Инструментальная и лабораторная диагностика

Электрокардиография - самый доступный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить состояние сердца.

• Дисфункция миокарда так или иначе всегда найдет отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил (отрицательное предсказующее значение >90°/о).

Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада ЛНПГ при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ -признаки перегрузки ЛП и ГЛЖ - свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности); диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) - частой причины декомпенсации; ЭКГ -признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.

Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН и особенно ЭхоКГ -признаков дисфункции миокарда. Повторная регистрация ЭКГ необязательна при отсутствии изменений клинического состояния.

Рентгенография органов грудной клетки -имеет, к сожалению, высокую вариабельность и низкую воспроизводимость.

• Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио-торакальный индекс >50°/о) и венозному легочному застою. Кардиомегалия - свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии.

Кардиомегалия. венозный легочный застой, альвеолярный и интерстициальный отек - признаки низкой ФВ и/или высокого ДЗЛА, однако эти выводы требуют подтверждения другими методами (например, ЭхоКГ). Следует помнить, что нормальные размеры сердца не исключают наличия диастолических расстройств, как причины ХСН.

Результаты рентгенологического исследования грудной клетки всегда трактуются в контексте клиники ХСН и ЭКГ.

Гематологический и биохимический анализы и общий анализ мочи

• Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с СН должен включать определение следующих показателей: гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов; концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.

Также по мере необходимости возможно определение уровня С -реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого ИМ.

Анемия относится к фактору, усугубляющему течение ХСН. Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также быть следствием цианотических пороков сердца или легочной артерио -венозной фистулы.

Повышение уровня креатинина у больного ХСН может быть: (1) связано с первичной патологией почек; (2) быть следствием сопутствующего заболевания или состояния (АГ, сахарный диабет (СД), пожилой возраст); (3) быть следствием СН (гипоперфузия почки, застойная почка); (4) связано с избыточным приемом диуретиков и/или иАПФ. В таблице 5 представлена формула расчета клиренса креатинина (КК), показателя, более точно, нежели сывороточный креатинин, определяющего функциональное состояние почек.

При застое крови в печени может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов.

Проведение анализа мочи целесообразно для выявления протеинурии и глюкозурии, что позволит сделать заключение о возможном наличии независимой первичной почечной патологии или СД - состояний, провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН.

Гипонатриемия и признаки дисфункции почек при СН указывают на неблагоприятный прогноз.

Эхокардиография (ЭхоКГ) -визуализирующая методика, которой отводится первостепенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности.

• ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу - уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики (см. табл. 6).

Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Нормальный уровень ФВ ЛЖ лучше определять для каждой лаборатории - свой. Это связано с популяционными особенностями населения, оборудованием, методами подсчета и т. д. В литературе «нормальный» уровень варьирует от величины ФВ >50% (MONICA, V-HeFT-I) до величины >35% (SOLVD).

• В качестве «усредненного» показателя можно рекомендовать «нормальный» уровень ФВ ЛЖ≥45%, подсчитанный методом 2-х мерной ЭхоКГ по Simpson.

Определение ФВ ЛЖ позволяет дифференцировать пациентов с систолической дисфункцией от тех, у кого систолическая функция сохранена, т. е. от больных с диастолической ХСН. Степень снижения ФВ ЛЖ ассоциируется с выраженностью систолической дисфункции, используется для определения риска оперативного лечения; динамика ФВ ЛЖ является показателем прогрессирования заболевания и эффективности терапии, низкая ФВ ЛЖ является маркером негативного прогноза.

Популярное в нашей стране вычисление ФВ ЛЖ с использованием формулы Teiccholz по данным М -модальной ЭхоКГ при сферичной форме желудочков или нарушении локальной сократимости часто оказывается неточным. Вычисление ФВ ЛЖ с помощью 2х-мерной ЭхоКГ (модифицированный метод Simpson) отличается достаточно высокой точностью, однако зависит от четкости визуализации эндокардиальной поверхности ЛЖ. Это же относится к использованию визуальной количественной оценки региональной сегментарной сократимости ЛЖ с последующим определением такого показателя, как индекс движения стенки - WMI, которая, ко всему прочему, требует большого опыта проведения ЭхоКГ и оборудования соответствующего класса. Среди прочих распространенных параметров можно выделить фракцию укорочения, индекс сферичности, амплитуду смещения атриовентрикулярного кольца, индекс работы миокарда. В раннем постинфарктном периоде или в условиях митральной регургитации величина ФВ ЛЖ не совсем точно отражает истинную степень систолической дисфункции.

С помощью допплер- ЭхоКГ трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и потока из легочных вен (PV) можно получить важную информацию о характере заполнения ЛЖ и диастолических свойствах ЛЖ.

С этой целью обычно измеряются такие показатели, как время изоволюметрического расслабления (ВИВР), соотношение пиков скоростей раннего диастолического наполнения и систолы предсердий (Е/А), ТМДП, время падения скорости раннего диастолического потока (DT) и соотношение скоростей систолического и диастолического потоков на легочных венах (S/D), скорость предсердной А волны потока легочных вен (PV-A) и длительность этой волны (PV-At).

• Рабочей группой ЕОК предлагаются следующие ультразвуковые диагностические нормативы определения диастолической дисфункции:

(1) Замедление изоволюмического расслабления ЛЖ:

ВИВР_<30л >92 ms, ВИВР _30-50л >100 ms, ВИВР _>50л >105 ms

(2) Замедление заполнения ЛЖ в раннюю диастолу:

Е/А_<50л <1,0 и DT_<50л >220 ms; Е/A_>50л <0,5 и DT_>50л >280 ms и/или S/D_<50л >1,5; S/D_>50л >2,5

(3) Уменьшение диастолической растяжимости (податливости) камеры ЛЖ:

PV-A >35 crnxs^-1 и/или PV-At > MK-At + 30 ms, где MK-At -длительность предсердной А -волны ТМДП.

Индексы заполнения ЛЖ и легочного венозного потока крайне вариабельны, поскольку находятся под влиянием целого ряда физиологических параметров, таких как скорость релаксации, податливость стенки, частота сердечных сокращений, возраст пациента и величина давления заполнения ЛЖ Помимо этого, интерпретация результатов может быть затруднена из-за недостаточно качественного изображения потоков или просто невозможна из-за наличия аритмии, особенно мерцательной. В целях более четкой интерпретации допплеровских спектров предлагаются новые методические подходы, например, использование холодовой или изометрической нагрузочных проб, или определение диастолического заполнения ЛЖ в цветном М -модальном режиме и скоростей кровотока в миокарде с помощью цветного тканевого допплеровского режима. Однако говорить о создании достоверных универсальных УЗ - критериев диагностики диастолической дисфункции представляется преждевременным.

Выявление нарушений диастолического наполнения сердца важно не только для определения патогенеза СН: доказано, что расстройства диастолы более тесно, чем расстройства систолы, ассоциируются с тяжестью клинического состояния пациентов, степенью снижения толерантности к нагрузкам, с качеством жизни. Динамика диастолических параметров может служить критерием эффективности лечения и маркером прогноза больных ХСН.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: