IV. ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИ ОБРАЩЕНИИ К ВРАЧУ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

В сложившейся эпидемиологической ситуации всё большее значение для своевременного выявления туберкулёза приобретает фтизиатрическая настороженность медицинских работников. Пациент редко сразу оказывается на приёме у фтизиатра. Все перечисленные ранее методы выявления туберкулёза могут быть применены врачами различных специальностей и общей сети на основании подозрительных на туберкулёз жалоб, таких как слабость, ночная потливость, длительный субфебрилитет, похудание, снижение трудоспособности и аппетита, кашель со слизистой или белёсой мокротой или подкашливание, бесплодие, длительно текущие нефриты, артриты и др. В общей практике дифференцировать с туберкулёзом необходимо лимфаденопатии средостения (у молодых людей), плевриты, поражение 1-го, 2-го и 6-го сегментов лёгких и диссеминированные процессы. Особое внимание должно быть уделено неблагополучным в социальном плане пациентам, а также лицам, вернувшимся из исправительно-трудовых учреждений. В 1997 г. в приказе Минздрава РФ № 171, подготовленном по опыту работы Томской области, говорится: "Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 нед. и более, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должны быть проведены 3-кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циля-Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки". Здесь следует подчеркнуть, что такое лучевое обследование как рентгеноскопия, нельзя применять без особых показаний для раннего выявления туберкулёза. Больной в этом случае получает большую дозу облучения, а информативность достаточно низка, отсутствует фиксация изображения, то есть документ, который можно использовать в сравнении или при консультациях. Рентгеноскопию, особенно её современный, низкодозный вариант, используют при плевральных и внутриполостных манипуляциях.

В Великобритании, например, при госпитализации пациента в стационар с любой патологией обязательна обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. В рамках школьных "БЦЖ-программ" проводят туберкулинодиагностику. Выявляют больных туберкулёзом также при скрининговых обследованиях новых иммигрантов и лиц из контакта с уже выявленными больными. Интересен путь выявления источников, прослеженный в хосписе Ньюкастла в Великобритании, описанный в материалах Европейского респираторного конгресса 1997 г. После клинического выявления одного случая абациллярного туберкулёза были обследованы все 38 обитателей этого "общежития для бездомных", у 6 из них был диагностирован туберкулёз, подтверждённый мазком и посевом на М. tuberculosis. Молекулярный анализ ДНК возбудителя (масс-спектроскопия) выявил один общий источник заражения у трёх больных и различные у трёх других. Трое больных прошли контролируемую терапию прямо в хосписе без медицинского персонала, одного наблюдал врач и двое были госпитализированы. Высокий уровень медицинских технологий позволяет врачам не только выявлять, но и прослеживать причинно-следственные связи в эпидемиологии туберкулёза.

При проведении дифференциальной диагностики у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулёзу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики.

Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулёз не удаётся, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний лёгких, такие как щёточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов; трансбронхиальная биопсия лёгких; трансторакальная биопсия лёгких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией лёгких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.

Врач общей практики может использовать следующую схему эмпирического диагностического поиска при обследовании больного с подозрением на туберкулёз лёгких (табл. 4-3).

Табл. 4-3. Схема диагностического поиска

V. СТРАТЕГИЯ DOTS

Всемирная организация здравоохранения всегда следила за ситуацией, складывающейся в мире по эпидемическим и социально значимым заболеваниям. Внимание к туберкулёзу было постоянным. В последние годы эксперты ВОЗ констатировали, что во многих странах эта инфекция не контролируется правительством и органами здравоохранения. Они считают особенно приоритетной борьбу с туберкулёзом в 13 странах мира, на которые приходится 75% всех случаев этого заболевания. Это Пакистан, Индия, Бангладеш, Таиланд, Индонезия, Филиппины, Китай, Бразилия, Мексика, Россия, Эфиопия, Заир и Южная Африка.

Страны с низкой заболеваемостью туберкулёзом также не могут оставить без внимания эту проблему. В течение прошлого десятилетия сворачивание служб контроля за туберкулёзом привело к увеличению случаев в США и Восточной Европе, а также способствовало появлению лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий. Кроме того, существуют проблемы иммиграции и туризма.

Пример успешного применения стратегии DOTS — Китай. В течение последних 5-и лет применение этой методики охватило в стране около 600 млн. человек, что спасло жизнь сотен тысяч китайцев. В то же время в тех регионах Китая, где DOTS не используют, смерть от туберкулёза — типичное явление. Туберкулёз в недавнем прошлом был основной причиной бедности в Китае: семьи с низким доходом продавали имущество, чтобы купить противотуберкулёзные средства (часто неадекватные и неэффективные) для своих близких. С появлением новой стратегии ситуация меняется. Там где DOTS внедрена, люди перестали бояться туберкулёза, пациенты стали верить в свою излечимость. Большинство больных, лечение которых было начато сразу по выявлении, возвращаются на свои рабочие места. Семьи больше не несут потерь из своего бюджета. Тем не менее работа продолжается, поскольку ежегодно туберкулёз уносит жизнь 250 тыс. китайцев, а 1 038 200 заболевает вновь. Парадокс, но отмечено отрицательное влияние введения лечения туберкулёза в частных клиниках, где нередко проводят нерациональную химиотерапию.

Немногие сельские врачи в Китае добивались успеха, даже когда больных лекарствами бесплатно обеспечивало правительство. Эта проблема была решена посредством экономической стимуляции врачей. За каждый выявленный случай туберкулёза врач стал получать 1 доллар США, а за вылеченный случай — ещё 5 долларов. Эффект был ошеломляющий. На экспериментальных территориях врачи стали излечивать 94% вновь выявленных больных. Широкая пропаганда DOTS средствами массовой информации привлекла к нему уже болеющих, но неэффективно леченых пациентов. У них процесс стал хроническим, у многих появилась устойчивость микобактерий к фармакологическим препаратам. Тем не менее эксперты считают реальным излечение до 80% этой категории больных.

Суть DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) — строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии, "DOTS является наиболее эффективным доступным путём для того, чтобы остановить распространение туберкулёза в мире," — сказала доктор Арата Кохи, директор Глобальной программы по борьбе с туберкулёзом (Global ТВ Programme). — "Мы видим также, что она даёт большой экономический эффект. Сейчас её время!"

DOTS — единственная признанная стратегия контроля за туберкулёзом, дающая не менее 85% излечения. Цель ВОЗ в борьбе с туберкулёзом состоит в том, чтобы излечить 85% больных с положительным результатом исследования мазка мокроты и своевременно выявить не менее 70% больных. При этом DOTS — одна из наиболее рентабельных методик в мировом здравоохранении.

Стратегия DOTS направлена на выявление и излечение туберкулёза на уровне первичного звена здравоохранения. Во многих странах расчёт на специализированные туберкулёзные учреждения не оправдался, поскольку они не смогли организовать внедрение этой методики и оставались недоступными для многих больных туберкулёзом. DOTS предполагает децентрализацию системы диагностики и лечения больных на базе существующих медицинских учреждений и её интеграцию в систему первичной медицинской помощи. Под интеграцией подразумевают не скопление больных в одном учреждении с отрывом их от семьи и места жительства, что служит фактором, снижающим охват лечением, а единую систему руководства по оказанию противотуберкулёзной помощи в стране (регионе), единую систему подготовки кадров для реализации программы, единую систему регистрации случаев и обеспечения препаратами.

Важнейший момент в DOTS: ответственность за излечение каждого случая туберкулёза ложится на систему здравоохранения, а не на больного. Это крайне важно, поскольку большинство больных туберкулёзом, как только начинают чувствовать себя лучше в течение нескольких недель лечения, пытаются прекратить приём лекарств. А чтобы больной прекратил выделять бактерии, необходимо несколько месяцев. С внедрением DOTS система здравоохранения, а не отдельная служба отвечает за контролируемый приём лекарств каждым больным туберкулёзом, за динамическое наблюдение, абациллирование и документирование излечения.

В России внедрение этой стратегии было начато в 1995 г. в Ивановской области.

Успех стратегии DOTS основан на пяти элементах. Отсутствие хотя бы одного элемента лишает нас возможности излечивать туберкулёз.

Ресурсы прежде всего должны быть направлены на выявление больных с положительным результатом микроскопии мокроты (заразные случаи) для направления их на лечение, поскольку они представляют собой источник инфекции. Пока не будет высокого процента излечения, не следует заниматься активным выявлением новых случаев другими методами, чтобы не расходовать ресурсы, предназначенные для лечения больных, представляющих угрозу заражения и распространяющих заболевание. Метод выявления микобактерий — микроскопия мазка с окраской по Цилю- Нильсену.

Больной должен принимать каждую дозу таблеток под контролем медицинского персонала или обученных добровольцев. Это особенно важно в течение первых двух месяцев лечения, когда пациент наиболее серьёзно болен, велик риск формирования приобретённой устойчивости микобактерий, а пациент представляет опасность для окружающих. Пациентам, не способным адекватно контактировать с работниками службы здравоохранения, необходима индивидуальная работа для продолжения лечения.

Больным туберкулёзом необходимо обеспечить полный курс лечения и контроль за тем, чтобы пациент был полностью излечен. Существует две причины, вынуждающие следить за успехом лечения. Во-первых, в случае обнаружения микобактерий при первом обследовании мокроту следует исследовать под микроскопом через два месяца и в конце лечения для того, чтобы быть уверенным в прекращении бактериовыделения. Во-вторых, системы записей и отчётов требуют пристального наблюдения за динамикой состояния во время лечения вплоть до излечения каждого больного туберкулёзом. Посредством анализа каждой группы пациентов становится возможной быстрая идентификация региона, где случаи успешного излечения составляют менее 85%, что требует дополнительного вмешательства координаторов программы и обучения персонала.

Правильное комбинирование и дозирование противотуберкулёзных средств, известное как краткосрочная терапия, нужно проводить в течение строго определённого периода времени. Ударное действие, позволяющее подавить и уничтожить микобактерий в организме, оказывают изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол. обычно применяемые в течение 6-8 мес. в соответствии с руководством ВОЗ по лечению туберкулёза. Обеспечение надёжными высококачественными противотуберкулёзными препаратами через систему здравоохранения — важнейшая часть стратегии DOTS, гарантирующая, что лечение больных туберкулёзом будет непрерывным. Качественные и необходимые лекарства должны быть всегда доступны для больных.

Правительство должно решительно поддерживать стратегию DOTS и наделить контроль над туберкулёзом высоким политическим приоритетом. Правительство и неправительственные организации должны обеспечивать материальную поддержку контроля за туберкулёзом. Контроль должен интегрироваться с существующей системой здравоохранения, гарантируя бесплатный доступ больных туберкулёзом к лечению и поддержку руководителя центрального туберкулёзного Союза. Хорошо проработанная национальная программа по борьбе с туберкулёзом должна иметь программное руководство, местную программу тренингов, план контроля и план развития. По мнению экспертов ВОЗ, дальнейшее промедление в распространении DOTS опасно. Случаи нелеченого туберкулёза и смертельные исходы от него продолжают встречаться. Наиболее плохим сценарием может оказаться тот, при котором туберкулёз станет в конечном счёте неизлечимым заболеванием вследствие множественной устойчивости микобактерий. Полирезистентные возбудители обычно убивают человека. Но нередко это наступает после того, как инфицируются или заболеют члены семьи больного или его окружение.

В глобальной сети Internet на сайте ВОЗ можно найти такое обращение:

"Все, кто дышит воздухом от Уолл-Стрит до Великой Китайской Стены, должны побеспокоится об этом. Однажды утратив контроль над полирезистентными микобактериями, мы уже не сможем их остановить. Мы стоим перед лицом смертельной инфекции, которая распространяется с воздухом и может стать такой же неизлечимой, как СПИД или вирус Эбола. Эту страшную перспективу нужно избежать любой ценой. Эпидемия туберкулёза должна быть остановлена!

30 миллионов людей умрёт от туберкулёза в течение ближайших 10 лет.

Туберкулёз — главная инфекция, убивающая детей и взрослых.

Третья часть мировой популяции инфицирована микобактерией туберкулёза.

Кто-то инфицируется туберкулёзом каждую секунду.

Около 8 миллионов людей заболели туберкулёзом в течение последнего года.

Весьма вероятно, что около 50 млн. людей могут быть инфицированы устойчивыми к препаратам микобактериями.

Туберкулёз — главный убийца женщин.

Туберкулёз чаще всех других инфекций оставляет детей сиротами.

Туберкулёз — главная инфекция, от которой погибают ВИЧ-инфицированные люди.

Каждая страна страдает от плохой туберкулёзной помощи в других странах". Для дополнительной информации обращайтесь:

http:// www.who.int/gtb/dots

E-mail: FightTB@who.ch

Беседа пятая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: