СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Задача №61

В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи. 3 года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг.

В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены.

Печень пальпируется у края реберной дуги; Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной по­лости нет.

задания

I. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Расскажите о диагностической программе в поликлинике.

4.Расскажите о лечебной программе в стационаре.

5.Составьте набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Рак пищевода IV стадии, Тх Nx M_t.

Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет является в 80% случаев симптомом именно рака.

Тх- протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопического исследований. > nx - поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически.

М, — отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метаста­тическое поражение этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера.

3.Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится,

Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводитель­ными документами.

3. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.

1.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

2.Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата ба­рия: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом " ниши" (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода.

3.При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологи­ческое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.

4.Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве).

5.Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лим­фатического узла производится его пункция.

4. Лечебная программа:

В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано. Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 62

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет, которая при само обследовании обнаружила в правой мо­лочной железе опухолевый узел.

При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяет­ся четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определя­ются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5.Подготовьте к работе стол анестезистки.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Рак правой молочной жепезы Т₂ N_(tMx

Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует рас­пространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует града­ции no, mx- отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере.

2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:

1.Пальпация левой молочной железы,

2.Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит.

3.Пальпация органов брюшной полости -метастазы в печень и яичники (если последние больших раз­меров), специфический асцит.

3.Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоя­тельно.

4.Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера:

1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2.Пальпация молочных желез.

3.Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.

4.Маммографии обеих молочных желез.

Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов.

5.Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, спе­цифический плеврит.

6.Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при на­личии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата.. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах

8. Бимануальное генекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.

Лечебная программа:

Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания На Т2 М₀ М₀. Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделе­нии онкодиспансера.

После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности.

И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в те­чение 2х леттамоксифена.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №63

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 65 лег (менопауза 15 лет) с жалобами на зловонную опухоль левой молочной железы. Болеет 10 лет с появления опухолевого узла в толще молочной железы, к врачу не обращалась, надеясь на самоизлечение. Два года назад опухоль изъязвилась, появилось гноетече­ние, целый день больная занята перевязками.

При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, занята зловонной распадающейся опухолью диаметром 12 см, соска нет, обильное гноетечение. В левой подмышечной области пальпируется 2 подвиж­ных неспаянных лимфатических плотных узла, безболезненных, кожа под ними не изменена.

В правой подмышечной области определяется плотный безболезненный подвижный лимфатический узел.

задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5.Составьте набор инструментов для взятия мазка - отпечатка из опухоли.

эталон ответа

1. Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии Т₄, N₂ М₁ метастаз в лимфатические узлы правой под­мышечной области.

Диагноз поставлен на основании осмотра.

Т₄ — распадающаяся опухоль,

N₂- пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области,

М_г пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области.

2. Дополнительные объективные методы исследования.

Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит вы­явить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости- метастазы в печень, метастазы в яичники (если они больших размеров), специфический асцит.

Больной выписывается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует само­стоятельно.

3.Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике онкологического диспансера:

1.Осмотр и пальпация молочных желез.

2.Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышеч­ных, паховых.

Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

3.Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, спе­цифический плеврит.

4.Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблю­дается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов.

5.Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография правой молочной железы необходима и показана для выявления не пальпируемых опухолей молочных желез.

6.УЗИ печени, забрюшиных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических 'оча­гов в этих органах.

7.Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.

8.Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контрлатеральных под­мышечных лимфатических узлов и в получении мазка- отпечатка из распадающейся опухоли молочной железы. Стекла препаратов изучаются врачом- цитологом под микроскопом.

Лечебная программа:

Стадия заболевания у больной IV. Прогноз плохой, тем не менее больная подлежит паллиативной опе­рации- ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в обществе. В большинстве подобных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Одновременно назначаются эстрогены (синэстрол, диэтильстильбэстрол- ежедневная доза 50-100 мг) в соче­тании с кортикостероидами (адекватная доза преднизолона 10 мг в сутки) Препараты должны приниматься больной систематически до конца жизни.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №64

Фельдшер осматривает женщину 40 лет, не кормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 39° С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напря­жена, плотна, ограниченно подвижна. Выражена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой тка­ни прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2см.

задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4, Расскажите о диагностическо - лечебной программе в стационаре,

5. Продемонстрируйте технику пальпации периферических лимфатических узлов (на статисте).

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз, Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы. Острый мастит справа вне лактации в стадии инфильтрации.

Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и ги­пертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свиде­тельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сме­няющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у не кормящей Женщины обыч­но возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть ос­мотрена онкологом.

2. Дополнительные объективные методы исследования

Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть:

а) пальпация левой молочной железы,

б) пальпация периферических лимфатических узлов,

в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит,

г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.

3. Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспан­сера.

4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа в поликлинике:

1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2.Осмотр и пальпация молочных желез.

3.Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышеч­ных, паховых.

4.Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, спе­цифический плеврит.

5.Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблю­дается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов.

6.Маммографическое исследование обеих молочных желез.

7.УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных метастазов в этих органах.

8.Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в дугласово пространство, яичники.

9.Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышеч­ных лимфатических узлов с осмотром стекол- препаратов под микроскопом врачом цитологом.

Лечебная программа:

а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы:

1.Данная форма рака - заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на удаление первичного очага, не производят.

2.Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстроге­нов.

3.Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.

4.Химиогормональное лечение.

Прогноз неблагоприятный,

б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз определяется как острый мастит вне лактации:

1.Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область.

2.Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу.

3.Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды- бутадион 0,015г х 3 раза в день внутрь.

4.Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол).

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №65

К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий дли­тельное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 меся­цев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и неко­торое похудание за последние 2-3 месяца. '

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,0°. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие сни­жения гемоглобина- 110 г/л, СОЭ- 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2x10⁹. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты схожие 30-40.В п/з, фосфаты -Н-+.

задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и методике их проведения.

3.Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной помощи больному.

4.Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре при данном заболевании.

5.Составьте набор инструментов для цистоскопии..

ЭТАЛОН ОТВЕТА

I. Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Cr)

Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминаль­ная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводо­родного сырья, являющегося канцерогенным веществом.

Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабора­торных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным подтверждением этого диагноза.

2. Необходимые физикальные методы исследования.

Необходимо провести пальпацию живота для выявления болевого синдрома, что нередко наблюдается при присоединении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, а также перкуссию низа живота для выяв­ления остаточной мочи, хотя для постановки диагноза опухоль мочевого пузыря результаты перкуссии и пальпации малоинформативны. Некоторую информацию может дать ректальное исследование предстатель­ной железы, если опухоль прорастает из мочевого пузыря в железу, но это наблюдается на поздних стадиях заболевания.

3.Больного необходимо срочно направить на консультацию к врачу ~ урологу ЛПУ
Медикаментозная терапия и наблюдение больного фельдшером абсолютно противопоказаны, и.

4.Диагностическая и лечебная программа.

Для подтверждения диагноза врачем-урологом могут проводиться следующие исследования:

а) УЗИ мочевыводящих органов, особое внимание обращают на состояние стенки мочевого пузыря, на­личие в ее полости образований, подозрительных на опухоль;

б) осадочная цистография;

в) по строгим показаниям цистоскопия, что затруднено в связи с уменьшением емкости мочевого пузы­ря и ухудшением видимости;

г) компьютерная томография тазовых органов;

д) тазовая вазо- и лимфография.
При подтверждении диагноза больному показано оперативное лечение, объем которого зависит от вида и стадии опухоли (электрокоагуляция, резекция мочевого пузыря, цистэктомия и др.).

5.Набор составляется согласно алгоритму.

СИНДРОМ ОСТРОГО ЖИВОТА

Задача №66

Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой под­вздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5. Больной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, сухо­ват, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, поло­жителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симптомы Ситковского и Образцова.

ЗАДАНИЯ.

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.

5.Продемонстрируйте на фантоме технику проведения туалета раны.,

эталон ответа.

1.Диагноз: острый аппендицит.

Такое предположение базируется на данных обследования живота — в правой подвздошной области опре­деляется болезненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснично-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце (симптом Об­разцова).

2. Дополнительные методы исследования:

В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов — Воскресенского. Ров-зинга, Бартомье- Михельсона, Раздольского.

Симптом Воскресенского (симптом рубашки) определяют наличие зоны болезненности при проведе­нии рукой сверху вниз вдоль брюшной стенки справа через рубашку.

Симптом Ровзинга - пережимают сигму и производят легкий толчок в направлении к селезеночному углу -. усиливается боль справа.Симптом Бартомье - Михельсона при пальпации правой подвздошной об­ласти в положении больного на левом боку боль усиливается.

Симптом Раздольского - болезненность при перкусии над очагом воспаления.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи.

1.Вызвать машину скорой медицинской помощи.

2.Приложить холод к животу.

Больная подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение машиной скорой помощи, так как возможно грозное осложнение - перитонит. Обезболивающие вводить не следует, чтобы не затушевать клиническую картину. Местно можно приложить холод, что несколько задержит прогрессирование воспаления..

Сердечные препараты вводятся по показаниям.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В клинике производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для ис­ключения патологии женской половой сферы.

Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например, лапаро­скопию, которая позволяет осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата.

Лечение больной с острым аппендицитом только оперативное (исключение составляет случай с плот­ным аппендикулярным инфильтратом, который стараются разрешить консервативно).

Оперируют взрослых по поводу острого аппендицита чаще под местной анестезией. Подготовка к опе­рации - вводят раствор промедола, бреют операционное n<x,_v, больная должна помочиться. Операция аппендэктомия. В зависимости от наличия или отсутствия экссудата, его характера и количества, характера изменения брюшины решается вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости и виду дренирова­ния. Медикаментозные назначения тоже зависят от характера воспалительного процесса и общего состояния больного (антибиотики, сердечные, инфузионная терапия и т.д.) В послеоперационном периоде важно про­водить профилактику пареза кишечника, пневмонии, пролежней, тромбообразований. Если какое-то из ос­ложнений развивается, следует своевременно начать лечение, чтобы предотвратить прогрессирование про­цесса.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №67

Пожилая женщина, пенсионерка, живет одна. На ФАП она обратилась с жалобами на боли в правой подвздошной области, слабость, чувство жара. До ФАП дошла с трудом. Больна около недели. Сначала бес­покоили боли в области желудка, но спустя несколько часов боли в желудке прошли, однако, стали беспокоить постоянные боли в животе справа, слегка поташнивало, но рвоты не было. Из-за болей была вынуж­дена лежать, думала все пройдет, но лучше не становилось. На живот прикладывала периодически грелку. Температура тела в момент обращения 37,6 °. Общее состояние удовлетворительное. Живот не вздут, в акте дыхания несколько отстает правая половина. При пальпации отмечается наличие плотного болезненного инфильтрата в правой подвздошной области, размер его приблизительно 15x10 см., образование неподвиж­ное, отчетливого напряжения мышц нет.

задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.,

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор инструментов для лапароскопии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат.

Об аппендикулярном инфильтрате позволяет думать:

- во-первых, наличие плотного болезненного образования в правой подвздошной области;
во-вторых, характерный для острого аппендицита анамнез - боли вначале появились в эпигастрии, а затем переместились в правую подвздошную область (симптом Кохера) и то, что боли постоянно­го характера, без иррадиации;

- в-третьих, сроки заболевания (больна неделю) и повышение температуры тела.

2. Дополнительные исследования

Дополнительно можно произвести пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование. Аппендикулярный инфильтрат часто опускается в полость таза и пальпируется ректально. Вагинальное исследование проводится для исключения заинтересованности гениталий.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Оказание неотложной помощи заключается в срочной транспортировке машиной скорой медицинской помощи в положении лежа. Можно на область воспаления приложить холод.

Аппендикулярный инфильтрат - одно из осложнений острого аппендицита, которое связано в данном случае с поздним обращением и применением тепла, что абсолютно противопоказано, так как способствует прогрессированию воспаления.

Экстренная госпитализация показана в связи с тем, что аппендикулярный инфильтрат имеет два вари­анта исхода - или при соответствующем режиме и лечении рассасывается, или абсцедирует. В последнем случае возможно грозное осложнение - перитонит, когда абсцесс вскрывается в брюшную полость (вскры­тие абсцесса в просвет соседней кишки бывает чрезвычайно редко, а наружу практически не наблюдается).

Применение холода уменьшает болевые ощущения, приостанавливает развитие воспаления. Можно ввести антибиотик внутримышечно, то есть начать лечение на догоспитальном этапе.

4. Диагностическая и лечебная программа,

В больнице делается общий анализ мочи и крови. Со стороны крови обычно отмечается лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях в моче наблюдаются белок, эритроциты, цилиндры (результат интоксикации).

Лечение больного с аппендикулярным инфильтратом заключается в строгом постельном режиме, вве­дении антибиотиков, проведении новокаиновой паранефральной блокады, щадящей жидкой диете.

Местно применяется холод до нормализации температуры и стихания острых явлений. После стихания острого воспалительного процесса назначаются: - тепловые процедуры, УВЧ. Можно применять алоэ, лидазу. После рассасывания инфильтрата рекомендуется плановая операция по поводу хронического аппендици­та через 2-3 месяца.

В случае появления симптомов абсцедирования - высокой температуры, ознобов, симптомов раздраже­ния брюшины, напряжения мышц брюшной стенки показана операция.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму,

Задача №68

Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, тем­пература тела 37,4 °, больная, очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налётом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.

задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор хирургических инструментов для аппендэктомии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз - острый аппендицит.

Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра - болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга) в этой же области, И, что тоже очень важно, - анамнез, харак­терный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, а затем они переместились в пра­вую подвздошную область); Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положений на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспале­ния. 2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза

Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла - при воспалении отростка отмечается усиление болей справа).

Симптом Образцова - больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце).

Симптом Раздольского - легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль.

Симптом Бартомъе- Мшельсона: в положении больной.на. левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1)вызов машины скорой медицинской помощи для срочной транспортировки в отделение неотложной хирургии.

2)на область живота справа можно приложить холод.

Больная с диагнозом "острый аппендицит" подлежит срочной госпитализации в отделение неотложной хирургии, так как это заболевание может дать одно из грозных осложнений - перитонит. Холод несколько уменьшит боли и прогрессирование воспалительного процесса.

4. Диагностическая и лечебная программа,

В больнице делаются анализы крови и мочи.

Лечение по поводу острого аппендицита только оперативное.

Когда получено согласие на операцию, начинается подготовка к ней: бреется операционное поле, боль­ная должна помочиться, проводится премедикация. Операцию обычно проводят под местной инфильтрационной анестезией. "Детей оперируют под наркозом.

Операция - аппендэктомия. Вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости решается хирур­гом - это зависит от изменений отростка, вовлечения в воспалительный процесс брюшины, наличия экссу­дата, его характера и количества и т. д.

Последующая медикаментозная терапия тоже диктуется тем процессом, который обнаружен при опера­ции.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №69

Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,7°. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым напетом. Пульс 120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное на­пряжение по всей передней брюшной стенке.

задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о методике их применения.

3.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному.

4.Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5.Продемонстрируйте технику обработки операционного поля на фантоме.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии.

Ставится на основании:

а) анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной области (аппендикулярный перитонит), длительность заболевания - третьи сутки, соответствует ток­сическому периоду заболевания;

б) объективного исследования:

- местные симптомы: боли в животе, как самостоятельные,. так м пальпаторные, напряжение мышц всей передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие.участия живота в акте дыхания;

- общие симптомы: выраженные симптомы интоксикации и обезвоживания: многократная рвота, ги­пертермия, тахикардия, симптом ножниц, бледность кожи, сухость слизистых, заостренность черт лица, обложенность языка приводят к тяжелому общему состоянию пациента.

Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника.

2, Дополнительные физикальные методы обследования

Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины.

Симптом Щеткина-Блюмберга - резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки.

Симптом Воскресенского (рубашки) - резкое усиление болей в конце движения руки исследователя, быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к левой, а затем правой подвздошной области.

Симптом Раздольского — резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой пер­куссии ее кончиками согнутых пальцев кисти.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Больной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательст­ве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии. Необходимо:

а) приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития гнойно-инфекционного процесса).

б) ввести тонкий назо-гастральиый зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рво­ты, уменьшение эндотоксикоза).

в) транспортировать пациента на носилках в положении лежа.

г) осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явле­ний дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно - востановительных процессов в организме).

Все манипуляции выполняются в перчатках.

Противопоказано:

- - введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы).

- - прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно- воспалительный процесс).

- - применение лекарственных препаратов и жидкости энтерально (провоцируют рвоту).

- - применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника).

4. Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и Rh-фактора, т.к. перитонит опасен разви­тием полиорганной недостаточности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза.

При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота, лапароскопия.

После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подго­товки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризиру­ют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего, дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков.

Продолжают аспирацию желудочного содержимого через зонд.

Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мо­чевой пузырь для контроля почасового диуреза.

После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состоя­ния, выполняется операция - срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дрениро­вание брюшной полости под интубационным наркозом.

После операции пациента переводят в отделение реанимации. В послеоперационном периоде продол­жают антибактериальную терапию прежде всего антибиотиками широкого спектра действия, т.к. среди воз­будителей перитонита преобладает ассоциативная флора (комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков).

Проводят коррекцию метаболических нарушений, т.к. страдают все виды обмена, а естественное пита­ние в первые дни лечения исключено.

Потери белка компенсируют введением нативной и свежезамороженной плазмы, цельнобелковых и аминокислотных кровезаменителей.

Минеральные потери компенсируют регуляторами водно-электролитного баланса; энергообмен - кон­центрированными растворами глюкозы, реже жировыми эмульсиями; КЩС - введением раствора бикарбо­ната натрия.

Назначают адекватное обезболивание, включающее наркотические анальгетики.

Применяют бронхолитики, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие средства, пассивную иммуни­зацию (антистафилококковой плазмой, гамма-глобулином), витаминотерапию. Ингибиторы протеаз, анти­коагулянты, кортикостероиды - средства нормализующие микроциркуляцию применяются под контролем соответствующих показателей.

Широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Особое внимание уделяют восстанов­лению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (декомпрессия, активная аспирация, коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, электростимуляция, раз­личные блокады, по возможности ранее энтеральное питание).

Местное лечение ран проводят в условиях тщательного соблюдения асептики. Решающее значение на­ряду с комплексным лечением имеет полноценный уход за пациентом.

3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача №70.

Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной бо­лезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая меди­цинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, вы­ражение лица страдальческое, положение вынужденное- лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина- Блюмберга.

задания

1.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2.Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза.

3.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре.

5.Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме).

ЭТАЛОН ОТВЕТА

L Диагноз. Перфоративная язва желудка.

Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент фи­зической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно срав­нить с ударом кинжала.

Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации.

В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота в акте дыхания пе­редняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга.

2. Дополнительные симптомы

Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.

Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах мож­но определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи.

1)исключить энтеральное введение жидкости и пищи;

2)вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотлож­ной хирурги и;

3)ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: