КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

Культуральная психиатрия (кросскультуральная психиатрия, этнопсихиатрия, сравнительная психиатрия) изучает влияние тех или иных культуральных особенностей (поверья, сказания, предрассудки, мифы, легенды) различных сообществ на проявления и течение тривиальных психопатологических образований. Это влияние может проявляться в виде «культурального грима» наслоением на основной психопатологический синдром «местного колорита» или же образований новых психиатрических синдромов, характерных только для данной культуры и никогда не встречающихся в других сообществах, в других социально-психологических и природных условиях. В первом случае это находит свое отражение в особой расцвеченности таких патологических проявлений, как бред, галлюцинации, фобии и т.д. В другом — возникает комплекс поведенческих расстройств, характерных только для определенной географической зоны. Так, душевно больные европейцы обычно страдают видениями атомной или водородной войны, всемирной техногенной катастрофы, бредят о превращении в роботов или похищении инопланетянами. В Африке больше распространены галлюцинации о посещении духов, общении с давно умершими предками или тотемными животными. Индийцы обычно развивают бредовые идеи на темы собственной национальной мифологии, считая себя воплощением многочисленных индуистских богов.

В качестве примера сошлемся на такой синдром, как «арктическая истерия», которая выражается в том, что в стрессовых для больного ситуациях он внезапно бросается в ледяную воду или убегает в тундру, в противном случае возникают судороги и выраженная агрессия с эхолалией, эхопраксией, эхомимией, аффектом страха и сужением сознания. Встречается только у канадских эскимосов. Трудно ожидать, что подобный синдром может поражать аборигенов Южной Африки, где существуют свои, только им одним характерные способы поведение в подобных ситуациях. В то же время в сходных географических зонах этот синдром может появиться и у представителей иных культуральных сообществ. Например, у гренландских рыбаков описано близкое к арктической истерии состояние, названное «пиблоктог», которое выражается в том, что в стрессовых ситуациях больной внезапно раздевается донага, бросается в сугроб снега, катается или «плавает» в снегу, издавая при этом жуткие крики. Это состояние сопровождается сужением сознания, длится несколько минут и завершается патологическим сном с последующей амнезией всего патологического приступа.

Среди канадских индейцев племени оджибуэй наблюдается реакция, называемая «витико». Она начинается с сильного страха в сочетании с анорексией, тошнотой, рвотой и поносом. Больной убежден в том, что он превратился в «витико», т.е. в демона в виде гигантского ледяного скелета, пожирающего людей. Иногда больной на самом деле может наброситься на кого-нибудь из членов своей семьи, убить и съесть его. Такого человека считают опасным для племени, лечат у шамана, но чаще изгоняют из племени или убивают. Из этого описания видно, что «витико» на самом деле является культуральной разновидностью бреда одержимости. Другой пример: на корейском полуострове весьма распространен синдром «хва-биунг» (Hwa-Beung), который выражается в страхе возможной смерти из-за особых болевых ощущений в эпигастральной области. Это по существу соответствует гастралгии с канцерофобическим оформлением отечественных авторов.

В Японии описан характерный только для этой страны комплекс психопатологических и поведенческих расстройств, который получил название «тайджин-киофу-шу» (Taijin-kyofu-shu), проявляющийся сильным страхом потери доброжелательности по отношению к себе других людей и страхом оскорбить окружающих своим поведением, внешним физическим недостатком, отталкивающим людей, неподобающим выражением лица. Сюда же входит страх быть рассматриваемым другим человеком, непереносимость чужого взгляда. Человек старается контролировать все свои проявления, в том числе и непроизвольные (например, боится внезапно покраснеть или покрыться потом). А поскольку это не всегда удается, он стремится избегать других людей, что постепенно ведет к социальной изоляции. Эта болезнь обычно поражает японских юношей и, как считают психиатры, связана с традиционной японской обеспокоенностью проблемой стыда, а также с типично японской установкой не беспокоить окружающих.

Элементы этого синдрома входят в социальную фобию, антропофобию, дисморфофобию в западном понимании. Однако официальная японская классификация выделяет тайджин-синдром в отдельное заболевание.

У жителей южных океанических островов описан так называемый «карго культ синдром», который представляет собой бред предстоящего получения большого богатства. Этот синдром был впервые описан у жителей южных островов во время Второй мировой войны, когда они наблюдали корабли и самолеты, доставляющие «карго» воинским частям, расположенным в этом регионе.

«Латах» — синдром, вызванный внезапным испугом или сильным изумлением, встречается в Малазии. Женщины (а именно у них чаще отмечается эта патология) начинают бездумно повторять слова и действия, беспрекословно выполнять все приказы окружающих и делать то, что в обычном состоянии им не свойственно, например изощренно сквернословить. Они не могут контролировать свои действия, что может поставить их в неловкое, щекотливое положение (по-малайски latah — щекотливый).

В ряде стран Северной Африки и Ближнего Востока описан своеобразный синдром «зар», т.е. одержимость духами, выражающийся в расстройстве сознания по типу упорядоченного сумеречного помрачения сознания. Вселившиеся в людей духи устраивают по этому поводу праздник, поэтому пациенты насильственно поют, смеются, пляшут, плачут или причитают. Часто одержимый духами бьется головой о стену или причиняет себе другое физическое увечье. Некоторые демонстрируют уход в себя и полную апатию, отказываются есть и выполнять свои повседневные обязанности или «устанавливают» с духами, овладевшими ими, долговременные тесные отношения. Такое поведение не во всех культурах рассматривается как патология, многие, народы считают эту болезнь священной и рассматривают ее симптомы как знак избранности.

В Латинской Америке у индейцев племени кечуа часто диагностируется болезнь Сусто. Она выражается в том, что после встречи с какой-нибудь сверхъестественной силой (дьяволом, ведьмой) человек падает от страха на землю и теряет душу, которая после этого падения находится в плену у земли. Симптомы заболевания включают в себя полное отсутствие аппетита, выраженную потерю массы тела, общую слабость, поверхностный тревожный сон и явления апатической депрессии. Болезнь длится несколько месяцев, а то и лет. Лечение шамана заключается в том, чтобы при помощи заклинаний и жертвоприношений «задобрить» землю, которая вернет больному его душу.

Иерусалимский синдром отмечается довольно часто у туристов, посещающих святые места этого города. Проявляется в переживаниях отождествления себя с библейскими персонажами, чаще всего с Иисусом, Моисеем, Авраамом. Особенно много было пациентов с подобной симптоматикой в 2000 г. (470 человек). Израильские психиатры связывают это с общественной шумихой по поводу празднования третьего тысячелетия. Иерусалимский синдром длится несколько дней, но не больше одной недели и нередко проходит без всякого лечения.

Синдром Стендаля — острое психическое расстройство по типу шоковой реакции, вызванное встречей с художественными шедеврами Флоренции (чаще всего с «Мадонной» Рафаэля и «Давидом» Микеланджело). Возникает у чрезмерно эмоциональных туристов из европейских стран, но никогда не наблюдается у местных жителей и туристов из азиатских стран. Ежемесячно несколько туристов попадают в психиатрическую больницу им. Святой Марии во Флоренции с симптомами паники или выраженной истерической симптоматикой (включая истерические припадки), развившейся остро после посещения музея или непосредственно в процессе экскурсии. Синдром назван в честь Стендаля, посетившего Флоренцию в 1817 г. и описавшего свое переживание священного ужаса при виде знаменитых шедевров художников Возрождения.

В последние годы, в связи с широким распространением в жизни людей компьютеров, в Японии описан своеобразный синдром «отаку» (otaku). Речь идет о подростковом поведении, характеризующемся глубоким погружением в виртуальную реальность, видеоигры, прослушивание музыки через стереофонические наушники, когда из жизни практически вытесняется необходимость социальной интеграции, стремление к получению образования, развитие личности через определенные ступени достижения. Данный синдром может появиться в любой стране, достигшей определенного уровня технического развития.

Существуют, однако, особые синдромы, ранее не характерные для нашей страны, но в последнее время в связи с выраженной миграцией населения и расширением культурного обмена (включая и все возрастающее количество иностранных студентов) они все чаще описываются в отечественной психопатологии. Остановимся на наиболее интересных из них.

Синдром Кувад (Couvade)

Синдром Кувад (мнимая беременность у мужчин) — это совокупность психогенных и психосоматических нарушений, поражающих мужчин, имеющих беременных жен. При этом синдроме будущий отец испытывает те же неприятные ощущения, переживания и сенсации, что и его беременная жена. Значительно реже эти проявления испытывает отец или другой близкий родственник будущей роженицы. Термин Couvade произошел от французского глагола «couver», что означает насиживать яйца или высиживать птенцов. Впервые этот синдром был описан несколько веков назад. При этом всегда ссылаются на высказывание Ф. Бэкона [см.: 84], сделанное им в 1627 г. о том, что в некоторых зарубежных странах любящие и добрые мужья как бы имитируют роды, чтобы помочь женам. В полном своем клиническом выражении этот синдром встречается редко (по крайней мере, так считалось до последнего времени), но стертые или слабо выраженные признаки синдрома Кувад в популяции проявляются довольно часто, хотя и пропускаются врачами. По данным W.H.Trethowan и M.A.Conlon [99] 11% мужчин детородного возраста в той или иной степени пережили этот симптомокомплекс во время беременности своих жен, т.е. каждый девятый из будущих отцов переболел синдромом Кувад. Отдельные же симптомы этой необычной патологии встречаются еще чаще. Так, абдоминальный вариант синдрома Кувад выявлен у 40% обследованных мужчин, имеющих беременных жен. К основным симптомам Кувад-синдрома относится утренняя слабость, снижение, извращение или повышение аппетита, практически ежедневная тошнота и рвота иногда натощак, иногда при виде или запахе какой-то определенной пищи, частые запоры или, наоборот, поносы, желудочные или кишечные колики, боль внизу живота, (которая по своей выраженности и интенсивности может даже имитировать аппендицит), боль в области поясницы, психогенная зубная боль, а также так называемые «боли сопереживания» или «боли симпатии» [78, 99]. Последние выражаются в том, что у мужа беременной болевое ощущение всегда локализуется в том же органе, что и у жены. Эти симптомы всегда сопровождаются эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, депрессией, внутренним напряжением, бессонницей, капризностью, крайним эгоцентризмом, нетерпимостью, неприятием иных точек зрения на ту или иную проблему. Важно отметить, что капризность мужчин с синдромом Кувад значительно превосходит «ветреность желаний» реально беременных женщин.

Тем не менее следует особо подчеркнуть, что чаще всего «имитирует дискомфорт беременности«при синдроме Кувад именно пищеварительная система [99]. Хотя вариации могут быть самыми разнообразными, включая такую казуистику, как появление ячменя на одном или обоих глазах или носовое кровотечение.

Симптомы Кувад, как известно, начинаются у мужа на третьем месяце беременности жены и достигают своего пика к девятому месяцу беременности или к началу родов. Иногда же отмечаются два пика: на третьем и девятом месяцах с относительным редуцированием симптоматики в межпиковый период.

Характерно, что у одной трети пациентов симптоматика этого синдрома бурно дебютирует, но к моменту родов может полностью пройти, у второй трети больных боль проходит только после рождения ребенка, у последней трети болевые ощущения остаются и после рождения и соответствуют степени заживления у рожениц послеродовых осложнений (разрывы и пр.).

Синдром Кувад имеет склонность к хроническому течению. Раз возникнув, он проявляется во всех будущих беременностях, хотя и может несколько варьировать в клиническом оформлении.

Считается, что в основе появления симптоматики Кувад лежит неосознанная тревога за судьбу жены и будущего ребенка, которая подогревается огромным чувством вины перед женой [78]. Считается, что «ложная беременность» у мужчин часто является проявлением идентификации мужчины со своей матерью «для искупления вины перед ней» [79].

Синдром Кувад обычно связывают с ритуалом Кувад некоторых народностей, при котором муж во время родов жены ложится на кровать, отказывается от еды и криками и различными телодвижениями как бы симулирует роды, принимая часть боли на себя. Этим ритуалом нередко пользовались средневековые колдуньи, которые «боль жены переносили на мужа», за что довольно часто попадали вместе со своими клиентами на костер инквизиции. Антропологическое значение ритуала Кувад значительно варьирует в своей интерпретации: от наличия редуцированных женских репродуктивных органов у мужчин до своеобразной символической борьбы с матриархатом [78].

Во время исследования психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта нами совершенно случайно было выявлено 11 случаев классического синдрома Кувад, которые первоначально ошибочно интерпретировались как страдающие гастралгией или синдромом возбудимой толстой кишки. Только тщательный и целенаправленный анамнестический анализ, а также хронологическое совпадение симптоматики у мужчин с соответствующими проявлениями у их беременных жен позволили исключить вышеуказанные диагнозы и остановиться на синдроме Кувад [40].

Все обследованные — молодые мужчины в возрасте от 21 года до 27 лет, состоявшие в первом браке и ожидающие прибавления семейства. В десяти случаях у их жен была первая беременность. Один молодой человек уже имел одного ребенка и, соответственно, имел определенный опыт с симптоматикой Кувад.

Клиническое и экспериментально-психологическое исследование показало, что во всех наблюдениях это были личности инфантильно-истерического склада с высоким уровнем неотреагированной тревоги (что, кстати говоря, совершенно не характерно для этого типа личности), с хорошо отработанным механизмом психологического переноса. Именно поэтому дискомфорт беременности жены «переносился» в виде симптоматики синдрома Кувад на мужа, тем более что этот перенос подпитывался огромным, но неосознанным чувством вины перед женой. Характерно, что эти мужчины с детства воспитывались в сугубо матриархальных семьях, где роль отца была сведена только к функции продолжения рода. В семье доминировала и диктовала свою волю властная и решительная мать, своеобразная Кабаниха, не дававшая даже внешней возможности права выбора. В своих оценочных шкалах будущие пациенты всегда были ориентированы только на мать, другие возможности не рассматривались даже в качестве гипотезы.

Собственно и женились они по выбору матери, при этом жены их были молодыми копиями матерей. Как и их отцы, в семье мужчины всегда были на вторых ролях, никогда не допуская даже мысли о возможном лидерстве.

Характерно, что у одного молодого человека эмоциональная сенситивность, плаксивость, боли внизу живота и тяжесть в пояснице совпадали хронологически с пред- и менструальным состоянием жены (этот эпизод отмечался у него в течение шести месяцев вплоть до наступления беременности у жены). Такой «менструальный вариант синдрома Кувад» в литературе не описан. Механизм его появления, так же как и типичного синдрома Кувад, тот же самый — истерический перенос по типу «болей симпатии» [78, 79]. У всех пациентов отмечались те или иные сексуальные расстройства, главным образом в виде преждевременного семяизвержения, что вызывало у них определенный комплекс неполноценности и вины перед женой.

Больной О., 26 лет, по образованию учитель русского языка и литературы. Женат с 20 лет. Наследственность благоприятная. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался адекватно. Воспитывался матерью и бабушкой, отец оставил семью, когда ребенку было 4 месяца. Мать характерологически — личность истеро-эпилептоидного склада, всегда очень эмоциональная, в то же время властная до жестокости и требовательная до педантизма. Больной с детских лет всегда жил по ее законам, беспрекословно выполнял все ее указания и требования, свято верил ей во всем. До сих пор считает, что усомниться в сказанном матерью — значит свершить святотатство. В школе с семи лет, учился всегда отлично по всем предметам, за исключением физкультуры, где он значительно уступал своим сверстникам. После окончания средней школы по желанию матери поступил на факультет русского языка и литературы педагогического института, хотя будущая специальность не нравилась. На III курсе женился по любви на студентке физмата того же института. Перед этим в течение года встречался с будущей женой, но почти всегда в присутствии матери. Его невеста и мать удивительно ладили между собой, были настолько интересны друг другу, что это вызывало у больного определенную ревность (хотя ему всегда было трудно определить, ревнует ли он невесту к матери или наоборот). Удивительная внутренняя похожесть матери и невесты позволила ему избежать типичных в таких случаях внутренних и внешних конфликтов. После свадьбы больной переехал жить к жене, но вскоре с удивлением обнаружил, что ничего не изменилось: жена также опекает его как большого ребенка, все семейные проблемы решает сама, проявляя при этом завидную решительность, настойчивость и упорность. Жена отличалась фригидностью, поэтому преждевременное семяизвержение мужа ее вполне устраивало. Она никогда не высказывала никакого неудовольствия по этому поводу, более того, доказывала мужу, что в этом и состоит основная миссия мужчин — все в жизни надо делать быстро и без проволочек. Больной жену за это боготворил. Однако беременность встретил тревожно, часто вслух беспокоился, смогут ли они справиться с малышом. Беременность жены протекала тяжело: почти с первых дней ее тошнило, рвало, отсутствовал аппетит, отмечались болевые ощущения в области желудка. Больной весьма сочувственно относился к страданиям жены, переживал от того, что ничем не может ей помочь. На четвертом месяце беременности жены у больного внезапно появилась тошнота и рвота по утрам, а в последующем и боль в желудке. Решил, что у него язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, обследовался у гастроэнтерологов, однако никакой патологии, кроме банального гастрита, выявлено не было, о чем и было сообщено больному и его жене. Однако, поскольку тошнота, рвота и боль в желудке сохранялись, он еще несколько раз обследовался в разных клиниках, несколько раз делал гастроскопию. Снова патологии не выявили и больному заявили, что «все это у него на нервной почве», рекомендовали пить настойку пустырника и валериану, что больной и делал. Симптоматика несколько смягчилась, хотя и не прошла полностью. Постфактум, много времени спустя больной сообщил, что его состояние целиком определялось самочувствием жены. Причем все, что испытывала жена, больной испытывал в значительно большей степени. Если у жены была однократная рвота, то у него — неукротимая и длилась нередко несколько часов. Он вынужден был обращаться к терапевту, но почти всегда выставлялся диагноз пищевого отравления и больного пытались отправить в инфекционную больницу. За время беременности жены больной похудел на 11 кг, так как аппетит постоянно отсутствовал, часто тошнило и рвало. Однако самое страшное было еще впереди, когда у жены начались предродовые схватки и на глазах больного отошли околоплодные воды. Когда «Скорая помощь» отвезла жену в родильный дом и больной вернулся с ее вещами домой, его тревога достигла максимума. Он метался по квартире, ничем не мог заняться, через каждые пять минут звонил в справочную роддома. Вот именно тогда он впервые почувствовал непроизвольное мочеиспускание, после чего появилась резкая острая боль в низу живота. Боль была настолько выраженной, что «перехватывало дыхание». С подозрением на острый аппендицит больной был отправлен в хирургическое отделение, откуда был выпущен через два часа в связи с отсутствием какой-либо хирургической патологии. Однако как только он оказался дома, боль вернулась, хотя и не такая интенсивная, как прежде. Болевые ощущения сохранялись до тех пор, пока он не узнал, что у него родился сын. В дальнейшем, когда жена вернулась домой, больной узнал, что роды ее протекали значительно легче, чем рисовало ему его воображение, и что от родов «больше натерпелся он, а не его жена».

Спустя пять лет жена его вновь забеременела и больной вновь на четвертом месяце беременности жены стал испытывать вначале утреннее недомогание, потом тошноту, рвоту, боль в области желудка. Однако на этот раз он уже видел определенную связь между переживаниями жены и своими ощущениями и поэтому регулярно посещал психотерапевта и принимал назначаемые ему транквилизаторы и нейролептики. Перед родами по совету врача больной удвоил дозу принимаемых препаратов. И хотя была небольшая резь в низу живота во время реальных родов жены, «настоящих родов» больной больше не испытал.

В данном наблюдении типичные проявления синдрома Кувад возникли у инфантильно-истерической личности, обладающей богатым воображением. Боготворивший жену больной страстно желал помочь ей и перенести часть боли на себя. Это, по всей вероятности, послужило триггерным механизмом неосознаваемого феномена психологического переноса. Характерно, что перенос был достаточно полным, а иногда и чрезмерным. Символом отхождения околоплодных вод стало у больного непроизвольное мочеиспускание, символом родовых схваток — резкая боль внизу живота, которая даже симулировала клинику так называемого острого живота. Необходимо отметить, что во время второй беременности синдром Кувад был выражен у этого больного в значительно меньшей степени. Этому есть два объяснения: во-первых, больной уже был под наблюдением психиатра и получал соответствующую терапию и, во-вторых, он уже обладал более полной и более адекватной информацией о беременности и родах.

Диагноз больного (истерический невроз) не вызывал сомнения. Он вытекал из наличия специфической психотравмирующей ситуации, обусловленной беременностью жены, истерического включения механизма переноса и невротической симптоматики истерического круга. При разрешении психотравмирующей ситуации (адекватные роды) вся симптоматика полностью купировалась, что типично для всех неврозов. Во всех остальных наблюдениях был также диагностирован истерический невроз. Синдром Кувад интересен не только психиатрам, его необходимо знать хирургам, инфекционистам, а также акушерам-гинекологам. Последним потому, что в нашей стране, вслед за многими европейскими странами, в последнее время все чаще стали практиковаться роды в присутствии мужа. Трудно представить себе, кому оказывать помощь, когда в одной палате начинаются роды у жены и родовой вариант синдрома Кувад у мужа.

Синдром Коро

Впервые описан в 1895 г. и до сих пор продолжает привлекать внимание психиатров как типичный вариант краевой культуральной психической патологии [93]. Выделенный вначале лишь у мужчин Юго-Восточной Азии (главным образом китайцев, индонезийцев, вьетнамцев и др.), он состоит из трех типичных симптомов: 1) бредовой или, значительно реже, сверхценной убежденности в постепенном, а иногда довольно быстро наступающем сморщивании и уменьшении в размерах полового члена (собственно слово «коро» по-китайски означает сморщенную голову черепахи); 2) втягивание полового члена в брюшную полость или вообще внутрь тела вплоть до полного его исчезновения; 3) возможность наступления из-за этого смерти. Впрочем третий симптом не всегда выражен, он, по всей вероятности, является лишь логическим завершением мысли о «смерти мужчины», лишенного полового члена. Несмотря на откровенную «азиатскую» ориентацию этого синдрома (возможно, обусловленную некоторыми анатомическими особенностями отдельных представителей этого региона), указанный вид патологии в последнее время стали описывать и в других географических районах и этнических группах, например в Южной Африке у зулуса [83], в Ирландии у молодого 20-летнего белого человека [97], а также в нашей стране [41]. К настоящему времени описано около двадцати десятков случаев Коро у европейцев [67]. Из них только у двух человек он был представлен в классическом виде. В большинстве же наблюдений третий симптом — возможное наступление смерти — отсутствовал. Это подтверждает предположение о том, что смерть здесь понимается не в прямом, а в переносном смысле, т. е. не смерть человека вообще, а гибель в человеке мужчины как полового партнера. Отсутствие третьего симптома позволило ряду авторов [67, 88] говорить о Коро-подобном синдроме у лиц неазиатского происхождения.

Что касается нозологической принадлежности синдрома Коро, то, по всей вероятности, он не имеет определенной спецификации, ибо встречается при самых разнообразных психических заболеваниях: шизофрении, острых аффективных и неаффективных психозах [88], пограничных психических расстройствах [76], алкоголизме [83], СПИДе [82] и др. В любом случае в семьях больных синдромом Коро всегда присутствует один или несколько близких родственников, страдающих различными психическими заболеваниями. Позволим высказать предположение, что этот синдром является психическим заболеванием, проявляющимся в точке с locus minoris resistencia. Действительно, у всех заболевших синдромом Коро отмечались до этого заболевания те или иные сексуальные расстройства [88, 93, 98]. Некоторые больные для предотвращения сморщивания и сокращения полового члена подвешивают на него различные тяжести. В китайской же популяции для этой цели выпускаются специальные «половые скобы», что свидетельствует о том, как толерантно относятся к этому расстройству в китайском обществе, с одной стороны, и как широко оно распространено в популяции, с другой.

Больной А.Ц., 26 лет, рост 156 см, масса тела 45 кг, родился от русско-польского брака, по образованию — физик-теоретик. Единственный ребенок в семье. Дед по линии отца страдал параноидной шизофренией, 9 раз лечился в психиатрических больницах. Отец — шизоидная, холодная личность, интересующаяся только теоретическими проблемами физики. В обычной жизни отец больного крайне непритязателен и неприспособлен, теряется в элементарных житейских ситуациях. Воспитанием сына никогда не интересовался и не занимался. Мать — решительная, целеустремленная, лидер в семье и на работе, оптимистка, любительница крепкого словца, поклонница поэзии Саши Черного.

Больной в преморбиде — крайне тревожный, неуверенный в себе, ранимый, сенситивный, склонен к меланхолии и ипохондризации. Большой любитель Ремарка и Мережковского. В своем развитии с ясельного возраста опережал своих сверстников, сам научился читать в четыре года, очень быстро, минуя сказки, перешел к литературе для взрослых. В школе с семи лет, учился легко и без особых усилий, но никогда не любил отвечать у доски или выступать на собраниях. Писал прекрасные сочинения по литературе и увлекался теоретической физикой. Со сверстниками было скучно, всегда охотно общался с немногочисленными друзьями отца (которые, как и последний, были личностями шизоидного круга). Половое чувство появилось поздно, с началом полового созревания, т. е. примерно в 17 лет. Мастурбацией никогда не занимался, не было потребности. После окончания средней школы достаточно легко и без всяких репетиторов поступил в один из самых престижных московских технических вузов. Учился с удовольствием. Первый половой контакт (причем не по инициативе больного) — в возрасте 25 лет. Перед этим очень боялся, что у него ничего не получится. Собственно, так и произошло, эрекция была слабой, коитус не удался. Через неделю повторил эту попытку — снова неудача. И если в первый раз партнерша тактично промолчала, то после второй неудачной попытки она долго и мстительно награждала его весьма обидными и неприятными оскорблениями, вроде того, что его половые органы напоминают подобное у детей ясельного возраста. Очень аффективно переживал не только свой очередной неуспех, но и то, что партнерша сказала по поводу размеров его половых органов. Стал внимательно присматриваться к ним. Уже через неделю у больного появилось ощущение, что его половой член стал уменьшаться в размерах, как бы «скукожился» и стал «врастать в живот». Ежедневно линейкой измерял размеры полового члена и с каждым разом было ощущение, что он опять уменьшился. В отчаянии обратился к урологу, который сказал, что для роста больного параметры его гениталиев адекватны. Врачу не поверил, обратился к «более грамотному специалисту». На сей раз уролог нашел «элементы простатита» и назначил массаж простаты. Во время сеансов массажа «сокращение» полового члена прекратилось, но после завершения полного курса массажа ощущения сокращения полового члена и «втягивания его в живот» вновь вернулись. После этого многократно обращался к врачам соответствующего профиля, но никакой урологической патологии выявлено не было. Единственный друг больного посоветовал ему применить «народный метод лечения» — подвесить небольшой груз за головку полового члена. Больной сначала подвесил гирьку в 200 г, но из-за начавшегося отека головки груз снизил до 40 г. С подвешенным грузом ходил только дома в течение 2 ч ежедневно. По его мнению, сокращение полового члена замедлилось, хотя и не прекратилось совсем. Вновь обратился к урологу, который и направил больного к психотерапевту (психиатру).

На приеме у психиатра больной крайне тревожен, полностью охвачен своими переживаниями, настроение подавленное, испытывает ощущения сокращения полового члена и втягивания его в брюшную полость, чувствует, что его мошонка «чрезмерно сморщилась», а яички стали мягкими и уменьшились в размерах, хотя теоретически допускает абсурдность этих переживаний. По словам больного, последнее время он, кроме того, стал испытывать болезненные ощущения в левом и правом паху, анусе и в области мочевого пузыря. Объясняет это «уходом полового члена внутрь живота и давлением его изнутри на другие участки тела».

Больному, кроме каузальной психотерапии (дважды в неделю), был назначен курс сапарала (для повышения либидо и потенции), азафена и амитриптилина (для снятия депрессии и тревоги) и терален в инъекциях по 4 мл ежедневно в течение одного месяца (для снятия ипохондрических переживаний). Спустя два месяца состояние больного улучшилось, выровнялось настроение, появилась утренняя эрекция, постепенно дезактуализировались, а затем и полностью исчезли идеи о сокращении полового члена. Больной в последующем был на поддерживающей психотерапии в течение года. Состояние было удовлетворительным. Имел несколько удавшихся половых связей. Спустя год женился, с женой проблем нет. Прежние переживания по поводу полового члена больше не беспокоят.

В данном наблюдении речь идет о больном с наследственной отягощенностью (шизофрения у деда) и выраженным психастеническим складом личности. В качестве особенности можно отметить позднее половое созревание и резко сниженное либидо в подростковом и юношеском возрасте. Неудачные первые половые попытки послужили для него мощной психической травмой, что еще более усугубилось неадекватным поведением партнерши. Психическая травматизация привела, с одной стороны, к реактивной депрессии, а с другой — к ипохондрической фиксации по поводу параметров полового члена. Вскоре он «понял», что его сексуальные неудачи связаны, возможно, с тем, что половой член его стал укорачиваться и втягиваться в брюшную полость. Это «роковое открытие» привело к паническому состоянию и интенсивному хождению по врачам. Следует отметить, как особенность данного наблюдения, что третий симптом синдрома Коро, а именно — возможность наступления смерти, в данном случае отсутствовал полностью. Вероятно для европейцев более характерен редуцированный вариант этого синдрома — так называемый Коро-подобный синдром [67, 82].

Другая особенность данного наблюдения заключалась в том, что идеи уменьшения полового члена и его «проваливания» в брюшную полость по существу не носили бредового характера и соответствовали ближе всего понятию «небредовой ипохондрии». Эти идеи под действием психотерапевтических сеансов подвергались определенной коррекции. Следует отметить и постепенное расширение ипохондрических сенсаций, охватывающих практически всю промежность. Коро-подобный синдром в данном случае выступает как проявление ипохондрического симптомокомплекса, развившегося на фоне реактивной депрессии невротического уровня. Таким образом, описанная патология может быть проявлением так называемого ипохондрического невроза. Однако необычность локализации, вычурность ощущений и интерпретации, а также «расползание» ипохондрических сенсаций на другие участки тела не позволяют с достаточной уверенностью исключить наличие у больного эндогенного процесса. Дальнейшие исследования на более репрезентативном материале, возможно, помогут разрешить данную проблему.

Синдром Дулитл (Dolittle)

Типичный пример проявления не столько культуральных особенностей пациента, сколько их профессиональной направленности и профессиональных интересов. В патологических переживаниях психически больных нередко отмечаются эпизоды включения в бредовую систему различных животных, в том числе превращения в этих животных или вселения животных в организм больного. В качестве примера можно сослаться на ликантропию, бред одержимости и метаморфозы.

Однако в мировой психиатрической литературе до настоящего времени не было описания переживания пациентами голосов, исходящих от различных животных, главным образом птиц, живущих рядом с человеком.

Термин «феномен Дулитл», или «симптом Дулитл», исторически связывают с доктором Джоном Дулитлом, который, согласно легенде, мог понимать язык различных представителей животных и разговаривать с ними. Языку животных его якобы обучил домашний попугай.

Согласно опубликованной в 1922 г. биографии [см.:75], вышеупомянутый доктор длительное время страдал депрессией, перешедшей затем в манию. Именно в мании он и стал разговаривать со своим попугаем, а в дальнейшем и с другими домашними животными.

К настоящему времени в зарубежной психиатрической литературе опубликована лишь одна работа, посвященная феномену Дулитл [75]. Авторы этой публикации описали шесть случаев острых психотических состояний (шизофрения, шизофреноформный психоз и др.), в которых как эпизод звучали «голоса птиц». Этот симптом, по мнению авторов, не является специфичным только для шизофрении или шизофреноформных психозов, он может встречаться и при «депрессивном психозе», всегда свидетельствуя о выраженной тяжести психического состояния пациента.

За последние годы среди серии обследованных нами больных шизофренией с параноидной симптоматикой выявлены два наблюдения, в клинической картине которых отмечались «птичьи галлюцинации» [40].

Наблюдение 1-е

Больная Н., 44 года. Образование — семь классов сельской школы. Работала в колхозе на разных работах, но главным образом выращивала кур и гусей. Сколько себя помнит, всегда «воевала» с воробьями, воронами и голубями, которые воровали корм кур. Последние восемь лет живет в Москве, работает маляром на стройке. Происходит из наследственно не отягощенной семьи. В течение последних семи лет страдает шизофренией, перенесла пять отчетливых психотических приступов, которые проявлялись галлюцинаторно-бредовой симптоматикой с явлениями психических автоматизмов, речедвигательными галлюцинациями Сегла и внутренней зоопатией (по Дюпре и Леви). Отмечались ремиссии плохого качества с отсутствием критики и сохранением резидуального бреда. После третьего приступа течение заболевания приняло практически безремиссионный характер.

Настоящее обострение началось довольно типично для нее: услышала голоса внутри головы, которые бранили больную, упрекали ее в том, что она неправильно воспитывает дочь, не занимается домашним хозяйством. Через некоторое время почувствовала воздействие извне, поняла, что на нее воздействуют или из самого космоса, или из летающих тарелок. Голоса приказывали ей выходить на балкон, а там невидимые летающие тарелки «считывали информацию из ее мозга» и «вкладывали в голову» определенные «команды», касающиеся ее личной жизни. Однажды утром во время прогулки с собакой услышала, как чирикающие воробьи стали ругать ее нецензурной бранью, сначала очень удивилась этому и даже стала «в ответ ругаться», а потом поняла, что воробьи мстят ей за то, что в колхозе она гоняла их с птичьего двора.

Через несколько дней ее уже ругали не только «чирикающие воробьи», но и «молчаливые голуби». Последние не только сквернословили в адрес больной, но и каким-то особым образом двигались. Поняла, что птицы являются «агентами летающих тарелок» или же в них вселились инопланетяне, которые должны покорить Землю. Одновременно птицы заявляли ей, что если она посмеет раскрыть их тайну, она будет заклевана воронами (незадолго до этого больная смотрела американский боевик, где одной из героинь ворон выклевал глаза).

В таком состоянии больная была госпитализирована в психиатрический стационар, где длительное время диссимулировала свое состояние. После полутора месяцев лечения инъекциями галоперидола и стелазина в больших дозах продуктивная психотическая симптоматика несколько дезактуализировалась. После проведенного в больнице трехмесячного лечения больная по-прежнему не выявляла критики к перенесенному состоянию, была убеждена, «что все это могло быть правдой». Даже при выписке из стационара вынашивала идеи мести птицам. С этой целью планировала съездить в Китай, где, как ей кто-то сказал, когда-то успешно боролись с воробьями.

Обсуждая данное наблюдение, которое диагностически не вызывает никаких сомнений, следует, вероятно, говорить не столько о симптоме Дулитл, сколько о своеобразном синдроме. По нашему мнению, в этот синдром следует отнести вербальные иллюзии (чириканье воробьев воспринималось как циничная брань), слуховые галлюцинации («молчащие» голуби ругали больную и отдавали ей различные приказы) и бред отношения (птицы мстят за прошлое, следят за нею как агенты тарелок, воздействуют на нее).

Наблюдение 2-е

БольнаяС., 34 года. Родилась и воспитывалась в деревне недалеко от дачного поселка. Сторож дачного кооператива увлекался разведения голубей. Больная с детства мечтала стать «голубятницей». Окончив восемь классов сельской школы, в дальнейшем работала на различных сельскохозяйственных работах. Последние четыре года проживает в Москве, работает разнорабочей на стройке. Данное поступление в психиатрический стационар — повторное. Первое поступление — около года назад. Тогда больная испытывала интенсивные идеи преследования, воздействия. Ею мысленно «управляла шайка бандитов», которые не только контролировали ее мысли, но и при помощи особой аппаратуры устраивали ей крайне неприятные однообразные сновидения, в которых показывали больной, что с ней произойдет, если она перестанет на них работать. Лечилась нейролептиками в психиатрическом стационаре два с половиной месяца. При выписке критики к перенесенному не было. После выписки лекарств не принимала, психоневрологический диспансер не посещала. Продолжала работать на стройке. Спустя год без видимой причины стала испытывать диффузные страхи, тревогу, поняла, что о ней снова вспомнили бандиты, которые преследовали ее раньше. Чувствовала присутствие преследователей в метро, автобусах. Услышала голос внутри левого плеча, поняла, что во сне ей внедрили какой-то прибор (на самом деле на этом месте созревал фурункул). При помощи этого аппарата не только контролировали ее, но и фиксировали на пленку все ее поступки, мысли, чувства. Иногда «ненужные» мысли убирали и заменяли их другими, ей не свойственными. Пришла к выводу, что над ней будут проводить медицинские эксперименты. Собственно, сообщили ей об этом голуби, которые то ворковали на подоконнике (и в этом ворковании проскальзывали отдельные фразы), то начинали говорить человеческим голосом. В последнем, впрочем, больная не очень уверена, тем не менее она понимала то, что говорили ей голуби. Они, в частности, сообщили, что присланы для ее защиты, что будут рассказывать ей обо всех «кознях», чтобы она могла предпринять контрмеры. Предлагали ей сходить к хирургу и вырезать из плеча «прибор», чтобы избавиться от преследователей. В то же время домашняя кошка стала часто мяукать, при этом «многозначительно» смотрела на больную. Последняя поняла, что кошка хочет ей что-то сказать, о чем-то предупредить, но ей это не разрешают все те же преследователи. Голуби же беседовали с больной в течение всех четырех дней до стационирования.

При поступлении в стационар больная постоянно рвалась к окну (что расценивалось персоналом как суицидальная тенденция). Много позже выяснилось, что голуби во дворе сообщали ей вести о предпринятых против нее мерах, в частности сообщили, что врачи подкуплены, что они уже приступили к медицинским экспериментам. Что вместо лекарств ей дали проглотить «капсулы», которые будут постепенно разрушать ее организм. Голуби также сообщили, что будут продолжать защищать ее и нейтрализуют внедренные в нее «капсулы». Больная находилась в стационаре четыре месяца, синдром Дулитл был купирован в течение трех недель. Прочая продуктивная симптоматика оказалась терапевтически резистентной. Больной была оформлена II группа инвалидности.

В данном наблюдении синдром Дулитл составляет далеко не главную часть психопатологии аффективно-параноидного приступа неблагоприятно протекающей шизофрении. Однако включение в психопатологическую структуры расстройств восприятия и мышления, связанных с животными (голуби и кошка), свидетельствует о более тяжелом и филогенетически более древнем уровне протекания патологического процесса.

Таким образом, феномен Дулитл, состоящий из слуховых галлюцинаций, «идущих от птиц и животных», по нашему мнению, является синдромом и включает в себя триаду взаимосвязанных между собой расстройств: вербальных иллюзий, слуховых галлюцинаций птичьего содержания и бредовых идей воздействия со стороны птиц [40]. Наличие этого синдрома, являющегося проявлением парциальной регрессии на онтогенетически более примитивный уровень бредового реагирования людей каменного века, свидетельствует о более тяжелом регистре психопатологического расстройства.

Кроме того, включение в галлюцинаторно-параноидную систему птиц и животных в какой-то степени свидетельствует о не очень высоком интеллекте больных с так называемым архаическим восприятием. Можно предположить, что подобная тематика галлюцинаторных и бредовых переживаний была характерна для людей периода палеолита, когда, собственно, и началось интенсивное одомашнивание многих животных и птиц.

В то же время единичные наблюдения рассматриваемого феномена позволяют говорить лишь о предположительности (как нозологической, так и феноменологической) этого психопатологического расстройства. Детальное изучение данного вида патологии на репрезентативном материале позволит сделать более четкие выводы о сущности и нозологической спецификации синдрома Дулитл.

Синдром Дхат (Dhat)

Его называют иногда разновидностью регионального сексуального невроза [68, 72] или культуральным невротическим расстройством [71], широко распространен у мужчин некоторых азиатских и африканских стран [87]. Однако чаще всего он встречается в индийской популяции и культурально родственных им народностей. Наиболее распространенными синонимами этого состояния являются термины Лгуап (Индия), shen-k uei (Китай), sucrapameha (Шри-Ланка) [87]. Этот симптомокомплекс заключается в убеждении больных в том, что из организма здорового молодого мужчины вместе с мочой выделяется беловатая субстанция, т. е. дхат, приводящая к тяжелому психическому или соматическому заболеванию. Термин Дхат произошел от санскритского слова Dhatu и дословно означает название эликсиров человеческого тела. В древнеиндийском лечебнике Sushrita Samhita описываются семь разновидностей эликсиров человеческого тела, из них самым важным является «семя мужчины» (virya, одновременно переводимым как «храбрость воина-победителя»). По древним преданиям и повери-ям Dhat, включающий в себя и virya, всегда ассоциировался с силой и мощью воина, потеря же этого эликсира неминуемо приводила к тяжелым страданиям, а иногда и к смерти. Нечто похожее описано в другом древнеиндийском руководстве по врачеванию Charak Samhita под названием Shukrameha — сперматурия. По канонам народной индийской системы медицины Аюрведы потеря семени даже в незначительной степени неизбежно приводит к значительной потере физической и психической энергии со всеми последствиями. Справедливости ради следует отметить, что сравнивать Дхат со спермой было бы весьма примитивно, ибо в понимании древних индийцев этот «эликсир жизни» — нечто значительно большее и определяющее существо человека понятие, нежели производное мужских половых желез (в тривиальном европейском понимании). Именно философское основополагающее значение этого термина, глубоко укоренившееся в сознании индийского населения и представителей родственных философско-культуральных сообществ, во многом и определяет множественность психических, психосоматических и физических нарушений при этом виде типичной краевой культуральной патологии [91]. Следует особо подчеркнуть, что к сексуальному неврозу эта патология по существу не имеет никакого отношения. Это культурально обусловленный ипохондрический синдром [44], где утечка жизненной силы происходит якобы через половой орган, и это единственное, что связывает указанную патологию с сексуальными расстройствами. Убеждение, что жизненная сила покидает человека через половой орган, приводит, как уже указывалось, к самой разнообразной патологии, а иногда и к смерти. Заболевают этим недугом, как правило, подростки, юноши и молодые мужчины, чрезмерно эмоционально-незрелые, легко дающие панические и ипохондрические реакции, слепо верящие в приметы, принимающие на веру все сказания и поверья предков, не допускающие даже теоретически критической оценки мифологических постулатов опыта предыдущих поколений. По данным индийских исследователей [72], это заболевание чаще отмечается в сельской местности у представителей более низких социально-экономических групп. Значительно реже эта патология описывается у горожан и у представителей умственного труда, а также ориентированных на западную культуру и соответствующий образ жизни. У последних синдром идет как своеобразная культуральная ипохондрия. При этом самый тщательный анализ мочи какой-либо патологии не выявляет (за исключением в редких случаях наличия небольшого количества оксалатов и фосфатов). Иногда в моче, правда, выявляется примесь спермы, что объясняется молодым возрастом и нередкими поллюциями. Именно наличие в моче спермы и расценивается многими пациентами как истечение Дхат.

Как уже указывалось, пациенты с подобной патологией встречаются среди выходцев из Индии, Пакистана, Непала, Шри-Ланки, Бангладеш независимо от места их проживания. Отмечаемая в последние годы миграция населения переводит культуральную патологию, включая и Дхат-синдром, из казуистики в ранг тривиальной психической патологии, которая особенно интенсивно проявляется и актуализируется в новой необычной среде с резким изменением динамического жизненного стереотипа [44].

Случаи этого синдрома описаны и в нашей стране, правда, у студентов индийского происхождения, обучавшихся в Москве.

Для иллюстрации приведем собственное наблюдение.

Больной С.К., 21 года, студент II курса одного из московских вузов. В Москве проживает третий год. Обратился к терапевту поликлиники с жалобами на нарастающую вялость, слабость, снижение успеваемости, плохое настроение, повышенную зябкость (хотя две предыдущие московские зимы перенес хорошо). Был назначен курс витаминотерапии, после чего относительно удовлетворительно чувствовал себя в течение нескольких дней. Однако уже через неделю с прежними жалобами обратился к тому же терапевту. Был проконсультирован невропатологом, патологии со стороны ЦНС не выявлено. С диагнозом «астеническое состояние неясного генеза» и рекомендацией соблюдать режим труда и отдыха, а также продолжать прием витаминов больной был направлен на консультацию к психотерапевту студенческой поликлиники. Психотерапевт подтвердил предположительный диагноз и назначил транквилизаторы со стимулирующим действием. В течение трех месяцев больной безуспешно лечился у психотерапевта, после чего с подозрением на эндогенное заболевание был направлен на консультацию на кафедру психиатрии одного из московских медвузов.

Пришел на консультацию грустный, глаза печальные, мимика и пантомимика безрадостные, временами на глазах слезы, в фигуре и движениях унылая обреченность и покорность судьбе. Считает себя тяжело больным до такой степени, что может умереть, он «весь болен». При перечислении пораженных внутренних и внешних органов «здоровым» оказался только нос. В первое посещение в жалобах больного было много общих фраз, недосказанности, неконкретности, было очевидно, что истинные причины своего недомогания больной или скрывает, или не осознает. Уже во время второго посещения больного прямо спросили, не является ли причиной его плохого самочувствия истечение Дхат. Он мгновенно расплакался, долго не мог успокоиться. Однако после этого стал совершенно доступным, ничего не скрывал. Сообщил, что воспитывался в Индии в пуританских условиях, где разговоры о сексе были под строгим запретом, половая жизнь допускалась лишь в супружестве да и то только для рождения детей, даже подростковая мастурбация категорически запрещалась. В качестве вреда последней отец больного всегда ссылался на положение народной медицины о Дхат. В результате многочисленных запретов и табу больной по характеру был робким, застенчивым, неуверенным в себе, стеснительным, особенно с представительницами противоположного пола. После окончания средней школы приехал в Москву учиться. Хорошо адаптировался и к новому климату, и к необычной для него пище. Однако ему всегда не хватало родительского руководства, терялся, когда надо было самостоятельно принимать конкретные решения, особенно в быту. Через полтора года влюбился в студентку из Индии, относящуюся к более высокой касте, чем больной. Разумом он прекрасно понимал, что родители его избранницы никогда не дадут согласия на этот брак. Тем не менее постоянно думал о том, как бы обойти этот запрет, хотя никаких действенных мер не предпринимал, так как всегда жил больше мечтами и фантазиями, чем реалиями. С этого времени каждую ночь видел во сне эту девушку в качестве своей новобрачной в период медового месяца. Именно поэтому у больного еженочно отмечалась поллюция. По утрам просыпался разбитым с чувством вины, так как понимал, что теряет Дхат. Вспомнил все, что было сказано отцом о необходимости бережливого расходования «мужского эликсира», а также о мрачных последствиях потери последнего. Вскоре действительно стал чувствовать нарастающую слабость, трудности концентрации внимания, погрустнел, потерял всякий интерес к изучаемым предметам, заниматься и не хотелось, и не мог, перестал испытывать «внутреннее ликование» при виде своей избранницы. Но к вечеру состояние больного несколько улучшалось, и он снова начинал бурно фантазировать о брачном периоде со своей возлюбленной. Утром же после очередной ночной поллюции снова наступал период раскаяния, самонедовольства, необходимости беречь Дхат для будущей семейной жизни. Вскоре снизился аппетит, появились неприятные ощущения в области желудка, запоры, тяжело переносимая постоянная тошнота, покалывания в области грудной клетки, онемение в пальцах ног, повышенная потливость. Решил, что чрезмерная потеря Дхат уже привела к болезни желудка и кишечника, самостоятельно принимал большие количества слабительных средств, посадил себя почти на голодную диету, стал слабеть физически, совершенно не мог заниматься, постоянно находил у себя все новые и новые заболевания. Именно тогда обеспокоенные его состоянием представители землячества привели его впервые к терапевту. Больной прекрасно понимал, что истинной причиной его плохого состояния здоровья является хроническая и длительная потеря Дхат, врачу, как впрочем и друзьям, ничего об этом не сказал, справедливо полагая, что это воспримут как предрассудки и его подвергнут осмеянию как «злостного мастурбанта». Кроме того, он полагал, что «истечение Дхат» могут лечить только индийские специалисты, хорошо знакомые с этим видом патологии. Безрезультатность первых месяцев лечения у терапевта и психотерапевта студенческой поликлиники подтвердила его предположения, он даже стал думать о прекращении учебы и возвращении на родину, «чтобы не умереть в Москве».

Лечение на кафедре заключалось в корректной каузальной разъяснительной психотерапии, касающейся теории сперматогенеза, необходимости периодического выбрасывания из организма сперматозоидов с целью непрерывного воспроизведения последних. С больным были тщательно отработаны все мифологические аспекты Дхат. Одновременно с этим для снятия депрессивного и ипохондрического компонентов этого культурального синдрома больному были назначены небольшие дозы антидепрессанта азафена и мягкого нейролептика тералена. Больной лечился амбулаторно (один визит в неделю). Уже через четыре недели состояние больного значительно улучшилось: он перестал чувствовать себя обреченным, осознал, что количество Дхат ограничено только пожилым возрастом. Через две недели лекарства были отменены и лечение свелось лишь к «беседам». В результате у больного значительно улучшилось настроение, вернулся аппетит и прежняя энергичность, нормализовалась деятельность желудочно-кишечного тракта, исчезли неприятные ощущения и покалывания в грудной клетке, а также онемение пальцев ног, стал по-прежнему хорошо и с удовольствием учиться. Во время последнего психотерапевтического сеанса больной признался, что, являясь принципиальным противником лекарств химического происхождения, за все время лечения он не принял ни одной таблетки (имеются в виду транквилизаторы, выписанные ему терапевтом и психотерапевтом поликлиники, и азафен с тераленом, которые он получил на кафедре). Следовательно, улучшение состояния наступило исключительно в результате психотерапевтических разъяснительных сеансов. Больной сообщил также, что болезнь помогла ему «вылечиться от любви»: занятый полностью состоянием своего здоровья, он охладел к своей бывшей возлюбленной.

В диагностическом плане следует думать о развитии у больного невротической ипохондрической депрессии, расцвеченной культуральными особенностями в виде синдрома Дхат. Следует отметить, что развитие этого синдрома являлось заместительным компонентом принципиально неразрешимого для больного конфликта — невозможности жениться на девушке из более высокой касты. Именно поэтому формирование этого синдрома в данном конкретном случае является типичным уходом в болезнь по принципу «условной желательности» как тривиальный и примитивный патологический вариант психологической защиты.

Нозологическая принадлежность этого синдрома неоднозначна — он встречается при невротической депрессии, неврозе тревоги, ипохондрическом симптомокомплексе и психогенной импотенции [72]. По данным тех же авторов, в индийской популяции за маской разнообразных сексуальных расстройств часто скрывается нераспознанный Дхат-синдром. По результатам эпидемиологического обследования репрезентативной группы мужчин в г. Лахор так называемый синдром Дхат по существу является симптомом депрессии [89]. Следует особо подчеркнуть, что до сих пор не описан этот вид патологии при психотических состояниях.

По Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10) синдром Дхат, отсутствовавший в МКБ-9, относится к разделу F 48.8 (Другие уточненные невротические расстройства).

Малое количество обследованных совсем не свидетельствует о том, что эта патология не типична для нашей страны. Не говоря уже о маргинальных прослойках различных культуральных сообществ и межнациональных браках, все увеличивающее количество студентов из стран Юго-Восточной Азии диктует необходимость тщательного изучения особенностей культуральной психиатрии этого региона.

Можно допустить, что больных с Дхат-синдромом на самом деле значительно больше, ибо нередко эта патология из-за незнания ее отечественными психиатрами трактуется или расценивается как проявления климатической или алиментарной дезадаптации выходцев из стран тропической зоны.

Нечто похожее на этот синдром встречается и в отечественной популяции психически больных, особенно при дефектных состояниях, когда больные нередко объясняют свое плохое самочувствие интенсивной и длительной мастурбацией, вследствие чего они якобы и «потеряли жизненную энергию».

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: