаптированными смесями)

• Эффективность осморегуляции у детей раннего возраста снижена вследствие:

• Незрелости ее звеньев

• Сниженной чувствительности осморецепторов

• Не сформированы центральные механизмы регуляции секреции АДГ

• Активность АДГ только с 4 мес. (в 1 год, как у взрослого)

• Действие АДГ на выведение Nа выявляется позже, чем на выведение воды

• Суточный диурез –75 – 80 % от принятой жидкости

• 1 мес. — 300 мл

• 6 мес. — 400 мл

• 1-10 лет – V=600+100(n-1), где n – количество лет

• (8 лет – 600+100(8-1)=1300 мл мочи/сутки)

• Старше 10 лет – 1500 мл

• Объем разового мочеиспускания

• 1-ое полугодие – 30 мл

• 2-ое полугодие – 60 мл

• 5 лет – 100 мл

• Младшие школьники – 150 мл

• Старшие школьники – 250 мл

• В норме при физической нагрузке и повышении температуры воздуха V1 уменьшается, при обильном питье увеличивается

Частота мочеиспускания в норме

– у н/р в первые 12 ч мочеиспускание может отсутствовать, а в последующие 5 дней его частота не более 4-5 раз в сутки (потеря воды через кожу и легкие, мало воды в молозиве)

– грудные дети — частота мочеиспусканий равна утроенной частоте кормлений (±1-3)

(в 6 месяцев – 5х3=15 раз в день)

– После 1 года – 10-12 раз в день

– 3-10 лет — 6-8 раз

– Старше 10 лет — 6-5 раз

– Старше 15 лет — 3-5 раз

Реакция мочи

• н/р – слабокислая (рН 5,5-6)

• Грудные дети

– на естественном вскармливании – слабо-щелочная (с/щ), рН 7 — 8

– Искусственное вскармливание – слабокислая (с/к),, рН 5,5 — 7

• Старше года – слабокислая, рН 5-7 (4,6-8,0)

Удельный вес (относительная плотность мочи)

• н/р – 1018

• До 2 лет – 1002-1005 на естественном вскармливании, на искусственном – 1009-1014

• 2-5 лет – 1005-1015 (1020)

• Старше 5 лет – 1010 -1025

• У детей 2-9 лет способ расчета удельного веса: перед цифрой возраста ребенка, которая будет последней из 4 цифр, необходимо поставить 101 (ребенку 3 года – удельный вес 1013, в 7 лет – 1017)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: