БОЛЕЗНЬИ СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА

При этой патологии на организм действует избы­ток гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов), вызванный поражением гипоталамуса, гипофиза или коры надпочечников.

Если в основе заболевания лежит поражение гипо­физа, говорят о болезни Иценко—Кушинга, если же причиной является опухоль надпочечников, говорят о синдроме Иценко—Кушинга. И в первом, и во втором случае действующим началом заболевания является гиперпродукция глюкокортикоидов корой надпочеч­ников.

Глюкокортикоиды вызывают в органах и тканях изменения, обусловленные стимулированием неогликогенеза в печени, торможением синтеза белков на периферии, перераспределением жира, торможением иммуногенеза и воспалительных реакций.

Заболевают чаще женщины. Наблюдается пониже­ние половой функции, прекращаются менструации, раз­вивается бесплодие. У женщин отмечается оволосение по мужскому типу. Происходит значительное отложе­ние жира, особенно на лице, животе, лицо становится лунообразным. У мужчин при этой болезни резко по­нижается половая активность, иногда увеличиваются молочные железы.

В большинстве случаев развивается артериальная гипертензия, приводящая к изменениям сосудов сер­дца, почек, глазного дна, к стенокардии, поражению ми­окарда, нарушению мозгового кровообращения, нефросклерозу.

Нарушается костная структура организма (остеопороз). У многих отмечаются нарушения углеводного обмена. Нередко возникают пептические язвы желуд­ка и кишечника. Сопротивляемость организма к ин­фекциям понижена.

Решающее значение в диагностике имеет рентге­нологическое исследование черепа с прицелом на ту­рецкое седло (диагностируется опухоль гипофиза) и рентгенография надпочечников (опухоль надпочеч­ника).

УЗИ надпочечников помогает поставить диагноз синдрома Иценко—Кушинга.

Лечение. При опухолях надпочечника показаны хи­рургическое лечение, рентгенотерапия, симптоматичес­кие средства. Диета должна содержать ограниченное количество жиров, углеводов и жидкости.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (СД) — заболевание, характери­зующееся хронической гипергликемией, являющейся следствием недостаточной продукции инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также дру­гих органов и систем.

Сахарным диабетом болеют в любом возрасте как мужчины, так и женщины. К концу XX в. в мире на­считывалось 120 млн. больных СД. По прогнозам ВОЗ, эта цифра в XXI в. (в начале его) увеличится до 160 млн.

Выделяют два основных типа СД: инсулинозависимый, или I тип, и инсулинонезависимый, или II тип.

Отдельно выделяется нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет у беременных. Этиология. Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) называют диабетом с «ювелирным началом», так как развивается преимущественно у лиц молодо­го возраста (до 35 лет).

Факторы риска: наследственность, отягощенная по СД, аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тирео­идин, хроническая надпочечниковая недостаточность), вирусные инфекции, вызывающие повреждения ост­ровков Лангерганса поджелудочной железы (красну­ха, вирус гепатита В, эпидемического паротита, вирус гриппа).

Инсулинонезависимый СД (ИНСД) рассматривает­ся как гетерогенное заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину.

Факторы риска: наследственная предрасположен­ность, ожирение. Причинами является генетический фактор и избыточное питание и ожирение.

Факторы, способствующие развитию диабета: упот­ребление в пищу высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, ал­коголя и дефицит растительной клетчатки, а также малоподвижный образ жизни, стрессовые состояния.

Патогенез. В основе патогенеза ИЗСД лежит дест­рукция клеток островков Лангерганса, которые стано­вятся аутоантигеном, формируются иммунные комп­лексы и развивается аутоиммунный инсулит. В итоге появляется абсолютная недостаточность инсулина. При ИЗСД -клетки утрачивают способность к регене­рации.

В основе патогенеза ИНСД лежат три механизма:

1) в поджелудочной железе нарушается секреция инсулина;

2) в периферических тканях (в мышцах) развива­ется резистентность к инсулину, что приводит к нару­шению транспорта и метаболизма глюкозы;

3) в печени повышается продукция глюкозы.

Основная причина всех метаболических нарушений и клинических проявлений СД — дефицит инсулина и увеличение в сыворотке крови глюкозы.

Инсулин влияет на все виды обмена веществ.

Классификация группы ВОЗ (1994г.) предполагает выделение следующих разделов:

А. Клинические классы:

1. Сахарный диабет (все типы и виды).

2. Нарушенная толерантность к глюкозе.

3. Сахарный диабет беременных.

Б. Классы статистического риска (люди с нормаль­ной толерантностью к глюкозе, но со значительно уве­личенным риском развития диабета)

1. Предшествующее нарушение толерантности к глюкозе.

2. Потенциальное нарушение толерантности к глю­козе.

Клиническая картина. К основным проявлениям сахарного диабета относятся: гипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия.

Жалобы на повышенную жажду, повышенный ап­петит, учащенное мочеиспускание (суточное количе­ство мочи значительно превышает норму), кожный зуд (в области гениталий). Развивается общая слабость, отмечается похудание, мышечная слабость, сухость во рту. Кожные покровы имеют розовый оттенок в связи с расширением периферической сосудистой сети, не­редко на коже возникают фурункулы и другие гной­ничковые заболевания кожи. Атеросклеротические процессы у таких пациентов развиваются в связи с нарушением жирового обмена более интенсивно, чем обычно, поэтому течение диабета осложняют проявле­ния атеросклероза в виде поражения венечных сосу­дов сердца (возможно развитие инфаркта миокарда) и мозга (инсульт).

Наиболее часто при СД встречаются изменения со стороны пищеварительной системы: стоматиты, гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной киш­ки, диарея, стеаторея, гепатоз и др. Со стороны дыха­тельной системы — пневмонии, бронхиты, предраспо­ложенность к туберкулезу. Часто встречаются цисти­ты, пиелонефриты, абсцесс почек. Характерной чертой явного диабета является гипергликемия — повыше­ние глюкозы в крови натощак —■ выше 5,7 ммоль/л. Различают 3 степени тяжести диабета: легкую, сред­нюю, тяжелую.

Осложнения сахарного диабета

Острые осложнения сахарного диабета — осложне­ния, возникающие в течение короткого промежутка времени (в течение минут или часов), когда уровень глюкозы в сыворотке крови или очень низкий, или очень высокий.

Медицинская сестра, зная симптомы острых ослож­нений, может предотвратить их неблагоприятный ис­ход.

Клиническая картина диабетического кетоацидоза: отмечается нарушение ЦНС, появляются слабость, головная боль, вначале возбуждение, а затем сонли­вость, возникают рвота, шумное дыхание, пациент те­ряет сознание. Кожа розовая, сухая, артериальное дав­ление понижено. Пульс частый, слабого наполнения. Тонус мышц понижен, глазные яблоки мягкие. В вы­дыхаемом больным воздухе появляется запах ацето­на. При исследовании мочи, кроме большого содержа­ния сахара, обнаруживают ацетон и /3-оксимасляную кислоту. При усиленном распаде в организме жиров образуется большое количество жирных кислот. При сахарном диабете эти кислоты не расщепляются, а за­держиваются на стадии образования ацетона, /?-оксимасляной кислоты и других ацетоновых тел.

Гипогликемия — состояние, при котором уровень гликемии ниже 3 ммоль/л.

Причины: передозировка инсулина, поздний или пропущенный прием пищи, большая физическая на­грузка, значительная алкогольная нагрузка, большая доза препарата сульфания мочевины.

Симптомы: дрожь, сердцебиение, потливость, чувство голода. Эти симптомы — предвестники гипогликемической комы. Если в этот период пациент употребля­ет углеводы, кома не развивается.

Симптомы комы: сознание утрачено, влажная кожа, высокий тонус мышц, судороги, высокие сухожильные рефлексы, зрачки расширены, дыхание поверхностное без запаха ацетона, пульс и АД нормальные. Последствия гипогликемии: ближайшие (через не­сколько часов после комы) — инфаркт миокарда, на­рушение мозгового кровообращения, параличи; отда­ленные (через несколько дней, недель, месяцев) — эн­цефалопатия, эпилепсия, паркинсонизм.

Диагностика СД. OAK — анемия (при ХПН, диа­рее).

ОАМ — высокая плотность мочи (> 1,030), глюкозурия, ацетон при кетоацидозе.

БАК — гипергликемия. При кетоацидозе — сдвиг КЩР в кислую сторону.

Глюкозотолерантный тест — кривая с сахарной нагрузкой. Проводится, если уровень глюкозы в кро­ви нормален, а факторы риска есть (рис. 35).

Исследование глазного дна — признаки диабети­ческой ретинопатии. УЗИ поджелудочной железы — наличие панкреатита.

Лечение сахарного диабета. Основным принци­пом лечения пациентов с СД является компенсация нарушенного обмена веществ, что задерживает разви­тие диабетических ангиопатий. Назначает и коррек­тирует лечение только эндокринолог.

Режим. Положительное влияние оказывает физичес­кая активность, но только при гликемии < 15 ммоль/л.

Лечебное питание. Назначается диета № 9 (огра­ничение углеводов и жиров). Из питания исключают­ся легко всасывающиеся углеводы (сахар, варенье, мед и др.). Запрещаются алкогольные напитки.

Чтобы разнообразить меню, можно использовать взаимозаменяемые продукты, содержащие углеводы. При этом пациентам удобно пользоваться хлебными единицами (ХЕ). 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов и 50 ккал. Ориентировочная потребность в хлебных еди­ницах (углеводах):

— люди тяжелого физического труда — 25-30 ХЕ;

— выполняющие среднетяжелую работу — 21 ХЕ;

— молодые пациенты с сидячей работой — 17 ХЕ;

— пациенты старше 50 лет с умеренной избыточ­ной массой тела — 14 ХЕ;

— с избыточной массой тела — 10 ХЕ;

— с ожирением — 6 ХЕ.

Существуют таблицы, в которых указано количе­ство продукта, соответствующее 1 ХЕ. Например, 1 ХЕ содержится в 1 куске хлеба или в сухаре, в 1 стакане молока, в 1 ст. ложке сахара, в 1 яблоке и т. д. Подобные таблицы есть и для подсчета калорий­ности продуктов.

Лечение препаратами инсулина. Показания: ИЗСД, кетоацидоз, кома, беременность и роды.

По продолжительности действия инсулины делят­ся на 3 группы:

1) быстрого, но короткого действия (простой ин­сулин, Н-инсулин, актропиды, инсулрапы, хумулины);

2) средней длительности действия (длительность 12-22 часа) — семилонг, ленте, монотарды и др.;

3) длительного действия (25-36 часов) — ультра­лонг, ультра-ленте, ультра-тард.

Суточная доза инсулина рассчитывается эндок­ринологом с учетом гликемии. Коррекцию доз ин­сулина в течение суток проводят под контролем глюкозурического и гликемического профиля. Инсулин вводится подкожно за 15—20 минут до еды, места введения меняются во избежание развития липодистрофии подкожной клетчатки.

Внедряются новые методы введения инсулина — микродозаторы — биостатор, искусственная подже­лудочная железа, аллотрансплантация поджелудоч­ной железы и др.

Лечение пероральными сахароснижающими пре­паратами

Показание — инсулинонезависимый сахарный ди­абет (ИНСД).

Их 2 группы:

1) производные сульфанилмочевины (букарбан, манинил, глюренорм, минидиаб, диабетон, предиан);

2) бигуаниды (силубин, адебит, метформин, глюкофаг и др.).

Назначаются препараты в таблетках перед едой. Для лечения сахарного диабета используются ле­чебные травы с сахароснижающим эффектом: на­стойка лимонника, женьшеня, аралии, экстракт эле­утерококка, стручки фасоли, овес, корень одуванчи­ка и др.

Для улучшения обмена веществ применяют игло­укалывание, гипербарическую оксигенацию крови, УФО крови, гемосорбцию, энтеросорбцию.

Пациенты с легкой формой течения СД направ­ляются в санатории.

Тактика медсестры при кетоацидозе: вызов вра­ча или направление на госпитализацию пациента в специализированное отделение. В отделении ему подберут дозу инсулина, который будет вводиться дробными дозами под контролем гликемии. Для пре­дотвращения развития гипогликемии вводят в/в капельно 5% раствор глюкозы, при наличии ацидо­за — в/в капельно 4% раствор бикарбоната натрия, а также симптоматические средства.

При гипогликемии пациенту достаточно дать съесть кусочек хлеба или 2 кусочка сахара, выпить стакан сладкого чая, чтобы не развилась кома. Если пациент в коме, ему внутривенно струйно вводится 30-60-90 мл 40% глюкозы.

Госпитализация после выведения из комы обяза­тельна.

Диспансеризация. Пациенты пожизненно нахо­дятся под наблюдением эндокринолога, ежемесяч­но в лаборатории определяют уровень глюкозы. В школе диабетиков они учатся самоконтролю состо­яния и корректировке дозы инсулина.

ОЖИРЕНИЕ

Ожирение признано ВОЗ новой хронической неин­фекционной «эпидемией» XXI в. Ожирение — это:

1) эпидемическое заболевание;

2) последствия чрезмерного употребления жира;

3) многофакторное хроническое заболевание, тре­бующее медицинского вмешательства;

4) избыток жира в организме;

5) состояние, связанное с другими заболеваниями. Ожирение — это временная нетрудоспособность,

инвалидность, снижение заработка, качества жизни и преждевременная смерть.

Этиология. Ожирение может быть следствием сис­тематического переедания (в сочетании с избыточным употреблением алкоголя), малоподвижного образа жизни. Важная роль в развитии ожирения принадле­жит нейроэндокринным нарушениям, в частности избыточное отложение жира наблюдается при нару­шении функции гонад (в климактерическом перио­де), щитовидной железы (гипотиреоз), гипофизарных нарушениях. Определенную роль играют наследствен­ные факторы.

Необходимо знать лекарственные препараты, спо­собные вызвать прибавку в весе: /?-адреноблокаторы, кортикостероиды, инсулин, препараты сульфанилмо-чевины, антидепрессанты.

Патогенез. Ожирение у человека характеризуется гипертрофией жировых клеток. Дисбаланс между при­емом пищи и расходом энергии приводит к увеличе­нию жировой ткани, и развивается ожирение. Жир располагается по подкожной клетчатке (подкожный жир) и вокруг внутренних органов (висцеральный жир). Подкожно-жировая клетчатка в области живота плюс висцеральный жир брюшной полости составляют аб­доминальное ожирение. Абдоминальный тип ожирения чаще бывает у мужчин («верхний» тип), у жен­щин — бедренно-ягодичный («нижний» тип).

Различают виды ожирения по клинико-патогенетическому принципу: алиментарно-конституциональ­ное, гипоталамо-гипофизарное, эндокринное.

Клиническая картина. При ожирении II—III сте­пени пациенты жалуются на одышку, повышенную потливость, пониженую работоспособность, боли в об­ласти сердца, жажду, повышенный аппетит. При ожи­рении интенсивнее развивается атеросклероз. Харак­терны нарушения деятельности кишечника (метео­ризм, запор), понижение половой активности.

При изменениях в костно-суставном аппарате (арт­розы) жалобы на боли в суставах, в поясничной обла­сти. Изучение внешнего вида дает много для поста­новки диагноза. Для алиментарно-конституциональ­ного ожирения характерно равномерное распределе­ние жира по всему телу. При гипоталамо-гипофизарном (синдром Иценко—Кушинга) — в области лица, грудной клетки, живота.

При гиповариальном — в области таза, бедер и за­тылка. Одним из объективных основных показателей ожирения является масса тела пациента. Существу­ют степени ожирения по массе тела.

I степень ожирения — избыток массы тела состав­ляет 10-30%.

II степень — до 50%.

III степень — до 100%.

IV степень — > 100%.

Для исчисления средней или нормальной массы тела ожирение определяется по толщине кожной складки в подложечной области. В норме она состав­ляет 1-1,5 см (> 2 см — ожирение), — верно для мужчин.

Используется показатель (формула) Брока: рост в см минус 100 при росте до 165-170 см, минус 105 при росте 180-185 см и 110 — при росте > 185 см.

Показатель используется для определения процен­та избыточной массы тела.

Показатель окружности талии (ОТ) — для женщи­ны — не > 88 см, для мужчин — не > 102 см. Это косвенный признак.

Показатель — отношение окружности талии к ок­ружности бедер (ОТ/ОБ). Показатель абдоминального ожирения для мужчин > 0,9, для женщин — > 0,8.

Более достоверным является индекс массы тела (ИМТ):

ИМТ =

масса тела в кг (рост в метрах)²

Нормальный диапазон массы тела: ИМТ 18,5 — 24,9.

Лечение. Большое значение имеют правильный режим питания с ограничением энергетической ценности питания, дробное питание, разгрузочные дни, физические нагрузки, увеличение объема движений.

Принципы диетотерапии: пониженная энергоцен­ность за счет углеводов и жиров, небольшое повыше­ние количества белка, ограничение поваренной соли до 5-7 г в сутки, умеренное употребление жидкости до 1-1,2 л, исключение пряностей, копченостей, соле­ний (возбуждают аппетит), исключение алкогольных напитков, режим 5-6-разового питания с достаточным объемом пищи.

При тяжелых формах ожирения допустимо 2-3-не-дельное голодание, но только по назначению врача и в медицинском учреждении.

Назначается диета № 8, 8а, 1-3 раз в неделю раз­грузочные диеты.

Одним из факторов лечебного воздействия являет­ся лечебная гимнастика. Рекомендуются плавание, гребля, коньки, прогулки. Применяются водные про­цедуры, массаж. Используется санаторно-курортное ле­чение.

Фармакотерапия ожирения. Назначают гормональ­ные препараты: тиреоидин, Z-тироксин, половые гор­моны.

Используют симптоматические средства: угнетаю­щие аппетит (фепранон, дезопимон, амфетамин и др.), ингибиторы желудочно-кишечной липазы (орлистат), прочие (мочегонные диуретики — гипотиазид, фуро-семид и др.).

Хирургическое лечение направлено на устранение этиологии ожирения и для исправления внешних де­фектов фигуры.

Профилактика ожирения заключается в рациональ­ном питании, начиная с детского возраста. Большое значение имеет здоровый образ жизни, занятия физ­культурой, спортом.

ПОДАГРА

Подагра — метаболическое хроническое заболева­ние — с нарушением пуринового обмена, характери­зующееся содержанием мочевой кислоты в крови, от­ложением мочекислых солей в хрящах, сухожилиях, фасциях, периодическими приступами болей в суста­вах. Встречается чаще всего у лиц старше 40-50 лет.

В качестве предрасполагающих факторов имеют значение наследственная предрасположенность, гиперстеническая конституция, переедание, особенно мяс­ных продуктов.

Чаще всего поражаются плюснофаланговый сус­тав большого пальца, реже — другие суставы. Суста­вы несколько увеличены, кожа над ними гиперемирована, температура тела повышена. Боли носят присту­пообразный характер, возникают чаще ночью. При­ступ длится 3—8 дней и затем постепенно стихает, краснота суставов исчезает. В периартикулярных тканях образуются узелки из уратов (тофусы), суставы могут деформироваться.

На рентгенограммах видны хорошо очерченные бес­структурные крупные очаги в эпифизах костей, не­посредственно у суставной поверхности; костные де­фекты, образующиеся в месте отложения мочекислых солей.

Подагра достаточно часто сочетается с артериаль­ной гипертензией, ожирением, почечнокаменной и жел­чнокаменной болезнью.

Лечение. Назначают диету с ограничением продук­тов, содержащих пуриновые вещества (печень, мозги, почки, жареное мясо, рыба, щавель, шпинат, редис, го­рох), жиров, сахаристых веществ. Из лекарственных препаратов применяют цинхофен (атофан) по 0,5 г 3 раза в день перед едой, уродан по 1 ч. ложке 3 раза в день, этамид по 0,35 г 4 раза в день, аллопуринол, бутадион, колхицин. Рекомендуют лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: