РАЗДЕЛ II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА И КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК:

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА,

ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ

И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Рабочая группа членов Правления Научного общества

нефрологов России, 2012

РАЗДЕЛ 1. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК КАК ВАЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА.

Рекомендация 1.1.

Внедрение концепции ХБП в практическую работу системы национального здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению общей и сердечно-сосудистой смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений нарушения функции почек и проведение заместительной почечной терапии.

Комментарий.

Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром. Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции. При этом сопоставимые цифры были получены получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения (таб.1)

Таблица1

Распространенность ХБП в мире по данным популяционных исследований

По данным официальной статистики, почечная смертность относительно низка. Это связано с развитием методов заместительной терапии (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в официальных отчетах случаи смерти больных с нарушенной функцией почек учитываются как обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, а роль заболевания почек, как основного фактора сердечно-сосудистого риска, игнорируется.

Снижение функции почек, по современным представлениям, является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено рядом метаболических и гемодинамических нарушений, которые развиваются у больных со сниженной СКФ, когда возникают и выходят на первый план нетрадиционные, «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и др.

Оказание помощи пациентам с ХБП требует высоких материальных затрат. По ориентировочным оценкам во всем мире на программы диализа в начале 2000-х годов ежегодно выделялось 70-75 млрд $. В России, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 20 000 человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. В нашей стране средний возраст пациентов, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет, т.е. в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. На сегодняшний день обеспеченность населения РФ заместительной почечной терапией остается в 2,5-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза и в 12 раз ниже, чем в США. В то же время, возможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирование ХП и стабилизировать функцию почек, используются неэффективно. Затраты же на нефропротективную терапию в 100 раз ниже, чем на заместительную почечную терапию.

Таким образом, быстрый рост в популяции числа больных со сниженной функцией почек – не узкоспециальная, а общемедицинская междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия. Она требует, с одной стороны, перестройки и усиления нефрологической службы – не только за счет открытия новых диализных центров и развития трансплантологии, но и укрепления её структур, направленных на проведение этиотропного, патогенетического и нефропротективного лечения с целью предотвращения терминальной почечной недостаточности. С другой стороны – необходима всемерная интеграция нефрологии и первичного звена здравоохранения, а также других специальностей с целью проведения широких профилактических мероприятий, ранней диагностики ХБП, обеспечения преемственности лечения и эффективного использования имеющихся ресурсов.

Концепция ХБП, обеспечивающая унификацию подходов как к профилактике, так и к диагностике, и к лечению нефропатий разной природы, создает предпосылки для решения этих важных задач здравоохранения.

РАЗДЕЛ II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА И КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Рекомендация 2.1

Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

Комментарий

Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани (табл.2).

Критерием снижения функции почек является уровень СКФ ниже нормальных значений, то есть ниже 90 мл/мин/1,73 м².

СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м² расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лиц моложе 65лет относят в группу высокого риска развития ХБП, им рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год, активную профилактику ХБП.

Если СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м², наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.

Таблица 2

Основные признаки, позволяющие предполагать наличие ХБП

3-месячное ограничение (критерий «стойкости») в качестве временного параметра ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.

ХБП – понятие наднозологическое и в тоже время не является формальным объединением хронических почечных заболеваний различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП, с одной сторны, отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также наличие общего исхода – терминальной почечной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек для того, чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию. В то же время, концепция ХБП при разных нозологических формах является универсальным инструментом для определения степени нарушения функции, расчета риска развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений, планирования и оценки эффективности нефропротективного лечения, подготовки и начала заместительной почечной терапии.

Рекомендация 2.2

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:

1) выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев;

2) наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или его визуализации;

3) снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м², сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Комментарий

Для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек при повторных исследованиях, как минимум, в течение 3 месяцев. Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ менее 60 мл/мин, в том случае, если это единственный маркер ХБП у данного пациента. Для диагностики ХБП может оказаться достаточным и однократное исследование, если оно недвусмысленно указывает на необратимые структурные изменения органа (данные визуализирующих инструментальных методов или прижизненного морфологического исследования).

Алгоритм диагностики ХБП

Рекомендация 2.3

Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике целесообразно применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол, возраст пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови; клиренсовые методы при необходимости наиболее точного определения СКФ предпочтительно использовать в условиях стационара.

Рекомендация 2.3.1

У больных ХБП недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек; каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ.

Комментарий

До настоящего времени нет метода исследования СКФ, безупречного с точки зрения точности, доступности и удобства использования.

Клиренсовые методы исследования СКФ с использованием экзогенных веществ (инулина, йогексола и др) остаются «золотым стандартом» измерения СКФ и используются для проверки точности всех других методов, в научных исследованиях.

Оценка СКФ по клиренсу эндогенного креатинина проводится в пробе Реберга-Тареева: определяется объем суточной мочи, концентрация креатинина в суточной моче и в крови, взятой после завершения пробы. СКФ рассчитывается по формуле:

СКФ = V x UCr (мл/минуту), где:

1440 SCr

V – объем мочи, собранной за сутки, мл (для точности пробы должен быть более 1000 мл); UCr – концентрация креатинина в суточной моче; SCr – концентрация креатинина в сыворотке крови, взятой в конце пробы.

Полученный результат необходимо стандартизировать на площадь поверхности тела пациента (S тела):

СКФ станд.= СКФ х 1,73/ S тела (мл/мин/1,73 м²)

S тела рассчитывается по формуле Хейкока:

S тела = 0,02 х М тела ^0,54 х Рост ^0,40, где:

М тела - масса тела, кг; Рост – рост тела, см.

В широкой практике, учитывая трудности амбулаторного проведения пробы Реберга-Тареева, было принято оценивать состояние функции почек по уровню креатинина сыворотки крови, поскольку он находится в обратной, хотя и нелинейной зависимости от СКФ. Как показали многочисленные исследования, такой подход является грубым, неточным и некорректным. Он не учитывает величину мышечной массы, зависящую от пола и возраста пациента, а также канальцевую секрецию креатинина, которая у здоровых людей не превышает 10% от общего количества выводимого с мочой креатинина, а у больных с 3б-5 стадиями ХБП может превышать 40%. Таким образом, у пожилых людей, женщин, лиц с небольшой мышечной массой при выраженном снижении функции почек использование уровня креатинина крови для оценки функции почек приводит к ошибке – завышению СКФ и недооценке тяжести ХБП.

По современным представлениям, уровень сывороточного креатинина вследствие указанных погрешностей не может быть использован ни для оценки выраженности дисфункции почек, ни для решения вопроса о начале заместительной почечной терапии.

С начала 70-х годов прошлого века делаются попытки разработать формулу, которая позволила бы, определив уровень креатинина сыворотки крови и несколько дополнительных показателей, влияющих на его образование в организме, получить расчетную СКФ, наиболее близкую к истинной. Первой стала формула Кокрофта-Голта (1976 г), учитывающая пол, возраст, массу тела и креатинин сыворотки крови пациента. В 90-е годы группой экспертов [Levey A.S. и соавт, 1999], были предложены формулы MDRD, учитывающие еще и расу. Однако формулы MDRD имеют недостатки: они точнее, чем формула Кокрофта-Голта, отражают функцию почек в 3-5 стадии ХБП, однако при истинной СКФ выше 60 мл/мин дают заниженные результаты, а также некорректны для лиц монголоидной расы.

В 2009-2011 гг той же группой исследователей был разработан наиболее универсальный и точный метод расчета СКФ, работающий на любой стадии ХБП и у представителей всех трех рас – уравнения СKD-EPI (табл.3). Это наиболее универсальная и точная из всех используемых на сегодня формул – для взрослых пациентов. Нужный вариант выбирается в зависимости от расы, пола и уровня креатинина сыворотки пациента. Например, уравнение CKD-EPI для мужчины европеоидной расы с креатинином сыворотки крови менее 900 мкмоль/л выглядит так:

СКФ = 141 х (0, 993)^{возраст} х (SCr/0,9)^-0,412, где SCr – концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л.

Для удобства пользования формулой разработаны компьютерные программы и номограммы (см. Приложение).

Для оценки функции почек у детей используется формула Шварца.

Существуют ряд ситуаций, в которых использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:

- нестандартные размеры тела (после ампутации конечностей, бодибилдеры);

- выраженное истощение или ожирение (ИМТ менее 15 или более 40 кг/м²;

- беременность; - заболевания скелетной мускулатуры;

- параплегия и квадриплегия; - вегетарианская диета;

- быстрое снижение функции почек (ОПН);

- необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) – для определения их безопасной дозы;

- при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;

- больные с почечным трансплантатом.

В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться пробой Реберга-Тареева или другими клиренсовыми методами.

Рекомендация 2.4

У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Рекомендация 2.4.1

Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче; или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи.

Рекомендация 2.4.2

Исследование экскрекции альбумина с мочой следует проводить с целью диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии < 0,5 г/сутки (или ее эквивалента по определению отношения общий белок/креатинин мочи).

Комментарий

Одновременная оценка двух основных показателей – СКФ и альбуминурии/протеинурии – занимает центральное место в диагностике ХБП, а также определении прогноза, контроля течения и/или темпов прогрессирования на фоне терапии.

В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный уровень альбуминурии может быть единственным показателем, отражающим субклиническое течение ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате артериальной гипертензии, диабета, ожирения, что является принципиально важным для осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.

Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП - K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. Данный признак отражает следующие патофизиологические сдвиги:

- повышение проницаемости клеточных мембран гломерулярного фильтра (размер-селективность, заряд-селективность);

- изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;

- повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;

- наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции.

Учитывая вышесказанное, альбуминурию можно и нужно считать главной интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером».

Длительное время нормальным уровнем альбуминурии считали < 30 мг/сутки (30 мг/г креатинина мочи). Однако в настоящее время установлено, что уровень экскрекции с мочой альбумина 10-29 мг/сутки отчетливо ассоциируется с повышением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности [Levey A.S. и соавт, 2010].

В 2009-2010 гг вместо традиционной терминологии «нормоальбуминурия-микроальбуминурия-макроальбуминурия/протеинурия» предложено использовать определения «оптимальный» (< 10 мг/г), «высоконормальный» (10-29 мг/г), «высокий» (30-299 мг/г), «очень высокий» (300-1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г) уровень экскреции альбумина с мочой.

Рекомендация 2.5

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ.

Комментарий

В настоящее время следует рекомендовать следующую стратификацию тяжести ХБП по уровню СКФ (табл.6)

Таблица 6

Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ

Разделение 3 стадии на а и б подгруппы целесообразно из-за различий почечного и сердечно-сосудистого прогноза: в подгруппе С 3а весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП; тогда как в подгруппе С 3б риск развития терминальной почечной недостаточности оказывается выше, чем риск летальных сердечно-сосудистых осложнений.

Рекомендация 2.6

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

Комментарий

Имеющиеся к настоящему времени данные, включая и метаанализ более 1,5 млн наблюдений [Levey A.S. и соавт, 2010, 2011], указывают на то, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития терминальной почечной недостаточности и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина в любом диапазоне СКФ.

Таблица 7

Индексация альбуминурии/протеинурии

• *- соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г.
• ** - соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г.

У больных с А3-А4, что соответствует протеинурии более 0,5 г/сутки, для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии можно использовать определение суточной протеинурии или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

Очевидно, что у диализных больных необходимости в индексации альбуминурии /протеинурии нет.

Рекомендация 2.7

В каждом случае ХБП следует стремиться к идентификации конкретной этиологической причины (или причин) развития повреждения почек (нозологии). В исключительных случаях диагноз ХБП может быть установлен без детализации (диагностики) ее причины или до проведения окончательной диагностики, или когда диагноз почечного заболевания не удается установить, несмотря на тщательно проведенное обследование.

Рекомендация 2.7.1

В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии и вид ЗПТ следует отмечать после описания нозологической формы.

Комментарий

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП, в первую очередь, направлено на необходимость выявления факта персистирующего поражения почек и оценки их функции, и не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек. Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания.

Примеры формулировки диагноза:

- Сахарный диабет 2 типа. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3.

- Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП 3а А1.

- Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП 3а А4.

- IgА-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП 3б А3.

- Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5 д (программный гемодиализ с 12.05.2010)

- IgА-нефропатия. Остронефритический синдром. Постоянный гемодиализ с 15.03.2008 по 17.04.2010. Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С1 А3 т.

При временной неопределенности конкретных причин повреждения почек, а также при невозможности уточнения этиологического диагноза, употребляется только термин ХБП с указанием стадии, что позволяет оценить текущий прогноз заболевания и объем лечебных мероприятий.

Следует отметить, что соответствующие изменения были внесены в МКБ-10, в которой устаревший термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на термин «хроническая болезнь почек» (код N18). Коды N18.1- N18.5 следует использовать для обозначения стадий ХБП (табл.8). Это устраняет препятствия для широкого внедрения диагноза ХБП в отечественную практику медицинского статистического учета, использующую для кодировки заболеваний систему МКБ-10.

Таблица 8

Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10 (изменения от октября 2007 г)

*Для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: