3 страница. В связи с обсуждением антенатальных повреждающих факторов мы не коснулись еще очень многих повреждающих факторов и прежде всего производственных

В связи с обсуждением антенатальных повреждающих факторов мы не коснулись еще очень многих повреждающих факторов и прежде всего производственных профессиональных вредностей. И здесь ре­зультаты исследований, будь они проведены, можно было бы с уверен­ностью прогнозировать — токсическое влияние химических, физиче­ских, радиационных факторов на плод не вызывает сомнений, но тре­буется изучить эту проблему во всей полноте — речь идет о проблеме государственной важности.

Следует согласиться с А.П. Кирющенковым (1978), что "в литера­туре высказываются нередко совершенно противоположные точки зре­ния относительно опасности или безопасности того или иного экстра-генитального заболевания беременных для анте- или постнатального развития потомства". Б.Н. Клосовский предполагает, что у плода на­рушаются в первую очередь функции тех органов и систем, которые были неполноценны у матери во время беременности.

Вопросам антенатальной патологии плода посвящены работы А.П. Дыбана, П.Г. Светлова, Е.А. Валынтрема, В.И. Бодяжиной, Н.Л. Гар-машевой, 8тйЬ, ТпаШаттег, Не151§, Р1атт, но в этих публикациях практически совершенно не упоминается о неврологической стороне дела. Более того, в монографии А.П. Кирющенкова (1978) подчеркива­ется буквально следующее: "Большинство медикаментов, которые в настоящее время сравнительно широко используют у беременных, от­носится к числу препаратов, безвредных для плода". При этом никаких упоминаний о неврологических исследованиях, о влиянии на нервную систему автор не приводит. Все это лишний раз доказывает, что и клиницистам, и теоретикам есть еще чем заняться в этой исключитель­но важной проблеме.

Итак, мы очень кратко коснулись антенатальных повреждающих факторов и их роли в развитии различных психоневрологических дефектов у новорожденного. Сомнений нет, что перечислено лишь небольшое число из этих факторов и даже эти детально не изучены. Придет время, когда ученые поймут, что все антенатальные поврежда­ющие факторы должны быть изучены самым тщательным образом и только тогда можно пытаться предупредить их повреждающее действие на плод.

Исключительно важны и катальные повреждения плода. Речь идет о родовых повреждениях нервной системы новорожденных — пробле­мы старой, как мир, и не только неизученной, но и не изучавшейся. Трудно представить себе и трудно поверить, что может быть в медицине огромная проблема, которую бы забыли, обходили своим вниманием и сами акушеры, и педиатры, и неонатологи, и, что самое удивитель­ное — морфологи. Мы уже касались этой темы в главе I применительно к истории перинатальной неврологии.

Любая женщина знает, что сами роды — процесс далеко не про­стой, нередко весьма травматичный и при каждых родах есть опасность механического повреждения плода. Существуют многочисленные опи­сания тяжелых травматичных родов у героинь в художественной лите­ратуре, но они практически отсутствуют в литературе медицинской. Другого такого примера в медицине невозможно даже припомнить. В главе I мы упоминали о единичных публикациях на этот счет в евро­пейских журналах прошлого века. Число их очень ненамного увеличи­лось и в XX веке. Создается даже впечатление, что кто-то очень не хочет, чтобы эта тема обсуждалась, чтобы об этом писали, чтобы аз­бучные истины этой актуальнейшей проблемы были возможно скорее поняты и возможно скорее внедрены в клиническую практику. Отчасти эти "загадочные феномены" были раскрыты в выступлениях зарубеж­ных гостей I Международного конгресса по детской неврологии в Каза­ни: если ставить каждому ребенку, поврежденному в родах, диагноз родовой травмы, то по законодательству большинства государств врач-акушер обязан пожизненно выплачивать такому ребенку содержание. Существующие ныне диагнозы позволяют от этой опасности для врача избавиться — понятие о внутриутробной асфиксии покрывает все. В то же время ни в одной из медицинских публикаций эти признания офи­циально не приведены, и потому упрек никому не может быть брошен. Но если существуют (и очень часто) родовые травмы, тогда есть с чем бороться, есть что предупреждать и реально (причем многократно) уменьшить число поврежденных детей. Если же родовые травмы отсут­ствуют или очень редки, тогда нет и проблемы, тогда не с чем бороться, кроме внутриутробной асфиксии, и никто ни в чем не виноват, тогда число детей с так называемыми церебральными параличами будет расти, и не остается ничего другого, кроме попыток их социальной реабилитации.

В публикациях Л.О. Бадаляна с сотрудниками (1980), Ю.А. Яку­нина с сотрудниками (1979), И.П. Елизаровой (1977), А.И. Осна (1976), Ыешпагкег (1978), Ми11ег (1971) подчеркивается значение ро­довых повреждений нервной системы. Мы упоминали о монографиях Р. Нейрата (1927) в Германии и М.Д. Гютнера (1945) в России о родо-

вых травмах, но о них в литературе быстро забыли. Справедлив упрек нейрохирурга А.А. Ромоданова (1971): "Педиатры в большинстве слу­чаев не делают попыток уточнить характер внутричерепного пораже­ния, наличие и локализацию кровоизлияния. Поэтому вопросы диаг­ностики и дифференциальной диагностики внутричерепных кровоиз­лияний у новорожденных практически на разработаны".

Можно только недоумевать по поводу официальной публикации Г.П. Поляковой, считающей, что в генезе внутричерепной травмы новорожденных "механические факторы имеют лишь второстепенное, дополнительное значение (!)". Недаром в литературе стал появляться совершенно невероятный термин — "биохимическая травма новорожденного" (разрядка наша — А.Р.). Б.В. Кулядко в 1962 г. пред­ложил классификацию причин перинатальной смертности, где родо­вые травмы оказались лишь в разряде... осложнений, наряду с ане­мией. Почти в то же время М.А. Петров-Маслаков и И.И. Климец (1965) считают родовую травму очень частой, а "по мере совершенст­вования методики обследования мы, очевидно, получим возможность улавливать даже микросимптомы такой травмы, которая в настоящее время часто остается клинически нераспознанной".

Пока идут споры о том, есть ли родовые травмы или их быть не может, С.А. Фрайман (1956) видоизменил некоторые каноны акушер­ства, отказался от ручных пособий и провел 7000 родов по этой собст­венной методике — результаты превзошли все ожидания: кефалогема-томы уменьшились в 4 раза, асфиксия — в 2,2, внутричерепные крово­излияния — в 3,8, мертворождаемость — в 3,7, ранняя смертность но­ворожденных — в 4 раза. И эти неожиданные результаты в ответ на некоторое усовершенствование ведения родов! Казалось бы, после этой публикации все должно было перемениться в представлениях о важно­сти родовых повреждений, но ничего не изменилось. Даже такая важ­ная работа прошла незамеченной.

Позднее А.А. Хасанов (1983, 1984) совместно с нами опубликовал несколько работ о родовых травмах с позиций акушера, а в 1992 г. опубликовал и монографию на эту тему — автору удалось снизить частоту грубых родовых повреждений нервной системы более чем в 4 раза. В главе I мы упоминали о нескольких наших монографиях (1975, 1978, 1983, 1985, 1992), посвященных проблемам родового травматиз­ма и его неврологических последствий. Этой же теме были посвящены три весьма представительные конференции детских неврологов в Ка­зани и упоминавшийся выше Международный конгресс в Казани.

Совершенно очевидно, что сам по себе диагноз "родовая травма" неправомерен, так как в этом термине отсутствует указание объекта повреждения. Речь идет фактически о родовых повреждениях тех и

иных структур нервной системы. Л.О. Бадалян по этому поводу пишет: "Внутричерепная родовая травма — собирательное понятие, включа­ющее неоднородные по этиологии и патогенезу и многообразные по клиническим проявлениям изменения центральной нервной системы, возникшие во время родового акта".

Достоин внимания и тот факт, что в многочисленных отчетах де­тских неврологических поликлиник и стационаров нет упоминания о родовых травмах. Следовательно, их не может быть и в целом по стране. Несомненно, что аналогичных примеров "исчезновения" одно­го из самых распространенных заболеваний человечества просто не существует в клинической медицине. Мы, как и акушер М.Д. Гютнер (1945), совершенно убеждены, что родовые травмы нервной системы являются "самым распространенным народным заболеванием".

Одним из основных просчетов в диагностике катальных поврежде­ний нервной системы является то, что врач, даже отважившись поста­вить этот диагноз, решается на него только там, где симптоматика особенно груба, где внутричерепная гематома очень велика. А если гематома в полости черепа несколько меньше по размерам, то переста­ет ли быть эта гематома травматически обусловленной? Наконец, пра­вомерен вопрос, который каждый врач должен поставить перед собой: что опаснее — большая по размерам гематома в области полушарий мозга или минимальная геморрагия в области жизненно важных струк­тур ствола мозга? И исчисляется ли опасность родовой травмы головно­го мозга размерами этой геморрагии? Общеизвестно, что даже анэнце-фалы могут какое-то время жить, тогда как микрогеморрагия в области дыхательного центра приводит к остановке дыхания.

Клинические признаки родовой травмы различны, но при повреж­дении головного или спинного мозга новорожденного уже в первые дни жизни ребенка можно обычно выявить очаговые неврологические сим­птомы, соответственно указывающие на церебральную или спиналь-ную локализацию очага повреждения. Этот диагноз должен быть по­ставлен в первые дни жизни ребенка, и в зависимости от тяжести и локализации поражения должны предприниматься соответствующие немедленные меры. Адекватная терапия не может быть назначена, если диагноз расплывчат.

Иногда в повседневной практике врач отказывается от предполо­жения о родовой травме нервной системы только потому, что невроло­гическая симптоматика у ребенка постепенно убывает. В этой связи мы считаем очень важным принципиально подчеркнуть, что постепенное убывание неврологической симптоматики у новорожденного ни в коей мере не может быть основанием для отказа от диагноза, так же как улучшение состояния больного, перенесшего бытовую травму черепа,

никогда не позволит врачу забыть о том, что эта травма была. Убеди­тельным подтверждением сказанному является большой опыт Всесо­юзного центра нейрохирургического лечения родовой травмы в г. Но­вокузнецке, где в первые же дни жизни новорожденного в случае зна­чительной интракраниальной гематомы с большим успехом предпри­нимаются операции по удалению этой гематомы, а при травматической дислокации шейных позвонков у новорожденных с родовой травмой специально подготовленный неонатолог с неменьшим успехом произ­водит мануальное вправление позвонков.

Если диагноз точно не поставлен или поставлен неправильно, если характер и локализация поражения точно не очерчены, то не может быть и речи об эффективной нейрохирургической помощи таким ново­рожденным. В такой же степени точный диагноз необходим при кон­сервативной терапии. Достаточно сказать, что при часто встречающих­ся родовых повреждениях позвоночника необходима максимальная иммобилизация позвоночника новорожденного, иначе может нарасти дислокация и усугубиться тяжесть повреждения. Ниже мы покажем, что в патогенезе родовых травм важную роль играет не только гемор­рагический фактор, но и ишемия, и понятно, что принципы лечения геморрагических родовых повреждений должны существенно отли­чаться от лечения ишемических нарушений.

Вопрос о сути асфиксии у новорожденных и патогенезе ее развития заслуживает особого внимания и требует участия специалистов раз­личного профиля. Но хотелось бы подчеркнуть главное — мы считаем, что применительно к новорожденным диагноз асфиксии не может быть основным. Асфиксия, как бы выражена она ни была, всегда является вторичной, всегда является следствием: в одних случаях асфиксия — следствие внутриутробного дефекта легочной ткани или дыхательных путей, в других — результат механического затруднения дыхания (об-витие пуповиной или попадание околоплодной жидкости в дыхатель­ные пути),в третьих — минимальное повреждение в процессе родов дыхательного центра новорожденного (который, кстати, находится в первые два-три месяца жизни на уровне С4-шейного сегмента). Путать причину и следствие — грубейшая ошибка. При последнем варианте речь идет о родовой травме, и именно травма в этом случае является причиной асфиксии. На практике же в подобных случаях нередко ста­вится диагноз "последствия внутриутробной асфиксии", "постгипок-сическая энцефалопатия", основная причина оказывается забытой, и ребенок получает лечение совсем иной направленности. Причин ас­фиксии, вероятно, существует намного больше, и мы не ставили своей задачей все их анализировать. Несомненно одно — причина эта долж-

на быть выяснена, и в клиническом диагнозе она должна фигурировать на первом месте.

Но ведь именно асфиксией (без попыток дифференциации ее при­чин) И.С. Дергачев (1964) объясняет более половины всей пьринаталь-ной смертности. Очень интересные и поучительные факты приведены в монографии И.П. Елизаровой (1977). Автор выделил группу из 64 новорожденных с тяжелыми клиническими проявлениями асфиксии, и у подавляющего большинства этих детей были выраженные очаговые неврологические расстройства — параличи, тяжелое повреждение че-репномозговых нервов, клонусы, судороги, грубый тремор. Даже среди детей с "асфиктическими расстройствами средней тяжести" автор об­наружил субарахноидальное кровоизлияние, происхождение которо­го, само собой разумеется, не имеет никакого отношения к асфиксии. И.П. Елизарова подчеркивает, что там, где у новорожденных "с асфик­сией" были очень тяжелые судороги, на вскрытии были обнаружены массивные внутричерепные геморрагии! Если бы во всех случаях смер­ти плодов и новорожденных предпринималось обязательное макро- и микроскопическое исследование структур головного и спинного мозга, а также сосудов, их васкуляризирующих, — насколько бы изменились представления о структуре перинатальной смертности! Во всяком слу­чае при пересмотре тактики ведения родов частоту асфиктических расстройств у новорожденных удается резко уменьшить. В этом фак­те — ответ на вопрос, что является одной из самых частых причин асфиксии.

Частота родовых повреждений нервной системы до сих пор остается загадкой и будет оставаться ею еще долго. Причина этой "загадочно­сти" лишь в одном — разный подход к диагностике родовых поврежде­ний в разных странах, в разных городах одной страны и даже в разных лечебных учреждениях одного и того же города. Сравнивать результа­ты в этих условиях не представляется возможным. То, что в одних клиниках обозначается только синдромологически (тетрапарез, пара-парез и т.д.), в других именуется нарушениями мозгового кровообра­щения, в третьих — энцефалопатией, хотя чаще всего в основе боль­шинства этих неврологических симптомов лежат родовые поврежде­ния головного или спинного мозга. При наличии определенного опыта и подготовки врач может (и обязан) сказать, какие структуры нервной системы и в какой степени у данного новорожденного повреждены.

В проблеме родовых повреждений есть еще одна существенная осо­бенность. С существованием родовых повреждений головного мозга все специалисты, занимающиеся перинатальной неврологией, в той или иной степени вынуждены соглашаться, хотя, как было отмечено, час­тота этих травм у разных авторов отличается иногда в десятки раз

(колебания от 0,2% до 30% от числа всех новорожденных!). В то же время о существовании родовых повреждений спинного мозга в лите­ратуре почти не было упоминаний, хотя Кеппео'у в 1836 г. о них писал. Так случилось, что одно из самых частых повреждений нервной систе­мы у детей практически полностью выпало из поля зрения и акушеров, и педиатров, и детских неврологов. Выход в свет нашей монографии о родовых повреждениях спинного мозга (1978) поначалу не изменил положения — потребовалось еще немало лет, пока этот диагноз стал появляться в официальных медицинских документах.

Н.Г. Паленова (1963) выполнила глубокие морфологические исс­ледования и доказала, что дыхательный центр у новорожденного рас­положен на уровне клеток передних рогов С4 сегмента спинного мозга. Минимальная травма этой области грозит грубыми дыхательными на­рушениями, асфиктическими расстройствами, присоединением пнев­монии и других респираторных заболеваний. Единственное клиниче­ское исследование на эту тему было выполнено в нашей клинике М.В. Саидрвой (1982), подтвердившей все сказанное на только клинически, но и исследованиями функции внешнего дыхания, данными рентгено­вского исследования, результатами аутопсии. Н.Г. Паленова утверж­дает: " Гибель детей при явлениях расстройства дыхания является след­ствием повреждения не только выше лежащих отделов дыхательного центра, располагающегося в коре больших полушарий и продолговатом мозгу, но и связана с повреждением спинного мозга, а именно спиналь-ного дыхательного центра". Это же подтверждается последующими публикациями Кепе,Тагпсо,Рапзесс1, ШсЬагй и других.

Изучение механизма родовых повреждений головного и спинного мозга почти полностью выпало из публикаций и в акушерской, и в неврологической литературе. Во многом это объясняется абсолютной убежденностью авторов, что родовых травм не существует. Так, А.П. Кирющенков (1978) в монографии об антенатальных вредностях кате­горически утверждает: "Наблюдения многих авторов свидетельствуют о том, что значение родовой травмы в этиологии кровоизлияний у плода преувеличено. Наиболее существенную роль в происхождении геморрагии играют не механическое повреждение, а нарушения крово­обращения плода, расстройства гемодинамики, кислородное голодание и связанная с ним внутриутробная гипоксия". Если это действительно так, то не играет существенной роли ни механизм родов, ни методы родовспоможения, и не требуется никаких мер по профилактике этих повреждений. Но, к сожалению, это не так! РоШап с соавторами насто­ятельно обращают внимание, что "в процессе родов врач нередко слы­шит треск и хруст". Мы многократно обсуждали правоту этого утвер­ждения в самых различных акушерских аудиториях и в нашей стране,

ЗР-79

и за рубежом — все акушеры подтверждают справедливость этого ут­верждения. Эти явно слышимые хруст и треск могут быть вызваны только механическим повреждением позвоночника, так как столь "звучное" повреждение костей черепа обычно приводит к несовмести­мой с жизнью травме головного мозга.

МиНег (1973) в прекрасной монографии, посвященной дислокации мозга в родах, утверждает: "С точки зрения современных исследований травмы мы считаем, что проблема прямой механической травматиза-ции мозга в родах при определенных обстоятельствах должна быть заново переосмыслена". Немецкий исследователь 1а$спке рекомендует акушерам пореже прибегать к акушерским пособиям в процессе родо­вспоможения. Вге1§ показал в клинике и в эксперименте, что "сгибание продолговатого мозга в родах представляет собою патогенетический механизм, при котором осложнения в родах приводят к неврологиче­ским явлениям выпадения".

Ыешпагкег (1977) опубликовал интересную монографию о повреж­дении мозгового ствола у детей и обращает внимание на очень важную мысль: "Особого внимания заслуживает тот факт, что в противополож­ность человеку у животных травматические повреждения мозга в родах почти совершенно не встречаются, так как положение в родах является совершенно другим, и никогда голова животного не стоит в родовых путях большим поперечным размером".

Впервые в литературе В.Г. Малышев (1983,1991) в нашей клинике осуществил серию убедительных экспериментов по созданию модели родовой травмы на животных. Было создано специальное приспособле­ние, осуществляющее умеренную тракцию головы крысы при одновре­менной фиксации плечевого пояса животного. Во всех экспериментах участвовал опытный акушер с тем, чтобы характер тракций был мак­симально приближен по своей сути к таковым при выведении головки ребенка в процессе родов. Результаты экспериментов превзошли ожи­дания: все крысы погибли при типичной картине асфиксии, а на аутоп­сии во всех случаях был обнаружен перелом шейных позвонков.

Ми11ег в монографии, о которой уже шла речь, еще раз подчерки­вает, что обычные роды — физиологический процесс, и в норме родо­вых повреждений быть не должно. Развитию повреждений способству­ют увеличение, уменьшение или изменение формы головы плода, ана­логичные изменения родовых путей и патология самой родовой дея­тельности. Все это проводит к неправильному вставлению головки с последующим замедлением родового акта и появлением возможности локального воздействия механических сил.

Тонкий анализ правомерности каждой из акушерских манипуля­ций в процессе родов, оценка просчетов в акушерской деятельности

могут быть осуществлены лишь самими акушерами — никто из неспе­циалистов давать советы здесь не рискнет, да и не имеет права. Другое дело, что детские неврологи, непосредственно имеющие дело с ново­рожденными, могут попытаться проанализировать, после каких аку­шерских манипуляций наблюдаются самые тяжелые повреждения нер­вной системы — именно совместные усилия могут помочь в поисках путей преодоления родового травматизма.

Первый такой опыт нам удался. А.А. Хасанов (1984,1992), будучи акушером, выполнил интересное исследование на стыке двух специ­альностей (акушерства и детской неврологии), проанализировал все механизмы повреждения нервной системы плода в процессе самых обычных родов и предложил видоизмененную методику ведения родов, которая позволила резко снизить частоту и тяжесть катальных невро­логический осложнений.

Главное, в чем мы пытаемся убедить читателя — родовые повреж­дения могут возникнуть и нередко возникают в процессе родов, счита­ющихся обычными, нормальными, физиологическими. В то же время и при тяжелых родах центральная нервная система плода иногда может оказаться неповрежденной. Решает вопрос неврологическая симпто­матика, обнаруживаемая у новорожденного — она решает, есть ли очаг травматического повреждения у новорожденного, где он локали­зуется и как он выражен. В руководствах по акушерству эта сторона проблемы совершенно не освещается — родовой травматизм если и упоминается, то только применительно к очень тяжелым родам, потре­бовавшим вакуум-экстракции или наложения щипцов. По нашему мнению, именно здесь кроется одна из принципиальных ошибок в понимании родового травматизма.

Попробуем проанализировать основные причины родовой травмы в процессе нормальных родов. Принципиальные положения всего того, что будет сказано ниже, мы многократно обсудили в различных аку­шерских аудиториях, убедились в полном понимании и поддержке своих коллег-акушеров (хотя и оппонентов существует более чем до­статочно), но публикаций на эту тему в акушерской литературе тем не менее не прибавилось, новых глав в учебниках не появилось.

В самом деле, в повседневной акушерской практике одним из глав­ных достоинств акушерки принято считать умение защитить промеж­ность роженицы, что представляет большую опасность для плода. Пусть извинят нас те коллеги, в клиниках которых этого правила не существовало, либо оно уже пересмотрено. Элементарный анализ ме­ханизма этого пособия показывает, что интенсивная защита промеж­ности выполняется с противодействием движению головки плода. Сама головка при этом страдает мало, но продолжающиеся потуги при ак-

тивном сопротивлении выведению головки не могут не привести к резкому сгибанию шейного отдела позвоночника и очень большой на­грузке на него вплоть до перелома и смещения шейных позвонков. Нам удалось обнаружить в публикациях К.Г. Комарова (1946), А.А. Лебе­дева (1951), Н.И. Мамонтова (1953), М.А. Данакиа (1953) упомина­ния, что при неправильном выполнении защиты промежности она мо­жет привести к родовой травме, особенно у недоношенных. Следует к этому добавить, что опасность для плода возникает не только при неправильной защите промежности, и что особая нагрузка падает не на голову, а на шею плода.

Для понимания всей проблемы родовых травм шейного отдела по­звоночника следует учитывать некоторые очень важные особенности его строения. Иначе совершенно непонятно, как при цервикальной травме могут возникнуть вторично тяжелые церебральные нарушения. Дело в том, что в каждом поперечном отростке шейных позвонков (и более нигде в других отделах позвоночника) имеются отверстия (к>г. 1п1егуеПеЬга1е). В этих отверстиях с каждой стороны проходят магист­ральные позвоночные артерии, оплетенные задним шейным симпати­ческим нервом. При резких поворотах головы, при перегибах шеи, при тракциях за головку позвоночная артерия сдавливается в просвете поперечных отростков, и нарушается кровоток в вертебро-базилярном бассейне. Вот почему достаточно резкого поворота головы новорожден­ного, и могут возникнуть совершенно неожиданные нарушения мозго­вого и спинального кровотока.

Вероятно, именно поэтому во многом подсознательно некоторые акушеры давно относились к защите промежности весьма насторожен­но и рекомендуют шире применять перинеотомию. К сожалению, боль­шого впечатления эти рекомендации на акушерскую общественность не произвели.

По нашему предложению А. А. Хасанов в акушерской клинике тща­тельно проанализировал все детали черепно-мозговых и спинальных повреждений в процессе нормальных родов. Автор представляет себе механизм этих повреждений следующим образом. При переднем виде затылочного предлежания в момент прорезывания головки акушерка левой рукой производит максимальное сгибание головки в сторону промежности, чтобы головка родилась наименьшим размером, и одно­временно придерживает промежность ладонью правой руки. При этом встречаются две силы: сила сокращения матки, продвигающая плод, и сила акушерки, препятствующая продвижению головки. Возникает момент силы, в результате которого головка и особенно шея плода подвергаются деформации, что угрожает центральной нервной системе плода. После рождения теменных бугров акушерка, снимая промеж-

мость с личика плода, разгибает головку затылком к лону. При проре­зывании головки и вплоть до ее рождения плечики плода находятся в одном из косых размеров полости малого таза — головка при этом повернута в сторону по отношению к плечикам. Шея плода в таком положении испытывает деформирующее влияние. При защите про­межности шея плода подвергается еще дополнительно максимальному сгибанию и разгибанию.

Вторая опасность, подстерегающая плод в процессе даже обычных |к>дов, — необычная нагрузка при попытке акушерки вывести головку и плечики. После рождения головки акушерка часто не дожидается самостоятельного наружного поворота ее и, не определив предвари­тельно позицию плода, поворачивает головку чаще всего к правому бедру. В случае, если плод идет во второй позиции, это приводит к насильственному повороту головки практически на 180° вокругсобст-нснной оси (в экспериментах на животных крысы погибали при пово­роте головки более чем на 90°-95°). Таким образом, речь идет о недоу­чете позиции плода, хотя в старых учебниках акушерства, написанных в прошлом веке, авторы настойчиво предостерегали от этой опасности. Итак, недоучитывание позиции плода грозит повреждением в родах — особенно шейного отдела спинного мозга и ствола головного мозга.

Опасность не исчезает и на следующем этапе родов: акушерка приступает к выведению плечиков, следуя общепринятой методике, — потягиванием за головку плода. Именно в этот момент как раз и разда­стся тот самый треск и хруст, о котором убедительно написал Роп1ап с соавторами. Шейный отдел позвоночника в этот момент испытывает огромные перегрузки. Важно помнить, что диаметр плечиков имеет Гюльший размер, чем диаметр головки, и после рождения головки пле­чики нередко "застревают", и акушерка борется с этим, потягивая плод.1^1 головку (!).

С позиций сказанного становится понятно, почему при полноцен­ном секционном исследовании мертворожденных и умерших новорож­денных столь часто удается обнаружить грубые, несовместимые с жиз­нью морфологические находки. Но для смерти плода, а тем более для развития неврологических нарушений достаточно и многократно мень­ших повреждений. Можно только удивляться, что при всем этом в литературе еще ведутся дебаты, возможно ли механическое поврежде­ние в процессе родов, играет ли оно роль в генезе неврологических симптомов у новорожденных и т.д. Родовые повреждения возникают очень часто, изменения при этом значительны, и недооценивать их просто нельзя.

Итак, в процессе даже физиологических родов общепринятые ма­нипуляции акушерки оказываются зачастую опасными для плода, осо-

бенно для его шейного отдела позвоночника: интенсивная защита про­межности, поворот головки к правому бедру при второй позиции плода, тяга за головку при выведении плечиков могут нередко приводить к родовым повреждениям. Отдельного разговора заслуживает применя­емое во многих родильных домах подавление нормальных потуг, когда акушерка требует от роженицы не тужиться, а вытягивает плод за головку с огромной опасностью для его жизни.

К физиологическим родам принято относить и роды в тазовом пред-лежании, поскольку они встречаются примерно у 4-5% всех женщин. П.А. Петров-Маслаков, И.И. Климец (1965) по этому поводу пишут следующее: "Большинство авторов считают роды в тазовом предлежа­нии особенно опасными в смысле возникновения внутричерепной травмы, так как рождение последующей головки сопряжено с опасно­стью повреждения мозжечкового намета и возникновения внутри­черепного кровоизлияния". Б.К. Ситская (1940) обращала внимание на то, что при родах в тазовом предлежании число мертворождений достигает 10,6%.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: