7 страница. В то же время обследование зрительного нерва имеет исключитель­но важное значение для оценки неврологического статуса новорожден­ного

В то же время обследование зрительного нерва имеет исключитель­но важное значение для оценки неврологического статуса новорожден­ного. К сожалению, публикации на эту тему просто единичны, а на практике никто глазное дно у новорожденных в плановом порядке не осматривает. Мы считаем офтальмологическое обследование таких па­циентов совершенно обязательным — получаемая в этих случаях ин­формация превосходит по своей значимости многие другие дополни­тельные методы исследования. Единственное специальное исследова­ние на эту тему выполнила в нашей клинике О.В. Дубилей (1993). В отличие от других авторов О.В. Дубилей офтальмологически обследо­вала новорожденных неоднократно в первые дни их жизни и (что принципиально важно) сопоставляла найденные изменения с деталя­ми неврологического статуса. Это позволило пересмотреть существо­вавшие прежде взгляды на картину глазного дна новорожденных. Так, у 36,9% всех обследованных новорожденных О.В. Дубилей обнаружи­ла геморрагию на глазном дне, причем в 26,3% обследованных эти изменения были очень грубыми, границы соска зрительного нерва сту­шеваны — отек диска не вызывал сомнений. Что особенно важно, эти изменения на глазном дне четко коррелировали по выраженности с неврологическими изменениями: чем грубее неврологические призна­ки родовой травмы головного мозга и шейного отдела спинного мозга, тем выраженнее геморрагии и отек на глазном дне. Интересны сужде-

ния офтальмологов о цвете диска зрительного нервд у новорожденных. Цвет диска у взрослых всегда розовый, у детей тоже. Что касается новорожденных, то здесь немногочисленные исследователи этого воп­роса убеждены (и именно так трактуется во всех руководствах), что в норме у новорожденных цвет соска зрительного нерва серый. О.В. Дубилей удалось показать, что у 33,5% обследованных новорожден­ных диск действительно серый, но у 14,6% детей цвет обычный, розо­вый, без каких-либо признаков серости. Главное в том, что там, где диск был серого цвета, имелись и выраженные геморрагии на глазном дне, и значительные неврологические признаки родовой травмы. У обладателей розового соска не было ни того, ни другого. Вероятно, прежние исследователи были загипнотизированы большой частотой обнаруженных патологических изменений на глазном дне и расценили их как вариант нормы, хотя грубые неврологические нарушения у новорожденных тоже чрезвычайно часты, но признаком нормы их счи­тать нельзя.

Итак, при исследовании глазного дна новорожденных в очень боль­шом проценте случаев можно обнаружить обширные геморрагии раз­личной степени выраженности, отек соска нерва и серый цвет диска — нее это подтверждает неврологические предположения о родовой трав­ме головного мозга. Результаты, полученные О.В. Дубилей, мы счита­ем столь убедительными (мы многократно проверили и перепроверили их на практике), что даже при отсутствии неврологической симптома­тики у новорожденного описанные выше изменения на глазном дне мы расцениваем как несомненный диагностический признак. Частота этих находок лишь подтверждает значимость всей проблемы в целом.

Несравненно реже на глазном дне можно обнаружить изменения конгенитального ряда. Эти находки подтверждают предположение о врожденном характере патологии,нервной системы, если такое у кли­нициста возникло. Мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что исследование глазного дна нужно проводить всем без исключения но­ворожденным, а при необходимости оно должно быть повторено в по­следующие 2-3 дня жизни.

Исследование функции глазодвигательных нервов (III, IV, VI нер­вы) осуществить значительно проще. Намного труднее прийти к еди­ному пониманию найденных изменений, хотя с позиции здравого смысла двух мнений в их оценке просто не может быть. Дело в том, что существуют довольно категорические рекомендации не принимать в расчет косоглазие и другие симптомы'глазодвигательных нарушений, поскольку эти симптомы обусловлены "незрелостью", "недифферен-цированностью тканей" и т.д. Эти находки действительно часты и нередко обратимы, но это безусловно органические симптомы, и они

указывают на локализацию поражения. Если косоглазие сходящееся, то имеется патология отводящего нерва, если расходящееся — то гла­зодвигательного. Мидриаз и птоз мы наблюдали у таких детей нечасто. Особый разговор о плавающих движениях глазных яблок — этот сим­птом всегда указывал на особенно тяжелую патологию ствола мозга, и неврология новорожденных не дает основания для исключений. Мы наблюдали плавающие движения глазных яблок только у тех новорож­денных, где были и другие основания подозревать повреждение жиз­ненно важных структур ствола.

Исследование нистагма не имеет непосредственного отношения к оценке функции глазодвигательных нервов. Тем не менее именно при исследовании III, IV и VI нервов одновременно оценивают — нет ли нистагма. В одних случаях нистагм возникает лишь при крайних отве­дениях глазных яблок, в других — грубый, спонтанный, реже — вер­тикальный. К сожалению, в неврологии новорожденных так сложи­лось, что нистагм не принято расценивать как патологический симп­том: в одних случаях срабатывает феномен "так бывает", в других нистагм называют врожденным. В то же время у старших детей и в неврологии взрослых нистагм всегда указывает на грубую органиче­скую патологию, чаще всего на вовлечение в процесс ствола мозга. Тогда непонятно, почему тот же симптом в период новорожденное™ приобретает совсем иной смысл. Мы многократно проверяли истинную ценность нистагма в неврологии новорожденных. Врожденный ни­стагм, конечно же, существует, но нам удалось поставить этот диагноз лишь в единичных случаях. В то же время нистагм сам по себе мы встречали у многих новорожденных, и практически всегда он сочетался с другими грубыми неврологическими симптомами, чаще указываю­щими на патологию ствола и черепно-мозговой иннервации.

Исследуя глаза и функцию глазодвигательных нервов, врач неред­ко обращает внимание на хорошо известный симптом "заходящего солнца", если он имеется. Этот симптом нередко сочетается с некото­рым экзофтальмом и чаще свидетельствует о повышении внутричереп­ного давления. И все же на основании одного этого симптома делать окончательные выводы об интракраниальной гипертензии довольно рискованно.

Об оценке функции тройничного нерва (V нерв) у новорожденных в литературе ничего не сообщается, хотя углубленное исследование черепно-мозговой иннервации у новорожденных в 5-8% наблюдений обнаруживает эту патологию. Понятно, что чувствительную функцию тройничного нерва в первые дни и недели жизни ребенка исследовать невозможно, но нарушения двигательной функции V нерва (крайне редкие у взрослых) у новорожденных встречаются. Этот симптом был

и первые описан нами совместно с А. А. Рассказовой, и мы многократно убеждались в его диагностической ценности. Смысл симптома заклю­чается в том, что нижняя челюсть с одной стороны несколько отвисает и потому, по понятным причинам, резко затрудняется сосание. Объяс­нить возникновение этого симптома можно только поражением двига­тельной порции нерва (Рис. 19). Это, в свою очередь, может быть

Рис.19

Асимметрия стояния альвеолярных отростков у ребенка с поражением

двигательной порции тройничного нерва. Нижняя челюсть на стороне

поражения несколько отвисает.

объяснено лишь патологией двигательного ядра V нерва в стволе моз­га — другого объяснения просто нет. Предполагать локальную гемор­рагию трудно (такие дети обычно погибают), и потому наиболее веро­ятным является предположение об ишемии ствола мозга за счет вертеб-рально-базилярного бассейна.

В этой связи следует специально остановиться на функции сосания у новорожденных. Многие новорожденные отказываются от груди, ли­бо сосут, но очень плохо. Каких только объяснений не находит врач в подобных случаях, включая ссылки на плохо сформированный сосок у матери. Этот вариант, конечно, тоже возможен, но наиболее частой причиной нарушения сосания мы считаем неврологическую патоло­гию — слабость жевательной мускулатуры (V нерв), круговой мышцы рта (VII нерв) и языка (XII нерв). Отсюда вытекает максималистское требование — в каждом случае при малейшем нарушении сосания у новорожденного необходима немедленная консультация невролога для исключения органического повреждения нервной системы.

Повреждение лицевого нерва (VII нерв) может быть как по цент­ральному типу (Рис. 20), так и по периферическому типу (Рис. 21). При

Рис.20

Поражение лицевого нерва по центральному типу у ребенка с родовой травмой.

первом варианте выявляется слабость только нижней части лицевой мускулатуры, тогда как лагофтальма нет. При поражении лицевого нерва по периферическому типу обнаруживается слабость мышц и верхней, и нижней половины лица. В отличие от такой же патологии у взрослых в покое повреждение лицевого нерва не сразу заметно — оно

Рис.21

Поражение лицевого нерва по периферическому типу у ребенка с родовой травмой.

бросается в глаза лишь при плаче. Может показаться невероятным, но поражение лицевого нерва у новорожденных получило в литературе название "синдром Мебиуса", объясняющее эту симптоматику "не­зрелостью ядра" лицевого нерва. У таких детей очень важно провести четкий дифференциальный диагноз по уровням поражения: уровень поражения мосто-мозжечкового угла, а также при выходе из фал­лопиева канала автоматически исключается. Остается реальным един­ственный уровень — в канале лицевого нерва. Но тогда очевидно, что

лицевой нерв в канале височной кости может быть поврежден только при условии трещины основания черепа. Таким образом, выявление периферического типа повреждения лицевого нерва свидетельствует не о " незрелости", а о тяжелой травме черепа и головного мозга. Даже хорошие показатели по шкале Апгар не могут внушить оптимизма при неврологическом осмотре такого новорожденного: среди этих па­циентов особенно часто встречаются случаи резкого ухудшения об­щего состояния вплоть до "синдрома внезапной смерти", для которого в литературе находятся самые различные не неврологические объясне­ния.

При центральном типе поражения лицевого нерва обычно выявля­ется и гемипарез на той же стороне — это признак неполноценности вещества головного мозга на противоположной стороне.

По поводу поражения слухового нерва (VIII нерв) у новорожден­ных в литературе вообще ничего не сообщается, как не анализируются и вообще причины такой тугоухости. Не вызывают сомнения случаи врожденного дефекта слуха у детей, как и случаи токсического дейст­вия антибиотиков. Однако среди таких многочисленных пациентов существует и несомненная группа новорожденных, где тугоухость обусловлена катальной патологией вертебро-базилярного бассейна, сосуды которого кровоснабжают внутреннее ухо. Оценить природу на­рушения слуха у детей бывает очень трудно, и лишь по мере того, как эти дети подрастают, становится обычно возможным записать аудиог-рамму и тем самым локализовать поражение. Подробнее мы коснемся этого вопроса в разделе поздних осложнений перинатальной невроло­гической патологии.

Каудальная группа нервов (IX, X, XI, XII нервы) повреждается у новорожденных чаще, чем какие-либо другие церебральные образова­ния, так как в процессе родов очень большая нагрузка падает не только на шейный отдел позвоночника и спинного мозга, но и на непосредст­венно примыкающий ствол мозга. Повреждение бульбарной группы нервов — всегда очень опасный симптомокомплекс — и у взрослых, и у новорожденных, и всегда грозит непредсказуемыми осложнениями. И.Я. Гойхман (1983) провел в нашей клинике специальное исследова­ние на эту тему и обнаружил бульбарный симптомокомплекс у 15-20% (!) всех новорожденных. Большая часть этих симптомов чаще всего постепенно проходит, но этот регрессирующий тип течения обыч­но подтверждает предположение об ишемическом характере патоло­гии. Тем не менее эта группа пациентов составляет группу высокого риска по развитию внезапной остановки дыхания.

Проявление бульварного симптомокомплекса в классической не­врологии достаточно хорошо известно, но в руководствах по неонато-

логии и в педиатрических публикациях об этой патологии обычно ничего не сообщается. Такие новорожденные поперхиваются, молоко попадает в нос, плач не только тихий, но имеет гнусавый оттенок. В связи со слабостью круговой мышцы рта и языка ребенок не может взять грудь, у него не хватает сил сосать. Иногда этот симптомокомп­лекс впервые замечается врачом при включении в рацион плотной пищи — ребенок не может ее есть, поперхивается. Такие дети должны быть незамедлительно переведены в специализированные неврологи­ческие отделения для новорожденных.

Таким образом, исследование черепно-мозговых нервов у ново­рожденных вполне осуществимо, дает большой объем информации, позволяет выявить большую группу риска и предупредить развитие тяжелых витальных осложнений.

Исследовать чувствительность у новорожденного практически не представляется возможным, но исследование двигательных функций обязательно. Говорить об "отставании моторного развития" у новорож­денного на основании неврологического осмотра мы считаем непозво­лительным: невролог обязан выяснить, имеется ли парез конечности, каков он (центральный или периферический) и на этом основании высказать предположение о том, где локализуется повреждение. По­пытки сослаться на невозможность оценки парезов у новорожденных не требуют даже комментариев — ведь вялые парезы руки ("плекси­ты") в состоянии увидеть даже не неврологи. Следовательно, нельзя распознать только спастические парезы? Ответ на этот вопрос однозна­чен — парезы можно и нужно уметь выявить даже в первые часы жизни ребенка.

Поскольку наша книга рассчитана не только на подготовленных неврологов, но и на педиатров, мы считаем полезным, прежде чем продол жить описание двигательных нарушений, напомнить читателям несколько основных неврологических истин, хорошо известных невро­логам, но, возможно, забытых врачами других специальностей.

Двигательные нарушения возникают при повреждении двигатель­ного пути, состоящего из двух нейронов. Центральный двигательный нейрон, начавшись в области коркового центра движения (передняя центральная извилина), проходит через ножки мозга, мост и продол­говатый мозг (отдавая при этом волокна ядрам черепных нервов). На границе продолговатого и спинного мозга волокна центрального двига­тельного нейрона (пирамидный путь) переходят в большей своей части на противоположную сторону, попадают в боковые столбы спинного мозга, спускаясь в их составе до самых дистальных отделов спинного мозга. По ходу пирамидного пути в спинном мозгу от его волокон посегментарно (т.е. на уровне каждого сегмента спинного мозга) отхо-

дят ответвления и оканчиваются у клеток передних рогов каждого из сегментов. На этом кончается первый, центральный нейрон. Важно понять основное — повреждение центрального двигательного нейрона на любом его отрезке (и в головном, и в спинном мозгу) приводит к немедленному развитию центрального пареза или паралича со всеми типичными его проявлениями — повышением мышечного тонуса в этой конечности, повышением проприоцептивных рефлексов, появле­нием патологических рефлексов при отсутствии атрофии в мышцах этой конечности. Вспомнив эти истины, становится понятным, что спастический парез рук и ног может развиться и при поражении голо­вного мозга, и при поражении спинного мозга, и необходимо знать ряд других неврологических тонкостей, позволяющих их дифференциро­вать. Дифференциация эта совершенно необходима — от этого зависит целенаправленность терапии. Сколько мы встречали больных детей, имеющих всеобъемлющий диагноз "детский церебральный паралич", поставленный лишь на основании обнаруженного спастического геми-пареза или тетрапареза, но при этом психика ребенка была сохранна, черепные нервы не пострадали, имелся комплекс "цервикальных сим­птомов" и рентгеновские признаки травматической дислокации шей­ных позвонков! Грубая ошибка в поиске уровня поражения лишила таких пациентов шансов на эффективную терапию.

Второй нейрон двигательного пути — периферический. Поврежде­ние его на любом отрезке дает периферический ("вялый") парез или паралич конечности, для которого типичны гипотония мышц, гипореф-лексия, последующее развитие атрофии мышц и нарушение электро­возбудимости. При повреждении клеток передних рогов в спинном мозгу обнаруживаются характерные изменения на электромиограмме. Вот почему электромиографическое исследование паретичных конеч­ностей у таких детей следует считать обязательным.

Клетки второго нейрона располагаются в передних рогах спинного мозга, а волокна от них идут в составе передних корешков, выходят из спинного мозга, участвуют в образовании сплетения, из которого фор­мируются отдельные периферические нервы. Невролог обязан, обна­ружив признаки периферического пареза, четко отдифференцировать, какой участок периферического нейрона пострадал: передний рог, ко­решок, сплетение, нерв или полиневральное разветвление? Начиная с корешка и вплоть до периферии, вместе с двигательными волокнами идут и сензорные, и потому невозможно повреждение сплетения с вялым параличом руки, но при сохранении чувствительности в ней. Мы подробно касались этой темы в предыдущей главе.

При повреждении головного мозга развивается либо гемипарез, либо тетрапарез, чаще всего с вовлечением в процесс VII и XII нервов

(по центральному типу) и нередко с психическими отклонениями (Рис. 22). Имеются дополнительные неврологические симптомы, по­могающие отличать один уровень поражения в головном мозгу от дру­гого еще точнее.

Рис.22 Спастический тетрапарез.

При повреждении спинного мозга двигательные нарушения варьи­руются в зависимости от уровня поражения. Если поврежден участок спинного мозга выше шейного утолщения (на уровне С\ -€4 сегментов), го развивается спастический гемипарез или спастический тетрапарез при сохранных психических функциях и при сохранной черепно-моз­говой иннервации. При повреждении на уровне шейного утолщения развивается верхний вялый монопарез, а при распространении процес­са и на боковые столбы одновременно с вялым парезом рук развивается спастический парез в ногах. При патологии грудного отдела спинного мозга пареза в руках не бывает, а в ногах обнаруживается спастический моно- или парапарез. Наконец, при патологии нижних отделов спин­ного мозга на уровне поясничного утолщения типичным является ниж­ний вялый моно- или парапарез. Почему-то диагностические ошибки у маленьких пациентов со спинальными поражениями особенно часты:

примером могут служить приведенные факты по диагностике "плекси­тов", оказавшихся на поверку переднероговой патологией. При вялых парезах в ногах ошибки еще невероятнее: "инъекционные" невриты вместо ишемического поражения поясничного утолщения и т.д.

Мы должны еще раз принести свои извинения тем нашим читате­лям, которые в совершенстве владеют топической диагностикой, за крайний схематизм приведенных выше сведений по вариантам двига­тельных нарушений. Выделять в монографии специальную анатомиче­скую главу с подробным изложением всех тонкостей не представляется возможным, а не подсказать неонатологу хотя бы самые основы топи­ческой диагностики означает обречь его на непонимание основных диагностических доводов.

Нам хочется думать, что даже приведенных самых схематичных сведений должно быть достаточно, чтобы понять всю странность пред­ставлений о детском церебральном параличе, когда любые парезы (и вялые, и спастические) любой локализации в любом наборе вне зави­симости от наличия или отсутствия черепно-мозговой симптоматики, от наличия или отсутствия нарушений психики называются детским церебральным параличом. Это очень удобно для врача, прошедшего двухнедельное (за 7 лет учебы в институте) обучение неврологии (пол­ученных знаний для этого диагноза вполне достаточно), но это совер­шенно не может устраивать пациента, так как без понимания сути и локализации патологического процесса свести все многообразие пери­натальной неврологии к детскому церебральному параличу означает обречь больных лишь на симптоматическую запоздалую терапию.

И все же, конечно, выявлять парезы конечностей у новорожденных значительно сложнее, чем у более старших детей. У последних основ­ной метод исследования пареза — больной должен оказывать про­тиводействие исследующему, тогда как к новорожденному с просьбой обратиться невозможно. Приходится пользоваться опосредованными методами.

Прежде всего важно, не торопясь, наблюдать за объемом автомати­ческих движений в конечностях. Мы отмечали и в предыдущей главе, что очень важно не торопиться оценивать вторую руку (или ногу) с заведомо здоровой: парез может быть с обеих сторон, но с одной из них грубее. Одним из косвенных признаков пареза может явиться поза конечности. Так, при вялом парезе руки, как мы отмечали ранее, рука вяло лежит рядом с туловищем, ладонь обычно расправлена, пред­плечье в позе легкой пронации. Очень характерна поза "тюленьих лапок" (обе кисти свисают) при верхнем вялом парапарезе дистальной локализации. При спастических парезах рук бросаются в глаза сжатые в кулачок кисти и руки в состоянии некоторой флексии. Эти изменения

так часты, что в педиатрической литературе появились необычные трактовки, будто бы для всех новорожденных в норме типичен "физи­ологический гипертонус новорожденных". Наш опыт неврологическо­го обследования многих тысяч новорожденных в родильном доме, в поликлинике и в стационаре позволяет прийти к несколько неожидан­ному убеждению — для здорового новорожденного характерен не ги­пертонус, а нормальный тонус мышц. Даже незначительное повыше­ние тонуса мышц свидетельствует о спастичности и, следовательно, о пирамидном парезе. Частота случаев повышения мышечного тонуса в конечностях у новорожденных не означает, что это нормальное, физи­ологическое явление (как и серый сосок зрительного нерва не является нормой, несмотря на частоту этого симптома). Тем самым мы подошли ко второму очень важному косвенному методу выявления парезов у новорожденных — по состоянию мышечного тонуса. Это, пожалуй, основной метод. Гипотония мышц, их вялость указывают на возмож­ность вялого пареза, тогда как гипертонус — на возможность спасти­ческого пареза. В руках при вялых парезах всегда выявляется перераз­гибание в локтевых суставах, в ногах при нижнем вялом парапарезе — переразгибание в коленных суставах. Ногами такого ребенка без труда можно достать до его лица. У обладателя спастического пареза, наобо­рот, обращает на себя внимание своеобразная "тугоподвижность" в конечностях. Проявлением мышечной гипотонии при нижнем вялом парапарезе является характерная "поза лягушки" — ноги расклады­ваются, отпадают в стороны (Рис. 23). По этой же причине при одно­стороннем парезе ноги можно выявить "симптом отпадающей сто­пы" — этот симптом несомненно свидетельствует о слабости мышц этой ноги. При вялых парезах дистальных отделов обеих ног полезен симптом "пяточных стоп", когда врач без труда может коснуться тылом стопы новорожденного передней поверхности его голени (Рис. 24).

Мы придаем большое значение пробе на разведение ног: у здорового ребенка врач может развести ноги примерно на 90°: по 45° с каждой стороны. Если ноги разводятся больше, то велико предположение о вялых парезах ног, если меньше, то можно предположить спастический парез в ногах. В более грубых случаях ноги спастически приведены друг к другу — возникает типичный "симптом перекреста" (Рис. 25).

Очень важным признаком мышечного гипертонуса в ногах являет­ся "симптом цыпочек". Этот симптом у новорожденных часто встреча­ется, и потому даже опытные врачи, не имеющие неврологической подготовки, иногда считают цыпочки "вариантом нормы": при провер­ке реакции опоры такой ребенок, во-первых, перекрещивает ноги и, во-вторых, встает на цыпочки. Трактовка однозначна — чем грубее цыпочки, тем грубее спастика в ногах. Этот симптом может держаться

Рис.25 Нижний спастический парапарез. Типичный симптом "перекреста".

очень долго, а при грубых параличах остается практически навсегда, что окончательно лишает ребенка и в последующем возможности пе­редвигаться. В это трудно поверить — наш пример выглядит анекдоти­ческим и не внушающим доверия, но мы несколько раз слышали трак­товку преподавателей-неврологов, что феномен цыпочек является не чем иным, как следствием врожденного укорочения ахиллова сухожи­лия. Упоминаем об этом единственно потому, что его величество гос­подин случай может свести кого-либо из наших читателей с такой трактовкой и с таким преподавателем — приведенный пример, воз­можно, убережет врача от грубейшей диагностической ошибки. Грубые ошибки почему-то весьма живучи. Кстати, феномен "цыпочек" очень часто обнаруживается у недоношенных детей, но от этого в трактовке

его ничего не меняется: у недоношенных спастические парезы в ногах особенно часты.

Приведенных симптомов обычно бывает достаточно для распозна­вания парезов у новорожденных в первые же дни их жизни. Но суще­ствуют еще дополнительные неврологические симптомы, которые мы оцениваем как очень важные, — часть из них малоизвестна практиче­ским врачам, другая — не известна вообще. Каждый из них указывает на ту или иную неврологическую патологию, а в целом создается чет­кое представление об общем симптомокомплексе болезни.

Выше мы описали комплекс "цервикальных" симптомов, столь важных для диагноза. К этому комплексу относятся еще два симптома. Один из них — симптом падающей головы. У многих новорожденных обращает на себя внимание тот факт, что голова его необычно падает при попытке поднять ребенка за туловище. Само собой разумеется, что новорожденный удерживать голову не в состоянии, но у здоровых детей она никогда так безжизненно не падает. Мы пытались понять суть этого симптома и видим четкую аналогию лишь с аналогичным симптомом у пациентов, перенесших клещевой энцефалит, — у них голова бук­вально падает на грудь, и сам больной вынужден постоянно поддержи­вать голову руками под подбородком. Это объясняется совершенно однозначно распространением воспалительного процесса на передне-роговые структуры верхних шейных сегментов — по сути речь идет о парезе шейно-затылочной группы мышц. Нам кажется, что неальтер­нативного варианта для объяснения аналогичного симптома у ново­рожденного нет: в этих случаях остается предполагать распростране­ние ишемии на передние рога спинного мозга выше шейного утолще­ния. Таким образом, это грубый признак родовой травмы цервикаль-ной локализации.

Есть и еще один никем ранее не описанный цервикальный сим­птом: 10-15% всех новорожденных могут лежать на спине в необычной позе — голова повернута в сторону по отношению к туловищу почти на 90°. Любой здоровый ребенок в более старшем возрасте может без труда придать такое же положение голове, но активно: сразу возникает же­лание вернуть голову в прежнее положение. Что касается новорожден­ных, то часть из них может лежать так подолгу, причем у одних детей этот симптом выражен минимально, у других — очень грубо, и обычно он сочетается с другими неврологическими признаками родовой трав­мы цервикального уровня. Мы расцениваем этот симптом как проявле­ние своеобразной разболтанности в области шейных позвонков вслед­ствие травматизации этой области, нестабильности шейных позвон­ков, рентгенологические доказательства которой мы так часто обнару­живаем у детей в более старшем возрасте.

У детей с патологией на уровне грудного отдела позвоночника мож­но встретить такой доказательный признак, как локальный угловой к ифоз, — несомненно, что на уровне локального кифоза имеется пато-югия позвоночника (хотя иногда она рентгенологически не распозна­ется), и этот симптом должен быть непременно учтен при окончатель­ном суждении о диагнозе.

Существует еще ряд симптомов, очень полезных при оценке ягодиц и ног у новорожденных. Мы упоминали, что паретичная ножка иногда отпадает, "отваливается" настолько, что даже самым большим скепти­кам становится ясным существование вялого пареза ноги. Доказатель­ства спинального происхождения вялых парезов руки у новорожден­ных мы выше приводили. В данном случае речь идет о происхождении и я лого пареза ноги. В это трудно поверить, но в некоторых солидных неврологических публикациях такой парез ноги расценивается как "инъекционный неврит" седалищного нерва. Логика проста — ребенку могли делать инъекцию в область ягодицы и при этом могли попасть в I гдалищный нерв. Отсюда и вялый парез ножки. Несмотря на, мягко творя, фантастичность такого предположения (хотя теоретически нозможность преступной грубейшей ошибки медицинского персонала I вероятностью 1:100000 допустить можно), мы решили специально обследовать большую группу таких новорожденных пациентов и про­следить за их развитием в последующем. Обнаруженные неврологиче­ские симптомы не оставляли никаких сомнений в происхождении па­резов ноги. При неврите седалищного нерва парез распространяется лишь на заднюю группу мышц ноги, а передняя группа мышц, иннер-нируемая бедренным нервом, должна быть совершенно интактна. У нсех обследованных нами пациентов парез ноги, как и следовало ожи­дать, был диффузным без всякого преобладания в зоне иннервации седалищного нерва. Ни у кого из них ни в период новорожденное™ (когда оценка сложна), ни в более старшем возрасте не было наруше­ний чувствительности в зоне иннервации седалищного нерва. У всех лтих пациентов тщательное неврологическое исследование позволило выявить точно такой же вялый парез и в другой ноге, но значительно менее выраженный — этот факт лишает теорию "инъекционного не­врита" всякого смысла. И, наконец, для полной убедительности всем этим маленьким пациентам было проведено электромиографическое исследование, полностью подтвердившее сегментарную, спинальную локализацию патологического процесса. Таким образом, инъекцион­ные невриты седалищного нерва у новорожденных если и существуют, то лишь как казуистическая редкость. В абсолютном большинстве слу­чаев эти вялые парезы ножки являются спинальными, результатом

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: