ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 5 страница

5.Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для перевязки гнойной раны.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз, Острый подкожный парапроктит слева.

Диагноз поставлен на основании типичных жалоб больного на боли в области прямой кишки, ягодицы, по­вышение температуры, а также объективного исследования, выявившего: опухолевидное образование левой ягодицы, гиперемию кожи над ним, болезненность, флюктуацию.

2. Из дополнительных методов диагностики.

Показано пальцевое ректальное исследование. Фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больного, осторожно, учитывая болезненность этой проце­дуры при парапроктите, вводит в прямую кишку. Возможно обнаружение увеличенных геморроидальных узлов, трещины, рака прямой кишки.

3. Алгоритм неотложной помощи

Больному выписывается направление в хирургическое отделение ЦРБ. Транспортировку осуществляют в лежачем положении, таз больного укладывается на подушку, и санитарным транспортом производят эва­куацию в стационар.

3.Диагностическая программа в стационаре:

1.Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

2.Рентгенография (либо рентгеноскопия) легких.

3.Объективное физикальное исследование систем организма: аускультация, перкуссия легких, аускультация сердца, пальпация органов брюшной полости, измерение температуры тела.

4.Ректороманоскопия. Подготовка к ректороманоскопии в данном случае несколько отлична от обще­принятой, т.к. ситуация экстренная. Больному производят две очистительные клизмы с рекомендаци­ей длительного пребывания на карточках после второй клизмы для полного отхождения клизменных вод. Ректороманоскопия проводится в положении на левом боку с приведенными к животу и согну­тыми в коленных суставах ногами или в коленно-локтевом положении. Это исследование позволяет обнаружить трещину, геморрой, полипы, рак на высоте 40 см от ануса.

5.Обязательно больной осматривается анестезиологом.

Лечебная программа:

Данному больному показано оперативное лечение — вскрытие парапроктита. Методом выбора анесте­зиологического пособия является внутривенный наркоз (сомбревин, гексенал, ГОМК). Разрез делают полу­лунным, радиально от ануса, опорожняется гнойник, производя! ревизию раны пальцем, рассекают пере­мычки. Рана дренируется тампоном, обильно пропитанным мазью Вишневского (это особенность ведения гнойных ран в проктологии).

Обязательно производят девиацию сфинктера с последующим введением в просвет кишки тампона, пропитанного мазью Вишневского, и тонкой трубки-для отведения газов. Введение в просвет кишки мазево­го тампона решает две задачи: во-первых, прикрывают внутреннее отверстие абсцесса, во-вторых, благодаря лечебному действию бальзамической мази, способствует скорейшему заживлению этого отверстия.

Ведение послеоперационного периода:

1.Постельный режим с приподнятым тазовым концом.

2.Бесшлаковая диета (кисель, бульон).

3.Настойка опия на 5 суток по 5 капель 3 раза в день.

4.Перевязки.

Первая перевязка — смена мазевых тампонов в ране и просвете прямой кишки — производится через 3 суток после общей ванны (35° С). Вторая такая же перевязка — еще через 2 дня. В дальнейшем следуют ежедневные перевязки и общие ванны (после дефекации).

Постельный режим продолжается все время, пока больной получает настойку опия.

Тампонада просвета кишки прекращается на 5-7 день после операции, а раны на 10 день.

При обширной ране с 10 дня мазевые тампоны меняют на пропитанные 10% гипертоническим раство­ром поваренной соли.

В клинике А.Н. Рыжих операция дополняется дозированной сфинктеротомией. К сожалению, операци­ей не предусматривается закрытие внутреннего отверстия полости (что в условиях абсцедирования произво­дить и нецелесообразно), поэтому осложнением парапроктита почти в 40% случаев являются параректальные свищи,

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №54

В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,5, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах. Сразу после травмы рана была обработана медицинской сестрой, перевязана, и строитель продолжал работу по сей день.

При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1х2см с неровными краями и участками некроза на дне и стенках.

задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Опишите, как может в дальнейшем развиться клиническая картина.

3.Расскажите, какие тактические ошибки были допущены медицинской сестрой здравпункта, какова верная тактика по оказанию неотложной помощи раненым.

Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия проводятся внутривенно, т.к. на фоне наруше­ния кровообращения в микроциркуляторном русле, энтеральное, подкожное и внутримышечное введение медикаментозных препаратов становится неэффективным. Инфузионная терапия включает средства:

- - дезинтоксикационные;

- - восполняющие энергетические потери и ОЦК;

- - специфические иммунные;

- - коррегирующие нарушения в системе свертывания крови;

- - поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, функции печени, почек.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам, либо применяются антибиотики широкого спектра действия в максимально допустимых дозах. Препараты подво­дятся непосредственно к очагу инфекции: эндоплеврально, через дренажи в рану, эндобронхиально, внутри­венно с целью получения максимального эффекта.

Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран, использованием лазерной, ультразвуковой кавитации в сочетании с протеолитическими ферментами, электрохимической активированной системой.

В настоящее время широко применяются новые технологии:

- - гипербарическая оксигенация;

- - экстракорпоральные методы детоксикации:

- эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ)

- методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови)

- методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки).

Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования асептики, выполнение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание, выполнение всех врачебных назначений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в стационаре.

5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача №53

Фельдшер ФАП вызван к больному 40 лет, который жалуется на боли в прямой кишке и левой ягодице, повышение температуры. Болен 3 дня с появления многократного жидкого стула,2 дня назад появились бо­ли в прямой кишке, левой ягодице, опухолевидное образование, повышение температуры до 38° С.

При осмотре перианально слева в толще ягодицы расположено опухолевидное образование диаметром 5см, кожа над ним гиперемированна, при пальпации определяются болезненность и флюктуация. Регионар­ные паховые лимфатические узлы не пальпируются.

задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5.Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для перевязки гнойной раны.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз, Острый подкожный парапроктит слева.

Диагноз поставлен на основании типичных жалоб больного на боли в области прямой кишки, ягодицы, по­вышение температуры, а также объективного исследования, выявившего: опухолевидное образование левой ягодицы, гиперемию кожи над ним, болезненность, флюктуацию.

2. Из дополнительных методов диагностики.

Показано пальцевое ректальное исследование. Фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больного, осторожно, учитывая болезненность этой проце­дуры при парапроктите, вводит в прямую кишку. Возможно обнаружение увеличенных геморроидальных узлов, трещины, paka прямой кишки.

3. Алгоритм неотложной помощи

Больному выписывается направление в хирургическое отделение ЦРБ. Транспортировку осуществляют в лежачем положении, таз больного укладывается на подушку, и санитарным транспортом производят эва­куацию в стационар.

3.Диагностическая программа в стационаре:

1.Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

2.Рентгенография (либо рентгеноскопия) легких.

3.Объективное физикальное исследование систем организма: аускультация, перкуссия легких, аускультация сердца, пальпация органов брюшной полости, измерение температуры тела.

4.Ректороманоскопия. Подготовка к ректороманоскопии в данном случае несколько отлична от обще­принятой, т.к. ситуация экстренная. Больному производят две очистительные клизмы с рекомендаци­ей длительного пребывания на карточках после второй клизмы для полного отхождения клизменных вод. Ректороманоскопия проводится в положении на левом боку с приведенными к животу и согну­тыми в коленных суставах ногами или в коленно-локтевом положении. Это исследование позволяет
обнаружить трещину, геморрой, полипы, рак на высоте 40 см от ануса.

5.Обязательно больной осматривается анестезиологом,

Лечебном программа:,

Данному больному показано оперативное лечение — вскрытие парапроктита. Методом выбора анесте­зиологического пособия является внутривенный наркоз (сомбревин, гексенал, ГОМК). Разрез делают полу­лунным, радиально от ануса, опорожняется гнойник, производя! ревизию раны пальцем, рассекают пере­мычки. Рана дренируется тампоном, обильно пропитанным мазью Вишневского (это особенность ведения гнойных ран в проктологии).

Обязательно производят девиацию сфинктера с последующим введением в просвет кишки тампона, пропитанного мазью Вишневского, и тонкой трубки для отведения газов. Введение в просвет кишки мазево­го тампона решает две задачи: во-первых, прикрывают внутреннее отверстие абсцесса, во-вторых, благодаря лечебному действию бальзамической мази, способствует скорейшему заживлению этого отверстия.

Ведение послеоперационного периода:

1.Постельный режим с приподнятым тазовым концом.

2.Бесшлаковая диета (кисель, бульон).

3.Настойка опия на 5 суток по 5 капель 3 раза в день.

4.Перевязки.

Первая перевязка — смена мазевых тампонов в ране и просвете прямой кишки — производится через 3 суток после общей ванны (35° С). Вторая такая же перевязка — еще через 2 дня. В дальнейшем следуют ежедневные перевязки и общие ванны (после дефекации).

Постельный режим продолжается все время, пока больной получает настойку опия.

Тампонада просвета кишки прекращается на 5-7 день после операции, а раны на 10 день.

При обширной ране с 10 дня мазевые тампоны меняют на пропитанные 10% гипертоническим раство­ром поваренной соли.

В клинике А.Н. Рыжих операция дополняется дозированной сфинктеротомией. К сожалению, операци­ей не предусматривается закрытие внутреннего отверстия полости (что в условиях абсцедирования произво­дить и нецелесообразно), поэтому осложнением парапроктита почти в 40% случаев являются параректальные свищи,

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №54

В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,5, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах. Сразу после травмы рана была обработана медицинской сестрой, перевязана, и строитель продолжал работу по сей день.

При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1х2см с неровными краями и участками некроза на дне и стенках.

задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Опишите, как может в дальнейшем развиться клиническая картина.

3.Расскажите, какие тактические ошибки были допущены медицинской сестрой здравпункта, какова верная тактика по оказанию неотложной помощи раненым.

4. Расскажите о специфической и неспецифической профилактике данного заболевания, о лечебной про­грамме в стационаре.

5. Осуществите туалет раны на муляже, наложите повязку на стопу,

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Столбняк,

Ставится на основании следующих данных:

а) инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка нахо­дится чаще всего в пыли и земле);

б) инкубационный период, т.е с момента получения раны до появления клинических признаков столб­няка, продолжался около одной недели (обычно от двух суток до трех недель);

в) характерны ранние клинические признаки: судорожные сокращения жевательных и мимических мышц, мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость;

г) механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих тканях и кровоизлияниям в них, что благоприятно для развития анаэробной инфекции.

2. Возможная клиническая картина.

В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура мо­жет повышаться до 40-410, тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогресси­рует: развивается тризм - напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует откры­ванию рта, судороги мимических мышц лица - сардоническая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус).

Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные зву­ковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью со­хранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом. Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей.

Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы - угрозу остановки дыхания.

Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокраще­нием межреберных мышц, гортани и диафрагмы.

3. Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи

Медицинская сестра после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего в травм.пункт для осуществления специфической актив­но-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о послед­ней прививке против столбняка.

4. Профилактика и лечение столбняка.

Профилактика столбняка должна быть комбинированной:

- Неспецифическая профилактика - это осуществление тщательного туалета раны и ранней полно­ценной первичной хирургической обработки, направленных на удаление из раны микробов и пита­тельной среды для их обитания.

— Специфическая активно-пассивная профилактика.

Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки (ПСС), содержащей готовые антитела к столбнячной палочке, в дозе 3000 ME.

Сыворотка вводится по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций.

Первая проба внутрикожная -вводит рд.мл сыворотки, разведенной 1:100 во внутреннюю поверхность предплечья, наблюдают за реакцией 20 минут.

Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг ограничена. Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более.

Вторая проба подкожная - вводят 0,1 мл неразведанной сыворотки. Результат оценивается по состоя­нию больного.

При отсутствии реакции через 30-60 минут вводят всю дозу сыворотки.

Активная иммунизация заключается в применении столбнячного анатоксина (АС). АС вводится под­кожно 1,0, через три недели ~ 1,5, еще через три недели - 1,5.

Ранее иммунизированием лицам, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС.

Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится.

Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи:

I. Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетаноспазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетаногемолизин разрушает эритроциты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримы­шечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного Y-глобулина^;

2.Уменьшение и полное прекращениесудорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диазепам, тиопентал - натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, миорелаксанты (диплацин, тубокурарин) с переводом на ИВЛ.

3.Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон), облегчение легоч­ной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ).

4.Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи при­меняют полусинтетические пеницилины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева.

Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затем­ненную палату, со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост.

Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости

При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула применяют, клизмы.

Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение мо­жет спровоцировать очередной мучительный приступ судорог.

5. Практические манипуляции выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №55

Фельдшера ФАП вызвали на дом к женщине, 35 лет, работающей на животноводческой ферме и живу­щей в деревушке, отдаленной на 5 км от ФАП,

Жалобы: на высокую температуру, доходящую до 40°, резкий озноб, сердцебиение, слабость. Со слов мужа, состояние заторможенности в течение дня сменялось возбуждением и беспокойством. Кроме того, он обратил внимание на отек левой стопы, который постепенно увеличивался и перешел на голень. Женщина страдала варикозным расширением вен, нижних конечностей и несколько раз перенесла тромбофлебит с выраженным отеком голени и высокой температурой тела, в течение четырех дней она самостоятельно ле­чилась, принимая таблетки аспирина, бисептола, и накладывала мазевые компрессы на голень. Но с каждым днем состояние ее ухудшалось. Также удалось выяснить, что около недели назад; убирая навоз на ферме, она через обувь вилами проколола левую стопу. Используя бытовую аптечку, сама перевязала рану на тыле стопы и наложила лейкопластырную повязку.

Объективно: состояние тяжелое, больная заторможена, апатична, постоянно облизывает губы, просит пить. Кожные покровы бледные, влажные, язык сухой, обложен серым налетом.

Температура тела 38,6°, пульс частый, слабый 138 ударов в минуту, АД 95/70 мм.рт.ст.

При аускультации: в легких жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы, тоны сердца глухие. Пальпация живота безболезненна. При осмотре конечности и раны на стопе установлено: отек конечности до верхней трети голени, бледность кожи с сине-багровыми пятнами на тыле стопы и нижней трети голени. Края раны серой окраски со скудным отделяемым и при надавливании на края раны из глубины выделяются пузырьки газа и ощущается крепитация.

задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте и обоснуйте алгоритм неотложной помощи.

3.Продемонстрируйте технику наложения возвращающейся повязки на культю нижней конечности.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: газовая гангрена левой нижней конечности.

Заключение основано на данных анамнеза (колотая инфицированная рана стопы, полученная на ферме около недели назад и ограничение самопомощью), характерных жалобах (жажда, озноб, сухость во рту, сла­бость и др.), а также на выявленных при осмотре конечности достоверных симптомах, наиболее важными их которых - сине-багровые пятна, выделение пузырьков газа из раны, крепитация под кожей при пальпации.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) наложить на рану повязку с антисептическим раствором (0,1% раствором перманганата калия);

б) ввести раствор анальгина 50% 2 мл и димедрола 1% 2 мл внутримышечно;

в) ввести сердечно-сосудистые препараты и дыхательные аналептики (раствор кофеина-бензоата, эфед­рина, сульфакамфокаина или их аналогов);

г) осуществить транспортную иммобилизацию конечности и придать ей возвышенное положение;

д) обеспечить экстренную госпитализацию в.ЦРБ в положении лежа на носилках и в сопровождении фельдшера, который по пути в ЦРБ обязан наблюдать за больной и проводить симптоматическую те­рапию.

3, Манипуляция выполощется по алгоритму:

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: