6 страница. 1 и ческой полукуртки"

1 и ческой полукуртки". Именно на стороне паралича руки: убывали эти
нарушения чувствительности вместе с двигательными нарушениями.

)ти наши наблюдения подтверждаются морфологическими исследова-

ниями А<1ат§ и Сатегоп, обнаружившими на аутопсии некроз клеток не только передних, но и задних рогов на уровне С5-Сб сегментов, как следствие " нарушения гемодинамики". Много раньше (1970) мы впер­вые описали сосудистую сирингомиелию у взрослых. В данном случае мы считаем возможным выделить синдром нахально обусловленной сосудистой сирингомиелии у детей, и это "сирингомиелитическая по­лукуртка" лишний раз подтверждает спинальную локализацию пора­жения у больных, у которых было принято всегда диагностировать "плексит".

Выше уже сообщалось о некоторых клинических симптомах, кото­рые мы заметили и описали впервые в литературе, посвященной аку­шерским параличам руки. У детей старшего возраста тоже есть еще несколько новых клинических симптомов, которые мы считаем необ­ходимым предложить вниманию читателя. Один из них мы назвали симптомом "куцего бицепса". Речь идет о своеобразной особенности двуглавой мышцы, иннервируемой из С5-Сб сегментов, которая почти всегда повреждается у детей с акушерским параличом руки, особенно при проксимальном типе паралича. Двуглавая мышца в результате денервации уменьшается в объеме, денервируется, атрофируется, но одновременно все терапевтические мероприятия (массаж, электрости­муляция мышц, иглотерапия) приводят к развитию гипертрофии в уцелевшей части двуглавой мышцы — при сокращении этой мышцы при сгибании руки мышца приобретает форму короткого мощного ва­лика — отсюда и название симптома.

Никто из авторов не сообщал о таком симптоме при "плекситах", как напряжение шейно-затылочных мышц (Рис. 14). С позиций наших сегодняшних представлений о патогенезе этого заболевания, имеюще­еся защитное напряжение является симптомом само собой разумею­щимся, направленным на ограничение подвижности травмированных шейных позвонков. Существование этого симптома при данном забо­левании — дополнительное свидетельство природы этого заболевания.

Никто из авторов конкретно ничего не сообщает о возможности развития нейрогенного паретического подвывиха, а то и вывиха в пле­чевом суставе. Эта возможность предопределена частым выявлением симптома щелчка Финка. Гипотония мышц плеча, особенно прокси­мальных его отделов, приводит к разболтанности в плечевом суставе: чем грубее парез, тем грубее гипотония мышц, тем грубее подвывих. Непонятно, почему ортопеды прошли мимо столь важной вторичной ортопедической патологии. Остается неясной тактика ортопедических мероприятий у таких больных. Вторичные изменения в плечевом сус­таве очень близки по своей сути описанным нами совместно с Г.П.

Лариной вторичным паретическим вывихам бедра у детей, о чем речь пойдет ниже в соответствующей главе.

Одним из признаков вторичной патологии в плечевом суставе яв­ляется симптом "двугорбого плеча", когда при латеральном отведении плеча обнаруживается некоторое выстояние головки плечевой кости, 14 обенно заметное на фоне гипотрофии дельтовидной мышцы. Выявле-ние этого симптома служит показанием для рентгенографического ис-I ледования плечевого сустава, однако сведения в литературе по этому поводу минимальны. Лишь Е. Пащева и Е. Гачова находили на рентге­нограммах головки плечевого сустава отчетливые изменения, прояв­ляющиеся замедлением окостенения, остеопорозом головки и дисталь-ных отделов костей предплечья. И.М. Присман и Е.В. Лист отмечали на рентгенограммах аналогичные изменения. Специальное исследова­ние на эту тему выполнила Л.Ф. Башарова.

Почти у половины пациентов, имеющих акушерский паралич ру­ки, без труда выявляется и кривошея — мы уже упоминали этот симп­том в числе доводов в пользу спинальной локализации поражения. Л.Т. Журба обнаружила кривошею у 44 из 185 детей с акушерскими пара­личами и объяснила ее возникновение не врожденным дефектом (как многие авторы), а травмой грудино-ключично-сосковой мышцы. Опыт показывает, что этот симптом довольно длительно недооценивается и родителями, и врачами — находятся всевозможные объяснения, что ребенка не так "укладывали", "неверно пеленали". Наши данные сви­детельствуют, что подавляющее число случаев кривошеи указывает на родовую травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга, и выявление кривошеи у пациента с акушерским параличом руки под­тверждает диагноз.

Следствием выраженной слабости и атрофии мышц плечевого поя­са является формирование симптома отстоящей лопатки, под которую врач может легко ввести руку (Рис. 15). Не требуется больших усилий, чтобы увидеть и на так называемой здоровой стороне то же самое отстояние лопатки (толкающее неопытного врача к ошибочному пред­положению о миопатии). Этот факт очень важен в понимании всего заболевания, так как означает, что у подавляющего большинства боль­ных с акушерским параличом аналогичный процесс имеется и в другой руке. Следовательно, процесс этот двусторонний, что объяснить по­вреждением сплетения просто не представляется возможным. Данные ЭМГ полностью коррелируют с клиническими наблюдениями.

Особого внимания заслуживает вопрос о нарушениях дыхания у детей с акушерским параличом руки. Эти нарушения вообще нередки среди детей с анте- и интранатальной патологией нервной системы, хотя специальные исследования на эту тему исчисляются единицами. Так, М.Ф. Дещекина изучала соматические изменения у детей, стра­дающих детским церебральным параличом, и отмечает частоту брон-хо-легочных нарушений у этих пациентов. Еще раз вернемся к морфо­логическим исследованиям Н.Г. Паленовой, доказавшей, что "для вы­полнения дыхательных движений у детей раннего возраста функция ядра дыхательного нерва является ведущей". А функцию эту опреде­ляют клетки ядра диафрагмального нерва, располагающиеся в пере­дних рогах С4 сегмента спинного мозга. Вот почему нарушения дыха­ния у пациентов с вялым парезом руки особенно часты: при патологии С5-Сб сегментов спинного мозга соседний четвертый сегмент легко вовлекается в процесс. Более того, каждого такого неврологического пациента следует рассматривать как "угрожаемого по дыхательным нарушениям", не говоря уже о том, что в подобных случаях особенно легко присоединяются и воспалительные заболевания бронхо-легоч-

Рис.15

Симптом "крыловидных лопаток" при катальной травме шейного утолщения спинного мозга.

ной системы. Специальные исследования этой проблемы выполнила в нашей клинике М.В. Саидова (1982).

В редакционной статье Британского медицинского журнала (1972) подчеркивается, что "многие виды нарушений дыхания и других ви­тальных функций имеют своим происхождением не повреждение са­мих органов, а ствола мозга и верхних отделов спинного мозга". 1.апс18Ъег{;ег на секционном столе сумел обнаружить травматически

обусловленное повреждение диафрагмального нерва у детей, погибших от дыхательной недостаточности. ЬеуеШпа! часто обнаруживал у детей с нахальными спинальными повреждениями затяжные пневмонии и пытался объяснить их парезом межреберных мышц.

Глубже других этот вопрос опять-таки изучил Кепгег (1934), счи­тающий, что диафрагмальный нерв страдает не на периферии, а "либо в области корешков, либо у самого спинного мозга". В результате, по мнению автора, нарушается функция диафрагмы, появляется напря­женное, учащенное, нерегулярное дыхание, приводящее к цианозу. Грудная клетка у таких детей оказывается асимметричной, а рентге­нологически можно обнаружить ненормально высокое стояние полови­ны диафрагмы.

Мы полностью разделяем точку зрения Тйг, считающего необхо­димым детям с акушерским параличом руки производить рентгеногра­фию костей плечевого пояса (для исключения перелома) и включить в этот снимок грудную клетку, чтобы исключить парез диафрагмы. Л.Т. Журба обнаружила парез диафрагмы у 16 из 185 больных с "плекси­том", О.Л. Божко — у одного из 60 таких детей. Уиогир именно у таких больных часто наблюдал приступы учащенного дыхания, "беспричин­ного" цианоза, наклонность к частым инфекциям дыхательных путей.

Очень обстоятельна работа Тагпсо и РапзессЫ на ту же тему. Ав­торы пишут: "Надо всегда помнить, что наличие признаков паралича плечевого сплетения должно навести на мысль об одновременной недо­статочности диафрагмального нерва". Более того, Тагпсо и РапзессЫ предлагают называть такие нарушения "акушерским параличом диаф­рагмального нерва". С этим предложением нельзя не согласиться. К тому же Кгспагс! наблюдал 15 смертных исходов из 74 новорожденных с акушерским параличом диафрагмы, а Моше — 18 смертельных исхо­дов из 82 новорожденных с тем же диагнозом: смерть возникла вслед­ствие острой дыхательной недостаточности.

При обследовании детей с акушерскими параличами руки мы часто обращали внимание на особенности строения грудной клетки, особенно значительные на стороне парализованной руки. Грудная клетка у та­ких детей асимметрична, межреберные промежутки при дыхании втя­гиваются, живот иногда выбухает и отчетливо вырисовывается талия грудной клетки. Иногда в этих случаях врач может ошибочно предпо­ложить рахит, и такая ошибка очень дорого стоит.

Большую роль в диагностике акушерских параличей руки играют дополнительные методы исследования. Мы не касаемся в данной главе всех деталей этого вопроса, поскольку подытожим эти данные в конце монографии. Отметим здесь лишь самое главное. У всех без исключе­ния наших пациентов как с легким, так и с выраженным парезом руки

•;к-ктромиографическое исследование с мышц рук выявило отчетли-ныс изменения, характерные для патологии сегментарного аппарата, причем всегда в сочетании с супрасегметарными ЭМГ-симптомами и шсгда с двух сторон (Рис. 16). Понятно, что при плекситах никогда мких ЭМГ-изменений быть не может.

Рис.16

ЭМГ с ш. Ысерз регистрируется уреженна? ритмическая активность (II тип ЭМГ) с 2* сторон.

И, наконец, у половины всех наших пациентов цервикальная спон-лилография позволила обнаружить признаки родовой травмы шейных шкшонков. Учитывая возможности метода, такой процент рентгено-ш ких находок мы считаем весьма высоким.

Подводя итог раздела главы об акушерских параличах руки, мы можем сказать следующее. Во всем мире этот симптомокомплекс рас-

*млтривается как отдельное заболевание, возникающее в результате
родовой травмы. Выделили его и мы, отдав дань традиции. Но это
выделение, несомненно, искусственное, ибо данная патология — одна
и I многих форм родовых травм спинного мозга. Сам термин "родовой
плечевой плексит" не имеет никаких прав гражданства: мы пытались
.юказать, что ни у кого из этих пациентов не повреждено плечевое

*плетение, а процесс (чаще всего ишемический) локализуется в одно­
именных сегментах спинного мозга. Термин "акушерский паралич
руки" хорошлишьтем, что не содержит в себе ошибочного упоминания
о повреждении сплетения, но сам по себе деонтологически он неудачен.
К нему привыкли, но важно вкладывать в этот термин правильный

*мысл. Но еще лучше ставить диагноз таким больным так, как это
принято в неврологии взрослых — '.'Катальная травма шейного утол­
щения спинного мозга в форме вялого пареза руки". Соответственно,
1ч ли парез двусторонний или есть пирамидная симптоматика в ногах,
и>,)ти симптомы в диагнозе должны быть отражены. О формулировке

диагноза можно спорить, и это в конечном счете не самое главное. Главное, что лечение таких больных очень эффективно при условии, что оно начинается в первые дни жизни ребенка (см. соответствующую главу нашей монографии), если оно направлено не на патологию сплетения, а на нормализацию вертебрально-базилярного кровотока в сочетании с ранней иммобилизацией травмированных шейных позвонков.

И еще раз повторим: чем больше в том или ином родильном доме больных с акушерским параличом руки, чем больше иных всевозмож­ных вариантов родовых травм, тем скорее надо пересматривать в этом родильном доме каноны родовспоможения.

Глава V

ПРИНЦИПЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРА НОВОРОЖДЕННЫХ

До последнего десятилетия в детской неврологии существовало не­гласное правило (да и гласное тоже), что топическая диагностика у новорожденных невозможна, что этот период характеризуется фено­меном дезадаптации новорожденного, и потому неврологическая сим­птоматика отражает лишь период приспособления организма ребенка к изменившейся обстановке окружающей среды. Существовали и су­ществует множество и других теорий, исключающих возможность ис­следовать новорожденных по канонам классической неврологии. Учеб­ников неврологии новорожденных не существовало, учебники детской неврологии не содержат сведений по топической диагностике, и лишь в монографии Л.О. Бадаляна с соавторами (1980) приведена.оценка основных неврологических синдромов у новорожденных.

Мы считаем очень важным с самого начала ориентировать практи­ческого врача на то, что новорожденных можно и нужно осматривать по всем правилам неврологии с первого дня их жизни, что топический диагноз возможен и необходим, чтобы решить, какой участок цент­ральной нервной системы пострадал и какие меры должны быть немед­ленно предприняты. Справедливо утверждение, что ребенок — не ма­ленькая копия взрослого, что лишь обязывает врача к особенно тща­тельному неврологическому обследованию новорожденного.

Есть еще некоторые принципиальные оговорки, требующие оценки и понимания нашего читателя. Так, ссылки на то, что часть новорож­денных в первые дни жизни находится в состоянии шока, нельзя при­знать оправданными: у большей части детей при рождении никакого

шока нет, а там, где он имеется, нужно еще раньше и еще точнее оценить причину шока и локализацию поражения.

Нередко одним из доводов против раннего неврологического обсле­дования новорожденного служит то, что симптоматика поражения пер­ни х дней жизни во многих случаях постепенно убывает и, следователь­но, ее нельзя оценивать всерьез. Но речь идет о выявлении очаговых неврологических симптомов, они свидетельствуют об очаге поражения и головном или спинном мозгу, а темп регрессирования симптоматики позволяет говорить лишь о выраженности этого поражения, о частич­ной обратимости изменений, но не сомневаться в его существовании. ('ледует также оговорить тот факт, что оценка состояния ребенка по шкале Апгар далеко не точно отражает его тяжесть — нередко у "от-тичников" по шкале Апгар мы обнаруживали тяжелые неврологиче­ские симптомы, что позволяло относить таких детей к группе высокого риска по различным витальным осложнениям.

Существует перечень некоторых симптомов и синдромов, фигури­рующих в неврологических монографиях, которые быть может удов­летворят начинающего врача-педиатра, но не дают права судить о состоянии нервной системы новорожденного. Примерами могут слу­жить "синдром гипервозбудимости", "синдром общей вялости", "за­держка моторного развития" и т.д. Мы не может согласиться с представ­лением об "инфантильных судорогах" только на том основании, что это судороги у инфантов. Причины гипервозбудимости новорожденного различны, так же как и диффузная мышечная гипотония может быть)а счет поражения коры и подкорковых узлов, мозжечка и ретикуляр­ной формации ствола мозга, передних рогов спинного мозга и самих мышц. Выделяя перечисленные выше "синдромы" без уточнения их причин, мы даем врачу возможность в суждении о диагнозе обойтись суррогатом типа "энцефалопатии", "нарушения мозгового кровообра­щения", "синдрома дезадаптации" и др. Эти диагнозы могут устроить ирача, если только он совершенно не владеет топической диагностикой и судить о локализации и характере поражения просто не в состоянии. 11 ри этом остается только пожалеть маленького пациента.

При неврологическом осмотре недоношенных новорожденных все ныявленные симптомы принято объяснять "незрелостью". Действи­тельно, причины все увеличивающейся частоты невынашивания во многом остаются невыясненными, и элементы незрелости у таких но-норожденных несомненно существуют, однако очень многие невроло­гические симптомы не зависят от степени гестации, а зависят от тяже­сти повреждения нервной системы в процессе родов. Финский педиатр Прро еще в 1919 г. блестяще показал клинически и на аутопсии, что и менно недоношенные особенно легко травмируются в процессе родов,

и огульные ссылки на "незрелость" не выдерживают критики. Никто из авторов педиатрических руководств не может привести четких дан­ных, когда же недоношенный должен начать держать голову, сидеть, ходить. Нередко глубоко недоношенные отстают в двигательном раз­витии не столь грубо и наоборот. Вот почему мы должны оценивать неврологические симптомы у новорожденных без ссылок на гестацион-ный возраст, а уже потом пытаться интерпретировать причины найден­ных неврологических нарушений. Вот почему в данной монографии мы выделяем специальную главу о неврологии недоношенных.

То же можно сказать о неврологии детей, родившихся с крупной массой тела. У этих новорожденных есть свои особенности и мы в специальной главе должны будем понять, где у этих детей наиболее "слабые места".

Мы вполне допускаем, что у некоторых наших читателей все эти наши принципы вызывают неприятие. Но право работать "как рань­ше" остается за каждым. Старое правило "аисНаШг е1 аЙега рагз" оста­ется в силе: пусть читатель проверит все сказанное на своем опыте, сопоставит со своими прежними представлениями и тогда, быть может, многое из сказанного в этой книге возьмет на вооружение.

Для суждения о неврологическом статусе ребенка очень большое значение имеет общий осмотр новорожденного. Как бы ни были тяжелы роды, при их благополучном для ребенка завершении никаких призна­ков шока у новорожденного быть не должно. Ребенок в норме ритмично дышит, совершает автоматические движения конечностями в доста­точном объеме и симметрично. Малейшие ограничения движения в руках или ногах должны быть основанием для целенаправленного ис­следования — нет ли пареза в конечностях?

Для невролога много значит характер плача ребенка, громкость его, отсутствие стонов. Многое может подсказать поза новорожденного. В одних случаях ребенок вял, малоподвижен, иногда — буквально рас­пластан. В других случаях, наоборот, тонус в конечностях равномерно повышен — при пеленании сразу же обращает на себя внимание свое­образная тугоподвижность конечностей. Очень важно не пропустить при осмотре даже небольших судорожных подергиваний, о чем мы подробно скажет ниже.

Очень многое дает осмотр головки новорожденного. Родовая опу­холь типична для большинства новорожденных. Чем больше размеры этой опухоли, тем следовательно, труднее прошло рождение ребенка, и такой ребенок должен быть предметом особенно внимательного об­следования. У некоторых детей обращают на себя внимание кровопод­теки на лице, шее, туловище как следствие травматичных родов — в этих случаях чаще обнаруживаются и неврологические симптомы. При

наличии выраженных деформаций черепа в акушерской и неонатоло-I и ческой литературе общепринятым является такой термин, как "кон-Фигурация головки", в это понятие невольно вкладывается тот смысл, ч ю эта конфигурация — обычное явление. Мы с этим решительно не I огласны. Речь идет о деформации головы, и этот симптом указывает на родовую травму черепа, а только так этот симптом и можно рассмат-ривать. Среди этих детей значительно чаще встречается черепно-моз-тная симптоматика, что вполне понятно и легко объяснимо.

В повседневной практике часто недооценивается кефалогематома обычно лишь потому, что она "часто встречается" и "находится вне •к-репа". Действительно, речь идет о поднадкостничной гематоме, иногда весьма значительной по размерам. Она действительно часто встречается, но это не может служить доводом "против" — это травма, и нажна для диагноза даже не кефалогематома сама по себе, а то, о чем она свидетельствует, — на уровне такой гематомы в подлежащих уча-I тках мозга несомненно существуют участки микрогеморрагии, кото­рые вне зависимости от возраста пациента свидетельствуют о контузии мозга. Немецкие исследователи подтвердили это рентгеновскими исс-н-дованиями черепа у новорожденных с кефалогематомами — более •н-м у половины таких детей на краниограммах удалось обнаружить I рсщины костей черепа.

В отечественной литературе никто не сообщает о подобного рода исследованиях — и тогда резко снижаются показатели родового трав­матизма, а эти новорожденные выписываются домой на 5-7 день жизни. В неврологии взрослых пациенты с трещиной черепа сразу после I ран мы домой быть выписаны не могут.

Даже сама по себе кефалогематома может представлять опасность для здоровья ребенка — нейрохирурги считают необходимым отсасы-илть излившуюся кровь и затем накладывать давящую повязку, иначе ш-лика опасность нагноения кефалогематомы. И все же эти требования пока еще не стали обязательными для всех родильных домов.

Одним из важных показателей трудностей с родоразрешением яв-чмется такой симптом, как нахождение костей черепа друг на друга.) га небольшая дислокация обычно не приводит к повреждению подле­жащих тканей мозга, но с несомненностью указывает на то, что череп плода проходил по родовым путям, испытывая большое сопротивле-_НИС) — _в этих случаях нередко выявляются и признаки повреждения нервной системы.

Большую роль в оценке состояния ребенка играет состояние род­ничков, особенно потому, что типичные менингеальные симптомы в мгриоде новорожденное™ не удается выявить даже при воспалении Iёлочек мозга. А такая опасность у новорожденных, пострадавших в

родах, всегда имеется. Напряжение, выбухание родничков является очень грозным симптомом повышения внутричерепного давления. Диагностическая люмбальная пункция в этих случаях совершенно обязательна.

О многом говорят врачу размеры головки новорожденного: призна­ки гидроцефалии, если они обнаружены с первых дней жизни, обычно свидетельствуют о внутриутробной патологии мозга, тогда как посте­пенное развитие гидроцефалии может быть нередко и как следствие катальной патологии головного мозга. Здесь следует сразу высказать наше отношение к неоправданно расширительному диагнозу "гипер-тензионно-гидроцефальный синдром". Этот диагноз во многих стаци­онарах и поликлиниках ставится по поводу и без повода, нередко при нормальных размерах головки, без усиления венозного рисунка на головке и при отсутствии напряжения родничка. Самое страшное, что в подобных случаях сразу же начинается массивная и длительная те­рапия диакарбом, не только неоправданная, но изнуряющая ребенка. У части новорожденных головка имеет размеры меньше нормальных, и к тому же мозговая часть черепа меньше лицевой — эта патология (микроцефалия) всегда обусловлена внутриутробной неполноценно­стью и, к сожалению, не поддается никакой терапии.

Есть еще одна клиническая особенность — в последнее время все чаще встречаются дети с очень ранним закрытием родничка, причины этого явления остаются неразгаданными. Мы допускали, что родничок рано закрывается в результате широко применявшейся антенатальной профилактики рахита, но достоверных доказательств этого предполо­жения получить не удалось. В то же время по понятным причинам темп роста головки у таких новорожденных отчетливо отстает от нормы.

Даже при обычном наблюдении за новорожденным можно обнару­жить целый комплекс симптомов, которые мы называет "цервикаль-ными", — речь идет о симптомах со стороны шеи. Практически все эти симптомы описаны были нами впервые и они очень полезны в диагно­стике неврологических заболеваний периода новорожденное™.

У детей с перинатальной патологией головного мозга мы никогда "цервикальных" симптомов не наблюдали, тогда как при спинальной цервикальной патологии этот симптомокомплекс почти обязателен.

Одним из первых цервикальных симптомов является симптом "ко­роткой шеи": он обычно очень демонстративен и бросается в глаза (Рис. 17). Создается впечатление, что шея у ребенка очень короткая (хотя никакого анатомического дефекта нет), голова кажется располо­женной прямо на плечах. К исходу года выраженность этого симптома постепенно убывает. У этих же детей обращает на себя внимание вы­раженность поперечных складок на шее с упорным мокнутием в обла-

сти этих складок (Рис. 18). Можно предполагать, чтосимптом короткой шеи возникает в результате перерастяжения шеи в процессе тяжелых родов с последующим рефлекторным сокращением ее по типу "фено­мена гармошки". Позднее именно у этих детей появляется еще один очень важный симптом — резкое защитное напряжение шейно-заты-лочных мышц. Этот симптом мы ни разу не наблюдали у детей с преимущественно церебральной локализацией поражения.

В предыдущей главе мы не раз отмечали очень показательный симптом "кукольной ручки" Новика, типичный для детей с акушер­ским параличом руки. По аналогии с этим симптомом мы описали симптом "кукольной головки": голова у таких детей с цервикальной патологией кажется приставленной к туловищу — при осмотре сзади, па границе головки и туловища располагается глубокая борозда.

Общий осмотр новорожденного позволяет судить о форме грудной клетки и о состоянии брюшной стенки. Грудная клетка может быть деформированной в результате конгенитальной патологии. В то же время у многих новорожденных с цервикальной локализацией пораже-ния обнаруживаются деформации грудной клетки, очень напоминаю­щие описания рахитических деформаций. Мы о них уже выше упоми­нали: развернута нижняя апертура, имеется сужение грудной клетки в среднем ее размере ("реберная талия"). Эту характерную деформа­цию Уез1 назвал кол околообразной, а во французской литературе именно эту картину называют "акушерским параличом диафрагмы". У большинства таких детей опытный рентгенолог находит признаки пареза диафрагмы.

Оценка состояния брюшной стенки не так проста. Никто из авторов специально этого вопроса не касается. Известно, что у многих новорож­денных живот дряблый, распластанный. В этих случаях иногда нельзя исключить парез брюшных мышц в результате нахальной патологии грудного отдела спинного мозга. Эта симптоматика особенно демонст­ративна при преимущественно односторонней локализации пораже­ния — паретичная половина брюшной стенки слегка выпячивается, пупок смещается при крике. При двустороннем поражении судить об:>том труднее. Для диагноза полезен следующий симптом: если у такого новорожденного слабый плач, то при давлении рукой врача на живот ребенка голос становится значительно громче.

При особенно грубых родовых повреждениях спинного мозга может развиться такой неврологический симптом, как зияние ануса. Этот симптом — показатель тяжести поражения, обычно он свидетельству­ет о неблагоприятном прогнозе. В литературе о нем никто ничего не сообщает.

Столь же грубым и прогностически неблагоприятным следует счи­тать приапизм — спонтанную эрекцию полового члена у новорож­денного. Педиатры подтверждают, что они нередко сталкивались с этим симптомом, но не знали, как его оценивать и чаще просто не придавали ему значения. В то же время в неврологии взрослых этот симптом хорошо известен и свидетельствует о значительной спиналь-ной патологии.

Мы перечислили возможности общего осмотра новорожденного для

6 Р-79

поиска симптомов, позволяющих заподозрить ту или иную неврологи­ческую патологию. Каждый из перечисленных выше симптомов не может считаться доказательным, но в совокупности они приобретают большой диагностический смысл.

Далее, как и обычно в неврологии (без скидок на новорожден-ность), необходимо исследовать черепно-мозговую иннервацию. Сложности при этом существуют несомненные, но преодолеть их мож­но — неонатолог должен иметь определенные знания и опыт. Сложно­сть скорее заключается в том, что разные монографии рекомендуют по-разному оценивать эти симптомы, и практический врач оказывает­ся перед необходимостью принять какое-то собственное решение.

Итак, можно ли оценить у новорожденного черепно-мозговую ин­нервацию? Ответ однозначен — да, можно. Но, конечно, существует ряд особенностей методики, которые необходимо учитывать прежде всего при исследовании I нерва. В монографии Ю.А. Якунина с соавто­рами (1979) описание методики исследования ребенка начинается с обонятельного нерва, но это — печальное недоразумение: I нерв у но­ворожденного исследовать нельзя, так как для оценки обоняния необ­ходимо участие в обследовании самого пациента (он должен ответить, ощущает ли он запах и с какой стороны).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: