На обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся(шаяся) Артём Сергеевич 23456 обл./край Новосибирская, р-н Калининский Новосибирск, ул.Б.Хмельницкого д.14 корп.2 кв.10,
проживающий(щая) по адресу 0110, паспорт 123987 номер 23.04.2010, выдан УФМС по Алтайскому краю Новосибирская Государственная Медицинская Академия, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ЛПУ Новосибирская Государственная Медицинская Академия моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания в ЛПУ Новосибирская Государственная Медицинская Академия мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам ЛПУ Новосибирская Государственная Медицинская Академия, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю ЛПУ Новосибирская Государственная Медицинская Академия право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Новосибирская Государственная Медицинская Академия вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).
Новосибирск-Медицина имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией 23.04.2012 и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицами, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет для стационара и пять лет – для поликлиники. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной Новосибирская Государственная Медицинская Академия и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ЛПУ Новосибирская Государственная Медицинская Академия по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ЛПУ Новосибирская Государственная Медицинская Академия.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, ЛПУ обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон(ы) ___________________ и почтовый адрес ____________________________________

Подпись субъекта персональных данных ____________________
Дата _______________________

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: