Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего

(не нужное зачеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество:_____________________________________

_________________________________________________________________.

2. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения:_____________________________________________.

4. Полис обязательного медицинского страхования: серия __________ № _______________,

Страховая медицинская организация: ____________________________

5. Адрес места жительства:______________________________________

__________________________________________________________________.

6. Полное наименование медицинской организации, выбранной несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи:__________________________________________________________

__________________________________________________________________.

7. Юридический адрес медицинской организации, выбранной несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи:__________________________________________________________.

8. Полное наименование образовательного учреждения, в котором обучается (будет обучаться) несовершеннолетний: _____________________

__________________________________________________________________.

9. Юридический адрес образовательного учреждения, в котором обучается (будет обучаться) ребенок:_________________________________.

10. Дата начала медицинского осмотра: __________________________.

11.___________________________________________________________

(полное наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей медицинский осмотр)

12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент медицинского осмотра: _______ (число дней) _______ (месяцев) _______ лет.

12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) ________; рост (см) _______; окружность головы (см) __________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) __________; рост (см) __________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей 0 - 4 лет:

познавательная функция (возраст развития) __________;

моторная функция (возраст развития) ________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) __________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.

13.2. Для детей 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

14.2. Половая формула девочки: P ____ Ax ____ Ma ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ____;

menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболенные (нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения настоящего медицинского осмотра:

15.1. Практически здоров _________________________ (код по МКБ*).

15.2. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).

15.2.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);

15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).

15.3.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);

15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.4. Диагноз ________________________________ (код по МКБ).

15.4.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);

15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.5. Диагноз ________________________________ (код по МКБ).

15.5.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);

15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.6. Диагноз ________________________________ (код по МКБ).

15.6.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);

15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.7. Диагноз ________________________________ (код по МКБ).

15.7.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);

15.7.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.7.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.7.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.7.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.7.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.8. Диагноз ________________________________ (код по МКБ).

15.8.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);

15.8.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.8.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.8.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.8.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.8.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего медицинского осмотра:

16.1. Практически здоров ____________________ (код по МКБ).

16.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ):

16.2.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);

16.2.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз ______________________________ (код по МКБ):

16.3.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);

16.3.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):

16.4.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);

16.4.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5. Диагноз __________________________________ (код по МКБ):

16.5.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);

16.5.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ):

16.6.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);

16.6.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.7. Диагноз ______________________________ (код по МКБ):

16.7.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.7.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);

16.7.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.7.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.7.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.7.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.7.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.8. Диагноз ______________________________ (код по МКБ):

16.8.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.8.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);

16.8.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.8.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.8.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.8.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.8.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.9. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:

с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) ___________________________; дата последнего освидетельствования ____________________________.

16.9.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).

16.9.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

16.9.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида:

дата назначения: _____________________;

выполнение на момент настоящего медицинского осмотра: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).

16.10. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

16.11. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2; полиомиелит - V1, V2, V3, R1, R2, R3; АКДС - V1, V2, V3; АДСМ; АДМ; Корь - V; R; эпидемический паротит - V; R; краснуха - V; R; гепатит B - V1, V2, V3.

16.12. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

16.13. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению и медицинской реабилитации, с указанием даты, времени и места их проведения:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

17. Перечень и даты проведения осмотров врачей-специалистов:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________.

18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач __________________ __________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Руководитель

медицинской организации ____________________ _____________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Дата заполнения «______» _____________ 20_____ г. М.П.

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ).

Примечание:

1. Все пункты карты осмотра, заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта осмотра подписывается врачом, ответственным за проведение медицинских осмотров, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

2. Карта осмотра заполняется в двух экземплярах, один из которых передается несовершеннолетнему (его законному представителю), второй остается в медицинской организации.

[1] Для лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 17, ст. 1965; № 37, ст. 5002).

[2] Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: