Потеря близких(родители, дети, супруги, братья/сестры) или случаи серьезной опасности с ними

Анкета клиента

(Конфиденциальность информации гарантируется)

ВНИМАНИЕ: достоверность и полнота указываемой в анкете информации непосредственно влияет на корректность выводов и точность прогноза!!!

Фамилия Имя …

Контактная информация (телефон, эл. почта)…

Время рождения (уточнить источник информации: на бирке из роддома, со слов мамы, другое)… /.../…г. …ч…м…

(если точное время неизвестно, укажите приблизительное время)

Известные Вам обстоятельства родов (скорость родов, стимуляция, кесарево, особые обстоятельства, родовые травмы, асфиксия и т.п.)

Место рождения Город…

Место жительства Город…

(для малых населенных пунктовукажите район, область и расположенный рядом крупный населенный пункт)

Официальная регистрация первого брака в органах ЗАГСа

Дата …/…/…г. Время …ч. …м.Город…

Решение заключить брак и выбор даты бракосочетания были свободными или под давлением обстоятельств (беременность, фиктивный брак, настояние родителей, перенос даты в связи с трауром в семье, выбор даты астрологом, регистрация во время отпуска военнослужащего и т.п.)?

Развод (дата в свидетельстве о разводе):..../…/…г. Город…

Инициатор развода:...

Повторный брак: …./…./….г. Время …ч. …м.Город…

Развод (дата в свидетельстве о разводе):..../…/….г. Город…

Инициатор развода: …

Получение первого загранпаспорта (дата выдачи)

Дата..../…/…г. Город…

Получение первых водительских прав (дата выдачи)

Дата.../…/…г. Город…

Образование, специальность …

Профессия …

Рождение детей (укажите также, если известно, приблизительную дату и город зачатия, и даты прерываний беременности - аборты, выкидыши, если таковые были)

Имя…Дата…/…/…г. Время …ч…м Город… Зачатие:...

…

Устройство на работу и повышение в должности (даты из трудовой книжки)

(Если реальная дата трудоустройства или увольнения отличается от официальной более чем на месяц, укажите это, пожалуйста, в комментариях)

Дата.../…/...г. Город… Должность…

…

Увольнение с работы (укажите, пожалуйста, по собственному желанию или по инициативе руководства, по сокращению штатов)

Дата …/…/…г. Город…

…

Медицинские операции, травмы, автомобильные аварии, другие опасные ситуации:

Дата …/…/…г. Город…

Медицинские показания, оперируемый орган, характер повреждений или обстоятельства травмы, аварии, размер ущерба

…

Хронические заболевания ……

Переезд между городами (смена постоянного места жительства)

Дата …/…/…г. из…. в…

Причина переезда:…

Дата …/…/…г. из… в…

Причина переезда: …

Другие важные события в Вашей жизни (покупка \ продажа недвижимости, автомобиля, защита диссертации \ получение ученой степени, государственной награды, открытие собственной фирмы, угон машины, ограбление квартиры, судебное разбирательство и т.д.)

Дата …/…/….г. Город…

Событие: …

Потеря близких(родители, дети, супруги, братья/сестры) или случаи серьезной опасности с ними

Степень родства…….. дата.../.../….г., возраст……лет

событие…….место события Город….

Конкретные вопросы, на которые Вы хотите получить ответ с помощью астрологии:

Дата заполнения:.../.../…г.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: