Подготовка к операции

Общая подготовка больного к резекции желудка в основ­ном не отличается от подготовки ко всякой тяжелой операции и проводится соответственно установленным общехирургиче­ским правилам.

В тех случаях, когда при внимательном обследовании боль­ного не обнаруживаются расстройства со стороны отдельных органов и систем, требующие специальных методов лечения, и когда общее состояние больного не внушает каких-либо опасений, предоперационную подготовку мы проводим следую­щим образом.

С момента поступления в клинику больной систематиче­ски занимается дыхательной гимнастикой. Цель ее — научиться хорошо дышать грудью, лежа на спине.

За два-три дня до операции мы назначаем как общее тони­зирующее средство азотнокислый стрихнин в количестве 1 мл раствора 1:1000 один раз в сутки.

В течение предшествующих операции трех дней больной получает легко усваиваемую пищу, по возможности лишенную клетчатки.

Накануне операции при помощи клизмы очищается кишеч­ник, а утром в день операции промывается желудок. Если имеются явления застоя содержимого в желудке, промывания его производятся систематически в течение всего периода предоперационной подготовки.

Сильно истощенным и обезвоженным в результате непро­ходимости привратника или иных причин ежедневно вводится подкожно физиологический раствор поваренной соли и 5% раствор глюкозы до полного восстановления водного баланса, определяемого по количеству мочи. Выделение до 1,5 л мочи в сутки указывает на достаточное насыщение организма водой. У тяжело больных, даже при нормальных цифрах содержа­ния эритроцитов и гемоглобина в крови, мы считаем необхо­димым перед операцией 2—3 раза произвести переливание крови по 250 мл с промежутками в 2—3 дня.

У подобных больных очень полезно введение жидкости через прямую кишку при помощи капельной клизмы. Лучше всего вводить обычную кипяченую воду, подогретую до 37—38°. В течение минуты можно ввести до 50—60 капель, что соот­ветствует 3—4 мл. Таким образом, за час может быть введено около 200 мл, а всего за сутки — 1 —1,5 л. Большинство боль­ных хорошо переносит подобные клизмы в течение неопреде­ленно долгого времени. Применяя такие клизмы, мы соответ­ственно уменьшаем количество жидкости, вводимой парэнте-рально. Вводить в прямую кишку какие-либо растворы, в частности растворы глюкозы и поваренной соли, не следует, так как они больше раздражают кишку, а всасываются довольно медленно, особенно это относится к гипертоническим раство­рам, которые вызывают обильный приток жидкости из организма в кишку и действуют как слабительное.

Издавна при невозможности нормального питания приме­нялись питательные клизмы. В настоящее время еще прихо­дится встречаться с мнением о целесообразности введения через прямую кишку кровяной сыворотки, цельной крови и иных питательных веществ.

Однако известно, что неизмененные белки в толстой кишке не всасываются. Здесь могут всасываться только продукты расщепления белков, а поскольку в толстой кишке ферментов, действующих на белок, нет, расщепление белка может проис­ходить только под влиянием деятельности гнилостных микро­организмов. Всасывание же образующихся при этом продуктов, так называемых протеиногенных аминов, в лучшем случае бесполезно для организма, так как они, обезвреживаясь в пе­чени, полностью выводятся с мочой.

Возможность всасывания в толстой кишке жиров до сего времени никем не доказана. Кроме того, введение в прямую кишку содержащих жир веществ действует послабляюще. Поэтому применение их нерационально.

Толстая кишка хорошо всасывает углеводы, в частности глюкозу. Однако при помощи клизмы можно вводить только гипотонические ее растворы, поскольку гипертонические раст­воры, как уже указывалось, действуют послабляюще. Таким образом, при помощи клизмы можно ввести в прямую кишку лишь 20—40 г глюкозы за сутки. Из этого количества значи­тельная часть будет разрушена микроорганизмами прежде, чем успеет всосаться. Поэтому применение таких клизм прак­тически не дает какого-либо питательного эффекта.

Следовательно, вводить какие бы то ни было питательные вещества в прямую кишку не следует. Не принося больному пользы, они только усиливают процессы брожения и гниения в кишке и быстро приводят к ее раздражению, которое в дальней­шем препятствует использованию этого пути для введения жидкости.

При наличии ахилии больному полезно до операции назна­чить разведенную соляную кислоту по 20 капель три раза в день. Это ведет к изменению флоры желудка в благоприят­ную сторону.

Обезболивание

При резекции желудка мы в принципе являемся сторон­никами ингаляционного наркоза с добавлением местной анестезии новокаином. Применение современной аппаратуры, позво­ляющей вводить эфир совместно с необходимым количеством кислорода, в руках умелого наркотизатора делает этот метод практически безопасным и наиболее удобным для хирурга. Добавление местной анестезии дает возможность достигнуть необходимого эффекта при введении минимальных доз эфира даже при самых сложных операциях. В тех случаях, когда проведение наркоза не может быть обеспечено по техническим причинам или при наличии противопоказаний к его примене­нию, операция проводится под местной анестезией.

Для местного обезболивания у больных, имеющих слабое развитие жировой клетчатки, мы применяем 0,5% раствор новокаина в количестве 200 — 250 мл. При обширном развитии клетчатки такого количества для необходимой инфильтрации тканей недостаточно, поэтому у упитанных пациентов мы пользуемся 0,25% раствором, который можно вводить в значи­тельно больших количествах.

Кожа и подкожная клетчатка инфильтрируются раствором новокаина от мечевидного отростка до пупка и рассекаются. Через обнаженный апоневроз по белой линии новокаин вводится в предбрюшинную клетчатку, после чего апоневроз и брюшина вскрываются. У больных, имеющих обильное отло­жение жировой клетчатки, инфильтрацию предбрюшинных тканей раствором новокаина можно производить, не вскрывая кожу: следует, проведя через кожу и подкожную клетчатку иглу до апоневроза, который определяется по соответствую­щему сопротивлению, осторожно проколоть его и, не смещая иглу, вводить раствор. У истощенных больных этот прием применять не следует, так как конец иглы, пройдя апоневроз, может легко проникнуть и через брюшину. При анестезии брюшной стенки у мечевидного отростка не следует проводить иглу глубоко за апоневроз: известен случай смертельного ранения сердца из-за несоблюдения этого правила.

По вскрытии брюшины и фиксации ее к простыням брюш­ная стенка приподнимается острыми крючками за один из краев раны, и предбрюшинная клетчатка инфильтрируется через брюшину со стороны брюшной полости вдоль всего припод­нятого края сначала с одной стороны, а затем с другой. Обязательно инфильтрируется новокаином круглая связка печени.

Края раны разводятся зеркалами (см. рис. 3) так, чтобы по возможности широко была открыта малая кривизна желудка.

Желудок без извлечения из брюшной полости осторожно оттягивается одним из помощников вниз и влево, причем натягивается малый сальник. Длинной иглой новокаин вводится между листками малого сальника по возможности в верхний его отдел. Иглу нужно вкалывать у края желудочной стенки по ходу левых желудочных сосудов, так как здесь листки малого сальника разделены выраженным слоем клетчатки, а ближе к печени они срастаются, образуя тонкую бессосу­дистую пластинку. Вводить новокаин нужно очень осторожно, чтобы, пройдя через передний листок малого сальника, не повредить расположенные под ним ветви сосудов. Новокаин вводится в таком количестве, чтобы туго инфильтрировать верхний отдел малого сальника. У истощенных людей для этого достаточно 15 — 20 мл, у тучных— требуется значи­тельно большее количество.

Открывая зеркалами привратниковый отдел желудка и не­сколько натягивая его вверх, вводят новокаин под передний листок lig- hepatoduodenale и в нижний отдел малого сальника непосредственно у привратника.

Отведя салфеткой толстую кишку вниз так, чтобы натянуть самый правый отдел lig. gastrocolicum, прокалывают передний ее листок у привратника и вводят новокаин в клетчатку, заключенную между толстой кишкой и начальной частью двенадцатиперстной.

После этого извлекают из брюшной полости и поднимают вверх поперечную ободочную кишку и вводят новокаин под нижний брюшинный листок ее брыжейки по возможности ближе к корню. Конец иглы не должен углубляться в клет­чатку брыжейки, так как тут расположены крупные сосуды, которые у тучных людей не видны.

Когда рассечена желудочно-ободочная связка, новокаин вводится под брюшину задней стенки сальниковой сумки не­посредственно над поджелудочной железой.

Вполне понятно, что каждый хирург, выбирая метод обез­боливания, в каждом отдельном случае прежде всего основы­вается на своем опыте и на своих привычках. Однако всегда нужно помнить о том, что при операции, производимой по поводу профузного желудочного кровотечения, следует при­менять только местную анестезию. Иные методы обезболивания у обескровленного больного при производстве такой длитель­ной и тяжелой операции могут оказаться для него неперено­симыми. Напротив, при прободной язве одной местной анестезией пользоваться не следует. Задачей хирурга здесь является не только прекращение поступления желудочного содержимого в брюшную полость, но и удаление экссудата и пищевых масс из всех ее отделов. Это возможно только при полном обезбо­ливании всех имеющихся в брюшной полости образований, что одной местной анестезией достигнуто быть не может.

Поэтому, если при операции по поводу прободения язвы
хирург лишен возможности дать больному наркоз, приходится
прибегать к спинномозговой анестезии. Для этого лучше
применять 1% раствор совкаина, который вводится под второй
поясничный позвонок в количестве 0,7 мл. Новокаин обладает
значительно меньшей токсичностью, но действие его кратко­
временно (30 — 40 минут) и применять его можно лишь тогда,
когда предполагается сравнительно небольшая операция
(зашивание перфорационного отверстия). Главная опасность
спинномозговой анестезии — падение кровяного давления. По­
этому перед анестезией больному необходимо сделать инъекцию
1 мл 5% раствора эфедрина, тотчас за введением совкаина
опустить головной конец стола, наклоняя стол на 5 —10°,
и сразу начать внутривенное капельное введение физиологи­
ческого раствора.

ГЛАВА II

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: