Особенности клинической картины, диагностические маркеры

До сих пор наиболее важным и доступным методом диагностики ГЭРБ остается клиническая картина. Именно клинические проявления заболевания заставляют пациента обращаться к врачу (Рычагов Г.П., 2008).

При рассмотрении клинической картины ГЭРБ следует помнить о ее крайней вариабельности. В начальных стадиях ГЭРБ нет параллелей между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита. Все симптомы заболевания можно разделить на 2 группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные.

К эзофагеальным симптомам относятся:

Изжога – своеобразное чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка, проявляющегося вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пищевода. Является наиболее часто встречающимся симптом при ГЭРБ (80-83 %) (Ивашкин В.Т., 2014). Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Боли за грудиной также являются патогномоничными для ГЭРБ. Боли в грудной клетке возникают у больных ГЭРБ вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма), причиной которой может быть дефект системы ингибирующего трансмиттера — оксида азота. Пусковым моментом для возникновения эзофагоспазма и соответственно боли, тем не менее, всегда оказывается патологический (т.е. продолжительный) желудочно-пищеводный рефлюкс. Они могут иметь различный характер: быть постоянными или непродолжительными, приступообразными, связаны с приемом пищи, усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне, могут быть жгучими, давящими, могут иррадиировать в руку, челюсть, спину, сопровождаться потливостью, дрожью в теле. Подобные боли необходимо дифференцировать в первую очередь со стенокардией, а также с ахалазией кардии, спастической дискинезией пищевода, дивертикулами пищевода (дивертикулитом), злокачественными образованиями пищевода.

Регургитация, отрыжка кислым или горьким встречаются у 57 % пациентов с ГЭРБ и представляют собой заброс желудочного сока или содержимого желудка в глотку и часто сопровождается неприятным привкусом во рту; как правило, возникает после обильного приема пищи, приема газированных напитков, при наклонах вперед и в положении лежа. Регургитация может указывать на начавшееся стенозирование органа.

Дисфагия встречается у 20 % больных, представляет собой затруднение глотания и имеет перемежающийся характер на ранних стадиях болезни вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. У больных с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом причиной дисфагии обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например, мяса и хлеба. Нарушение глотания возникает при значительном сужении просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая дисфагия, при которой пациент не может проглатывать даже слюну, требует тщательного обследования и часто – эндоскопического хирургического вмешательства.

Одинофагия – это болезненность за грудиной при глотании; симптом следует дифференцировать с дисфагией. Одинофагия редко возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе и часто – при инфекциях (вызванных фруктовыми плесенями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом), проглатывании раздражающих веществ или лекарственных препаратов (тетрациклинов, витамина С, хинидина, эстрогенов, аспирина или других НПВП) и раке.

Пищеводные кровотечения. Причиной возникновения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 2-6 % случаев является эрозивный эзофагит, возникший вследствие ГЭРБ.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

К другим симптомам относятся – тошнота, чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды, метеоризм.

Клиническая картина ГЭРБ представлена также и внеэзофагеальной симптоматикой или так называемыми «масками» ГЭРБ, что нередко приводит к несвоевременной постановке диагноза ГЭРБ и, соответственно, становится причиной неверного выбора тактики лечения.

Кардиологический симптом, или «кардиальная маска» ГЭРБ, характеризуется появлением ангиноподобных болей, приступов сердцебиения, одышки в момент ГЭР. Взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть опосредована через n. vagus. Кардиалгии у больных ГЭРБ часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод – тахиаритмией, нарушением проводимости, одышкой, потливостью, чувством жара или озноба, эмоциональной лабильностью (выражающейся частой сменой настроения, плаксивостью, немотивированными страхами, тревогой и т. д.), головокружением, головной болью (De Gaestecker J., 2001).

К бронхолегочным проявлениям («легочная маска») относят кашель, частые бронхиты, пневмонии, бронхиальную астму, легочный фиброз. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90 % больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому течению. Причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются – ваго-вагальный рефлекс и микроаспирация. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обусловливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы. Напротив, включение в таких случаях в комплексную терапию препаратов, назначаемых при ГЭРБ, повышает эффективность лечения бронхиальной астмы.

Першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, грубый лающий кашель могут быть результатом заброса желудочного содержимого в гортань, и у больных развивается «отоларингологическая маска ГЭРБ». Описано формирование язв, гранулем голосовых связок, стенозирование отделов, расположенных дистальнее голосовой щели. Часто встречается ларингит (78% пациентов с хронической охриплостью имеют симптомы ГЭРБ). Причиной хронического ринита, рецидивирующих отитов, оталгии, может являться патологический ГЭР.

Стоматологический синдром проявляется поражением зубов вследствие повреждения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. У больных ГЭРБ возможен кариес, развитие халитоза, дентальных эрозий. В редких случаях развивается афтозный стоматит.

Анемический синдром возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода. Чаще всего это гипохромная железодефицитная анемия.

Для уточнения диагноза ГЭРБ в настоящее время, кроме клинической диагностики, разработано множество дополнительных методов исследования, к ним относятся функциональные, рентгенологические, эндоскопические и др. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки (Валитова Э.Р., 2010).

Преимущество функциональных методов диагностики заключается в том, что они позволяют не только обнаружить ГЭРБ, но и определить его патофизиологию, оценить связь с имеющейся клиникой. Функциональные методы: манометрия пищевода, 24-часовой pH-мониторинг, стинциграфия пищевода, импедансометрия пищевода, электромиография пищевода (Бонтрагер К.Л., 2005).

Пищеводная манометрия. Для диагностики ГЭРБ может быть использована манометрия. В начале исследования определяется давление в дистальном отделе пищевода (норма 1,5-2,7 кПа или 11-19 мм рт. ст.) с использованием провокационной пробы – компрессии живота. В норме давление в дистальном отделе пищевода на 20-50 % выше, чем в желудке, а при недостаточности НПС давление в пищеводе и желудке почти не различается. При парентеральном введении пентагастрина в дозе 6 мкг/кг давление в дистальном отделе пищевода больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью почти не повышается. К недостаткам метода относится необходимость введения катетера, который может спровоцировать появление ГЭРБ (Лярская Н.В., 2008).

Внутрипищеводный рН-мониторинг. Для ранней диагностики ГЭРБ у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями, имеющих диспепсические жалобы, в комплексное обследование необходимо включать суточную внутрипищеводную рН-метрию. Данный метод позволяет оценить естественный ритм кислотности, определить время появления и характер рефлюксов, изучить влияние на рН многочисленных факторов (прием пищи и лекарств, двигательная активность, положение тела, взаимосвязь с возникающими жалобами и др.), что дает возможность своевременно диагностировать эндоскопически негативную форму ГЭРБ. Метод относительно прост в проведении, хорошо переносится, дает большой объем информации и в силу этого рекомендован к широкому использованию в практике (Ofman J.J., 2002).

Для диагностики ГЭРБ также может применяться тест с ингибитором протонной помпы, так называемый омепразоловый или рабепразоловый тест. Предпочтение отдается рабепразолу по причине самой высокой скорости развития антисекреторного эффекта среди всех ингибиторов протонной помпы. Рабепразол назначают по 20 мг однократно в сутки на протяжении нескольких дней. Исчезновение симптомов ГЭРБ в течение 1–3 дней свидетельствует о наличии заболевания, однако длительность проведения данного теста окончательно не установлена (Шахов Б.Е., 2007).

Сцинтиграфия, метод может использоваться для выявления эпизодов рефлюкса. Особенно высока его диагностическая ценность для выявления аспирации, ассоциированной с ГЭРБ. Однако это исследование не может быть широко рекомендовано в практику из-за недостаточно стандартизированной методики и отсутствия возрастных нормативов (Ofman J.J., 2002).

Импедансометрия – м етод основаный на измерении электрических параметров внутрипищеводной среды при забросе в пищевод желудочного содержимого, позволяет оценить нарушение пространственной геометрии пищевода, величину смещения его стенки. Исследование проводится интрагастральным импедансным зондом и реогастрографом. Метод инвазивный и не показан в следующих случаях: при неосложненном ГЭРБ, если результаты теста не являются необходимыми для изменения лечения или прогноза, при наличии дисфагии, боли в эпигастрии, если есть положительные результаты других методов исследования (Ofman J.J., 2002).

В литературе встречаются данные об использовании электромиографии для диагностики ГЭРБ. Этот метод позволяет оценить состояние мускулатуры стенки пищевода даже при отсутствии рефлюкса в момент исследования (Chen C.L., 2004).

Есть и другие диагностические методы, такие как дипиридамол-талиевая 201 томография, электрогастрография, туссография, спектральная туссофонобарография, инфракрасная томография, метод диагностического скрининга, методика баллонной кимографии и др. (Ofman J.J., 2002). Но эти методики имеют больше академический интерес (Семекова Г.И., 2006).

К лучевым методам исследования относятся рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мультиспиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография (Троян В.В., 2004). Два последних метода используются редко, что обусловлено большой лучевой нагрузкой в первом случае и высокой стоимостью исследования во втором случае при относительно низких чувствительности и специфичности.

Рентгенологическое исследование (РИ) верхних отделов ЖКТ с применением функциональных проб, на наш взгляд, наиболее информативный, быстрый и недорогой способ диагностики ГЭРБ. РИ позволяет не только оценить структурные, но и визуализировать некоторые функциональные изменения (такие как нарушения моторики пищевода и желудка), а также выявить наличие осложнений. Чувствительность рентгенологического метода исследования, по данным разных авторов, составляет до 70 %, специфичность – от 21 до 83 % (Стебунов С.С., 2006).

В обследовании пациентов с ГЭРБ именно рентгенологический метод исследования является решающим при выборе тактики и способа хирургической коррекции анатомических нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, наряду с эндоскопией рентгенологический метод позволяет выявить тип и степень повреждения слизистой оболочки при ГЭРБ.

Следует различать нормальный (кратковременный заброс контраста в дистальный отдел пищевода не выше наддиафрагмального сегмента – у 90 % здоровых людей), функциональный (или ненапряженная регургитация, встречается в детском и подростковом периоде), патологический рефлюкс (частый заброс содержимого желудка в дистальный отдел пищевода и наличие морфофункциональных изменений) (Михайлов А.Н., 2008).

Лучевая нагрузка на пациента при РИ является недостатком метода. К недостаткам РИ также можно отнести высокую встречаемость ложно-положительных результатов и низкую информативность при незначительных повреждениях пищевода; высокую степень субъективной оценки имеющихся изменений, которую можно снизить, если разработать четкие критерии рентгенологической диагностики ГЭРБ (Galanski M., 2005).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: