Гастроэнтеростомия. Способы и техника. Понятие о порочном круге. Критическая оценка данного вмешательства.

Гастроэнтеростомия — наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует четыре способа гастроэнтеростомии:

• Передняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica anterior).

• Задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior).

• Передняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica anterior).

• Задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior).

Чаще всего применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию, в виде исключения — переднюю позадиободочную. В то же время заднюю впередиободочную гастроэнтеростомию практически не применяют.

Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка).

Операция Вельфлера-Николадони. Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомии. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Длинную петлю тощей кишки, отступив примерно на 40—60 см от двенадцатиперстно-тощей складки (plica duodenojejunalis), проводят впереди поперечной ободочной кишки (colon transversus) через бессосудистую зону брыжейки к передней стенке желудка и укладывают так, чтобы отводящий конец её был направлен в сторону привратника, а приводящий — ко дну желудка, т.е. изоперистальтически. Кишку и желудок по краям будущего анастомоза сшивают шёлковыми швами-держалками, между которыми накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов на протяжении 7—9 см. Отступив 0,5 см от линии наложенного шва, параллельно ему скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6—8 см. После этого на задние губы анастомоза через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов (Мультановского), обладающий гемостатическими свойствами. Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, которые сшивают скорняжным швом Шмидена со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки. Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгутового шва была захвачена слизистая оболочка желудка и кишки. Начальную нить второго ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью первого ряда швов передней стенки анастомоза. После смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов. Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца.

После этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желудочного содержимого в приводящую кишку), то для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну (между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15—20 см от гастроэнтероанастомоза).

Операция Петерсена. Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позадиободочной гастроэнтеростомии накладывают в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка. При этом соустье длиной 5—7 см накладывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позвоночника и извлекает её в рану. В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии проводят вертикальный разрез длиной 5—7 см. Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на неё мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от plica duodenojejunalis. Начальную петлю кишки длиной 15—20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка, приводящую петлю — ближе к малой кривизне, отводящую — к большой. Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы. В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы. С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шёлковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза Проходимость анастомоза проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии. Преимущества. Использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья предупреждают образование порочного круга.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: