Альбуминурия/протеинурия

У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи.

Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить с целью диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии <0,5 г/сут (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи).

Одновременная оценка двух основных показателей – СКФ и альбуминурии/протеинурии – занимает центральное место в первичной диагностике ХБП. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный уровень альбуминурии может быть единственным показателем, отражающим субклиническое течение ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате артериальной гипертензии, диабета, ожирения, что является принципиально важным для осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.

Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. Однако физиологическое и клиническое значение этого показателя является более широким. Данный признак отражает, по крайней мере, следующие патофизиологические сдвиги:

 повышение проницаемости клеточных мембран (размер-селективность, заряд-селективность);

 изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;

 повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;

 наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции.

Учитывая вышесказанное, альбуминурию можно и нужно считать кардинальной интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером».

Проблема градации альбуминурии/протеинурии стала предметом дискуссии на Лондонской конференции KDIGO 2009 г.

Были оставлены прежние градации выраженности альбуминурии («стадии альбуминурии») – <30; 30–299; >300 мг альбумина/г креатинина мочи. Для описания выраженности мочевой экскреции альбумина (МЭА) предложено использовать определения «оптимальный» (<10 мг/г), «высоконормальный» (10–29 мг/г), «высокий» (30–299 мг/г), «очень высокий» (300–1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г).

Классификация ХБП

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации. В настоящее время следует рекомендовать следующую стратификацию тяжести ХБП по уровню СКФ:

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

Имеющиеся к настоящему времени данные, включая и метаанализ более 1.5 млн наблюдений [Levey AS и соавт., 2010, 2011], определенно указывают на то, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, острого повреждения почек и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина в любом диапазоне СКФ.

Индексация альбуминурии/протеинурии (альбумин, мг/креатинин, г)

A0 – оптимальная - <10 мг/г

A1 – повышенная – 10-29 мг/г

A2 – высокая – 30-299 мг/г

А3 – очень высокая 300-1999 мг/г (соответствует суточной протеинурии > 0,5 г/сут)

А4 – нефротическая > 2000 мг/г (соответсвует суточной протеинурии > 3,5 г/сут)

У больных с А3–А4, что соответствует протеинурии >0,5 г/сут, для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии, с точки зрения экономии бюджета, можно использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

Очевидно, что у больных, получающих лечение постоянным гемодиализом или перитонеальным диализом, необходимости в индексации альбуминурии/протеинурии нет.

В каждом случае ХБП следует стремиться к идентификации конкретной этиологической причины (или причин) развития повреждения почек (нозологии). В исключительных случаях диагноз ХБП может быть установлен без детализации (диагностики) ее причины или до проведения окончательной диагностики, или когда диагноз почечного заболевания не удается установить, несмотря на тщательно проведенное обследование.

В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии и вид ЗПТ следует отмечать после описания нозологической формы.

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП, в первую очередь, направлено на необходимость выявления факта персистирующего повреждения почек и оценки их глобальной функции. В то же время, оно ни в коей мере не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек.

Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания.

Примеры формулировки диагноза:

 Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3

 Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1

 Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3а А4

 IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.

 Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).

 IgA-нефропатия. Остронефритический синдром. Постоянный гемодиализ с 15.03.2008 по 17.04.2010. Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С1А3т.

При временной неопределенности конкретных причин повреждения почек, а также при невозможности уточнения этиологического диагноза, употребляется только термин «ХБП» с указанием стадии, что позволяет оценить текущий прогноз заболевания и объем лечебных мероприятий.

Следует отметить, что соответствующие изменения были внесены в МКБ-10 [http://www.who.int/classifcations/icd/ICD10%20Updates%202007.pdf], в которой устаревший термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на термин «хроническая болезнь почек» (код N18). Коды N18.1–N18.5 следует использовать для обозначения стадий ХБП. Это устраняет препятствия для широкого внедрения диагноза ХБП в отечественную практику медицинского статистического учета, использующую для кодировки заболеваний систему МБК-10.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: