Информированное согласие пациента на лечение в стационаре

Медицинская карта № 1124723/_____

стационарного больного

Дата и время поступления: 23.04.2012, 14:03
Поступил в отделение: Хирургическое, время ________ Палата _____
Переведен:

Дата и время выписки:
Контингент ОМС

Проведено койко-дней
Вид транспортировки: 1280
Группа крови и резус-принадлежность: B(III) Rh+
Побочное действие лекарств (непереносимость):

Попов Артём Сергеевич

Пол М Возраст 20 лет Дата рождения 12.09.1991
Температура при поступлении: 36.8 С. Рост: 186 см. Вес 83 кг. Индекс массы тела: 24АД 120/75 мм рт. ст.
Постоянное место жительства: 23456 обл./край Новосибирская, р-н Калининский Новосибирск, ул.Б.Хмельницкого д.14 корп.2 кв.10
Адрес родственников: Кропоткино 156 кв.79

Тел.: 89234445657
Паспорт 0110 номер 123987
Выдан: УФМС по Алтайскому краю 23.04.2010
Место работы: СГУПС
должность: студент
группа инвалидности: _

Кем направлен больной: Дежурный врач
Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке.
Диагноз направившего учреждения: Венозный застой в геморроидальных узлах
Диагноз при поступлении:

Диагноз клинический:

<Попов/b>
а) основной:
б) осложнение основного:
в) сопутствующий:

Информированное согласие пациента на лечение в стационаре

Я, Артём Сергеевич Новосибирская Государственная Медицинская Академия,
в доступной форме получил(а) информацию о сути предлагаемого мне обследования и лечения в стационаре, об ожидаемых результатах и о риске возникновения возможных побочных эффектов и осложнений при оказании назначенных медицинских вмешательств, о наличии показаний к проведению мне предполагаемых видов и методов лечения. Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю необходимость проведения назначенных медицинских услуг.
Мне полностью ясно, что во время проведения предлагаемого мне лечения могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения). Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Мне разъяснено, что и после выписки из стационара в течение месяца, при возникновении различных жалоб по поводу проведенной операции необходимо обратиться в приемный покой ЛПУ Попов, который работает круглосуточно.
Мне сообщили, что в соответствии со ст. 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», информация о факте моего обращения за медицинской помощью, сведения о состоянии моего здоровья и диагнозе моего заболевания, другие сведения, полученные при обследовании, являются врачебной тайной и могут быть раскрыты в пределах, установленных законодательством.
Используя мое право в соответствии со ст. 61 «Основ» (подчеркнуть один из вариантов):
1. Я разрешаю предоставить информацию, составляющую врачебную тайну другим гражданам без ограничений;
2. Я разрешаю предоставить информацию, составляющую врачебную тайну только следующим лицам:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Я УДОСТОВЕРЯЮ, что текст моего информированного согласия на госпитализацию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

СОГЛАСИЕ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: