Суицидальное поведение

Одни терапевты более терпимо, чем другие, относятся к суицидальным угрозам, в том числе серьезным. Некоторые специалисты с большей готовностью применяют продуманные, но очень рискованные терапевтические планы, – в случае неудачи терапии и завершенного суицида терапевта могут привлечь к судебной ответственности. Есть терапевты, которые принципиально не признают принудительной госпитализации с целью предотвращения суицида; другие придерживаются противоположной точки зрения. Каждый терапевт должен определить свои личные границы в этой сфере. В целом все пациенты должны знать, что продолжение серьезного суицидального поведения может выйти за рамки границ терапевта. В моей клинике и в тех клинических сферах, за которые я несу ответственность, пациентам, склонным к суициду, не разрешается иметь опасные для жизни медикаменты и химические вещества. Есть риск, который выходит за рамки моих границ. Было и такое, что мне приходилось госпитализировать пациентов, когда мне необходимо было отдохнуть от их кризисных звонков и суицидальных угроз. Однако в том случае, когда последствия соблюдения терапевтом границ сопряжены с опасностью для пациента (например, невольное совершение опасных действий), для терапевта очень важно надлежащим образом предупредить пациента о необходимости соблюдения границ и помочь ему избежать отрицательного подкрепления. Терапевт также должен сам соблюдать собственные границы. Тема суицидального поведения и границ подробнее обсуждается в главе 15.

Заключение

Для терапевта очень важно помнить о причинно-следственном управлении в терапии. Не менее важно понимать воздействие причинно-следственных факторов на поведение независимо от того, запланировано оно или нет. Многим терапевтам, по-видимому, воздействие на поведение пациентов посредством причинно-следственных факторов кажется недопустимым. Предоставление пациенту положительных возможностей рассматривается как взятка, а отрицательные считаются принуждающими, манипулятивными или несущими угрозу. Зачастую такие специалисты ценят автономию и считают, что поведение, контролируемое влиянием внешних факторов, не является таким же «настоящим» или устойчивым, как поведение, обусловленное внутренней мотивацией. Другими словами, эти терапевты ценят поведение, определяемое «выбором» или «намерением» индивида. Терапевты, которые придерживаются концепции бессознательных намерений и бессознательного выбора, иногда ведут себя так, словно всякое поведение пациента контролируется намерением и выбором, просто намерение и выбор могут быть осознанными или бессознательными. Цель терапии в этом случае может заключаться в том, чтобы передать все поведение под контроль осознанных намерений и выбора. Когнитивно-поведенческие терапевты, несомненно, согласились бы с такой задачей – по крайней мере, в отношении нежелательного, неадаптивного поведения.

Разница между подходом, основанным на «выборе» и «намерении», с одной стороны, и когнитивно-поведенческим подходом – с другой, двояка. Во-первых, когнитивно-поведенческие терапевты спросили бы, чем контролируются «выбор» и «намерение». Если бы на это ответили, что индивид выбирает то, что хочет или предпочитает, такой ответ не содержал бы сколько-нибудь новой информации. Объяснение когнитивно-поведенческих терапевтов было бы обратным. Они утверждали бы, что выбор и намерение определяются результатами, последствиями – как поведенческими, так и средовыми. Люди делают выбор и реализуют намерения, которые прежде подкреплялись, и избегают тех выборов и намерений, которые подвергались наказанию.

Во-вторых, когнитивно-поведенческие терапевты не стали бы утверждать, что при отсутствии контроля поведения со стороны осознанного выбора или намерения поведение должно контролироваться бессознательным намерением. Это утверждение было бы логической тавтологией. Когнитивно-поведенческая точка зрения заключается в том, что отсутствие связи между намерением и выбором, с одной стороны, и действием – с другой, представляет собой проблему, подлежащую разрешению. Такой взаимосвязи следует учиться. Научение имеет место в том случае, когда подкрепляющие результаты следуют за действиями, которые соответствуют предшествующему выбору или намерению. С этой точки зрения намерение и выбор выступают когнитивными видами деятельности (даже если они относятся к эмотивному аспекту – особенно это касается намерения). Таким образом, взаимоотношения между намерением и выбором, с одной стороны, и действием, с другой, рассматриваются как отношение «поведение – поведение». Эта взаимосвязь не подразумевается априорно. Наоборот, что касается пациентов с ПРЛ, их основной проблемой часто выступает неспособность воздействовать на поведение предшествующим намерением, выбором или обязательствами. Поэтому терапевт может заняться систематическим подкреплением связей типа «поведение – поведение».

Излишняя опора на выбор как детерминанту поведения игнорирует роль поведенческих возможностей. Понятие выбора предполагает свободу действий, обусловленную сделанным выбором. Однако человек не сможет делать то, на что не способен, независимо от выбора. Пациенты с ПРЛ зачастую не способны контролировать собственное поведение, как они того желают и как хотели бы их терапевты. Хотя иногда такие возможности и создаются, для эффективного поведенческого контроля и поведенческих изменений одного только намерения недостаточно.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: