РАЗДЕЛ IV. ПРОФИЛАКТИКА И ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Рекомендация 4.1

Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины.

Комментарий

Подходы к первичной профилактике ХБП неотделимы от мероприятий по ее скринингу и выявлению факторов риска (см.табл.9). Основой первичной профилактики ХБП являются диспансерное наблюдение представителей групп риска, разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю модифицируемых факторов риска и контроль за их выполнением.

Рекомендация 4.2

Наличие ХБП следует считать важным независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Пациенты с отсутствием традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, но страдающие ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А1 относятся к группе среднего риска.

Пациенты с ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А2-А3 или ХБП стадии С3а, независимо от уровня альбуминурии/протеинурии относятся к группе высокого риска.

Пациенты с ХБП стадий С3б – С5 независимо от уровня альбуминурии/протеинурии и традиционных факторов риска принадлежат к группе очень высокого риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Комментарий

Нарушение функции почек тесно связано с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. При этом даже умеренное снижение СКФ или появление сравнительно небольшой протеинурии/альбуминурии связано с нарастанием риска развития кардиоваскулярных заболеваний и сопровождается повышением уровня общей смертности. Все это дает основания рассматривать пациентов с ХБП как самостоятельную важную группу сердечно-сосудистого риска и требует тщательной стратификации таких больных.

Рекомендация 4.3

Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).

Комментарий

Рено- и кардиопротекция представляет собой двуединую задачу, требующую комплексного подхода, поскольку прогрессирующее снижение функции почек и развитие сердечно-сосудистых осложнений тесно взаимосвязаны, и каждый из этих факторов имеет решающее значение для общего прогноза. Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной гибели пациентов с ХБП, в то же время почечная дисфункция и альбуминурия – фажнейшие факторы сердечно-сосудистого риска.

Рекомендация 4.4

Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХБП определяется выраженностью снижения функции почек (стадией ХБП).

Комментарий

Общие подходы к первичной и вторичной профилактике ХБП, основные лечебно-диагностические мероприятия представлены в табл.12.

Таблица 12

Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению ХБП в зависимости от ее стадии

Рекомендация 4.5

Пациентам с ХБП или наличием ее факторов риска при необходимости следует давать рекомендации по терапевтическому изменению стиля жизни.

Комментарий

Важным направлением профилактики и лечения ХБП является коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия на модифицируемые (изменяемые) факторы риска развития и прогрессирования ХБП (см. табл.9и 10).

Рекомендуется коррекция массы тела – поддержание индекса массы тела в пределах 20-25 кг/м² за счет коррекции калорийности рациона и достаточной физической активности – при отсутствии противопоказаний – 30 минут аэробных нагрузок (например, быстрая ходьба, не менее 4-5 раз в неделю), ограничение поваренной соли в пище (менее 5 г/сутки) и ограничение потребления алкоголя.

Высокий уровень хлорида натрия в пище четко ассоциирован с развитием и прогрессированием артериальной гипертензии, которая способствует повреждению почек и сердца. На фоне высокого потребления соли усиливаются эффекты ангиотензина II и альдостерона, а также усиливается экспрессия профиброгенного цитокина - трансформирующего фактора роста-β.

В настоящее время одним из важных факторов инициации и прогрессирования ХБП становится лекарственная нефротоксичность. К потенциально опасным для почек препаратам относятся многочисленные обезболивающие и противовоспалительные средства, рентгеноконтрастные вещества, мочегонные, ряд антибиотиков. У больных с нарушенной функцией почек резко повышается риск нежелательных явлений лечения и непредсказуемых лекарственных взаимодействий.

Неблагоприятно на состоянии почек сказываются некоторые пищевые добавки (тайские травы, «сжигатели жиров», питательные смеси для наращивания мышечной массы). У больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом резкое снижение функции почек могут вызвать иАПФ, особенно при ограничении потребления воды или бесконтрольном приеме мочегонных.

В этой связи важное значение в профилактике развития и прогрессирования ХБП приобретает комплекс мер по предупреждению лекарственной нефротоксичности - широкое информирование пациентов о вреде самолечения, отказ от бесконтрольного приема анальгетиков, антибиотиков, пищевых добавок и др, тщательный выбор врачом лекарственных препаратов, назначаемых пациентам с ХБП, мониторинг показателей функции почек при проведении рентгенконтрастных исследований.

Рекомендация 4.6

Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и артериальной гипертензией следует считать: у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10мг/г) - систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 ммртст; при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии – систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 ммртст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 ммртст следует избегать.

Рекомендация 4.7

У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции, для достижения целевых уровней АД, в качестве препаратов первой инии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензинI-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано.

Рекомендация 4.8

Пациентам с ХБП с индексами альбуминурии/протеинурии А2-А3 и отсутствием артериальной гипертензии также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.

Комментарий

Эффективная антигипертензивная терапия достоверно отдаляет время наступления ТПН и является важным средством кардиопротекции.

Необходимость снижения АД до общепопуляционной нормы (ниже 140/90) при ХБП не вызывает сомнений. В середине 90-х годов прошлого века появились данные, свидетельствующие о пользе в отношении «почечного» прогноза снижения АД значительно ниже общепопуляционной нормы - <125/75 ммртст, в особенности у пациентов с протеинурией более 1 г/сутки. Однако в настоящее время доказательная база для рекомендаций такого жесткого контроля АД остается недостаточной. На сегодняшний день при оптимальной альбуминурии рекомендуется целевое АД ниже 140/90, а при более выраженной альбуминурии и протеинурии – на уровне ниже 130/80 ммртст. При протеинурии более 1 г/сутки возможна попытка еще более выраженного снижения АД, однако решение об этом должно приниматься после тщательного анализа клинических особенностей пациента и с большой осторожностью.

В настоящее время имеются веские аргументы, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии низкого уровня АД (систолического АД ниже 110 ммртст) на скорость прогрессирования ХБП, что связывают с острым и хроническим ишемическим повреждением почек в условиях гипотонии. Риск сердечно-сосудистых осложнений ХБП повышается как при систолическом АД выше 130, так и ниже 120 ммртст.

Строгий контроль АД может быть опасен у пожилых пациентов, при распространенном атеросклерозе. Контроль АД в пределах узкого коридора (систолическое АД 120-129 ммртст) представляет значительные трудности. Для исключения эпизодов гипотонии рекомендуется обязательный мониторинг уровня АД методом самоизмерений (с обучением пациента и периодическим врачебным контролем), использование суточного мониторирования АД. У больных пожилого и старческого возраста со склонностью к развитию эпизодов гипотонии, приводящих к ухудшению самочувствия и появлению жалоб, характерных для нарушения коронарного и церебрального кровотока, коррекцию АГ следует проводить с повышенной осторожностью. У этих больных приемлемым уровнем систолического АД следует считать 140-160 ммртст.

У диализных больных и пациентов с трансплантированной почкой оптимальным АД считается также уровень ниже 130/80 ммртст.

Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких антигипертензивных препаратов из разных групп для достижения целевого уровня АД (в среднем 3-4 препарата, максимально – до 6). Среди препаратов, снижающих АД, при альбуминурии выше 30 мг/сутки и протеинурии средствами первого выбора являются иАПФ и БРА, поскольку обладают способностью уменьшать альбуминурию/протеинурию и достоверно снижают риск развития терминальной почечной недостаточности. Однако по мере снижения функции почек повышается риск побочных действий иАПФ и БРА – гиперкалиемии и снижения СКФ.

ИАПФ и БРА хорошо сочетаются с мочегонными и антагонистами кальция. Следует учитывать, что с 3б стадии ХБП резко снижается эффективность тиазидных мочегонных и растет риск их нежелательных явлений – гиперурикемии, уратного криза. На этой и более поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики. Для достижения стойкого эффекта мочегонные должны назначаться ежедневно, а не по прерывистой схеме.

Антагонисты альдостерона (верошпирон, эплеренон) хорошо сочетаются с салуретиками, обладают органопротективными свойствами, подавляя процессы фиброгенеза в миокарде и в почках. Однако их назначение при ХБП в сочетании с иАПФ или БРА требует осторожности и строгого контроля калия крови.

Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) снижают АД за счет уменьшения сердечного выброса, урежают ЧСС и поэтому не могут сочетаться с бета-блокаторами. Они могут оказывать дополнительный антипротеинурический эффект.

Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин), снижают АД за чсет вазодилатирующего действия, могут вызывать тахикардию и за счет усиления перфузии клубочков усиливать внутриклубочковую гипертензию и протеинурию. Их комбинация с иАПФ или БРА нивелирует данное нежелательное явление.

Бета-блокаторы не снижают протеинурию, применяются при ХБП в качестве вспомогательных - для снижения АД, а также с целью кардиопротекции.

Агонисты имидазолиновых рецепторов не являются нефропротекторами, используются в качестве вспомогательных, особенно предпочтительны у пациентов с метаболическим синдромом.

Альфа-адреноблокаторы, а также альфа и бета-адреноблокаторы представляют собой «тяжелую артиллерию» для лечения наиболее тяжелой, резистентной АГ. При назначении их пациентам ХБП 3б-5 стадий и в пожилом возрасте нужна предельная осторожность с целью исключения развития эпизодов гипотонии.

Таким образом, при умеренной гипертонии и выраженной протеинурии могут использоваться: комбинация иАПФ + недигидропиридиновый БКК; или тройная схема: БРА +ингибитор ренина (алискирен) +недигидропиридиновый БКК. При необходимости ее можно усилить диуретиком.

При умеренной протеинурии и тяжелой гипертонии на фоне сниженной функции почек может применяться четырехкомпонентная комбинация: иАПФ или БРА + салуретик + дигидропиридиновый БКК (фелодипин или амлодипин) + бета-блокатор. При необходимости ее можно усилить за счет добавления агониста имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокатора или заменить бета-блокатор на альфа-и бета-адреноблокатор (карведилол).

С антипротеинурической целью иАПФ и БРА могут применяться даже при нормальном уровне АД. Комбинированное лечение иАПФ и БРА в настоящее время рекомендуется только при А3-А4 степени протеинурии, в случае, если монотерапия была неэффективна; при этом требуется строгий контроль СКФ и уровня калия в крови. В последние годы были получены данные о благоприятном сочетании ингибитора ренина (алискирен) и БРА с точки зрения снижения альбуминурии, улучшения почечного прогноза и хорошей переносимости у больных с диабетической нефропатией.

Рекомендация 4.9

У пациентов с ХБП необходима ранняя коррекция метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией.

Комментарий

Дислипидемия, ожирение и метаболический синдром.

Дислипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и низкие значения липопротеидов высокой плотности) являются независимыми предикторами снижения функции почек в популяции условно здоровых людей. При наличии ХБП гипердипидемия ухудшает прогноз, а гиполипидемическая терапия статинами способствует сохранению функции почек, что объясняется замедлением атерогенеза и прогрессирования почечного фиброза.

Статины независимо от стадии ХБП достоверно снижают уровень общего холестерина и величину суточной протеинурии, снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений. Однако существенного влияния на СКФ и общую смертность зарегистрировано не было. В любом случае, дислипидемию у больных ХБП С1-С3 стадий следует лечить в соответствие с рекомендациями для общей популяции.

У лиц с ожирением чаще, чем в популяции, выявляется микроальбуминурия. При ХБП темпы роста альбуминурии и прогрессирования почечной дисфункции выше у лиц с ожирением. Имеются данные, указывающие на возможность обратного развития ассоциированных с ожирением патологических, в том числе и почечных изменений при коррекции ожирения.

Гиперурикемия. Встречается при ХБП с высокой частотой, которая нарастает по мере снижения функции почек. Одной из причин гиперурикемии может быть бесконтрольное применение тиазидов и петлевых мочегонных. Гиперурикемия, оставаясь нераспознанной, может приводить к к целому ряду осложнений со стороны почек и сердечно-сосудистой системы. Это уратные кризы с острым нарушением функции почек, камнеобразование, интерстициальный нефрит; усугубление эндотелиальной дисфункции, ускорение прогрессирования атеросклероза.

При гиперурикемии рекомендуется низкопуриновая диета (ограничение мяса, бобовых, винограда и пр), назначается аллопуринол в небольшой дозе – 25-100 мг/сутки. Лозартан также усиливает выведение мочевой кислоты почками.

Анемия. Анемия, как предиктор развития гипертрофии левогожелудочка и ИБС, ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кардиоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП. Развивающая вследствие недостаточной продукции эндогенного эритропоэтина и недостатка железа анемия способствует повышению нагрузки на сердце за счет тахикардии и увеличения ударного объема, что в свою очередь, вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости. В конечном итоге, формируется замкнутый порочный патогенетический круг, описанный как «кардиоренальный анемический синдром», в котором застойная сердечная недостаточность, ХБП и анемия взаимно усугубляют друг друга.

Коррекция анемии при ХБП С5 на основе применения эритропоэтинстимулирующих агентов и препаратов железа в настоящее время является одним из основных принципов ведения таких больных.

Более сложно оценить подходы к коррекции анемии на додиализных стадиях ХБП: коррекция анемии требует осторожности, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (выше 120 г/л), сопровождаются ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза.

Лечебное питание. Высокое потребление белка (в первую очередь животного) ассоциируется с нарастанием почечного кровотока и нарастанием конечных продуктов гликилирования, которые способствуют генерации активных форм кислорода, что способствует фиброзу интерстиция. Растительные белки оказывают меньшую нагрузку на почки, чем животные.

Ограничение белка в рационе больных на додиализных стадиях ХБП (0,6-0,8-1,0 г/кг массы тела в сутки) приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза. Включение в малобелковую диету кетоаналогов аминокислот (кетостерила) приводит к замедлению прогрессирования ХБП и отсутствию нарушений белково-энергетического обмена, что приводит к улучшению результатов последующей заместительной терапии.

Нарушения минерального обмена. Нарушения гомеостаза кальция и фосфора и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ менее 60 мл/мин. Эти изменения не только вызывают развитие остеодистрофии, но и способствуют кальцификации сосудов и мягких тканей и увеличивают уровень кардиоваскулярной заболеваемости и смертности на более поздних стадиях ХБП.

Всем больным, начиная с 3б стадии ХБП, показан контроль уровня кальция и фосфора крови, при необходимости - паратиреоидного гормона. Помимо диеты с ограничением фосфора применяются препараты, связывающие фосфор в кишечнике (простейший – карбонат кальция), проводится заместительная терапия витамином Д3. На фоне лечения возможно развитие гиперкальциемии, которая усиливает кальцификацию сердечно-сосудистой системы, поэтому важен регулярный контроль уровня кальция и фосфора в крови. В тяжелых случаях используются кальцимиметики, хирургическое лечение гиперпаратиреоза.

Хотя лечение препаратом, подавляющим активность ренин-ангиотензиновой системы, статинами, коррекция АГ, фосфорно-кальциевых нарушений и анемии – полностью отвечают задачам кардиопротекции, однако с целью ее еще большего усиления могут дополнительно назначаться антиагреганты (аспирин в малых дозах и др).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хроническая болезнь почек – не узкоспециальная, «нефрологическая», а общемедицинская проблема:

- расходы на ЗПТ составляют значительную часть национальных бюджетов здравоохранения;

- основные причины терминальной почечной недостаточности – не первичные заболевания почек (гломерулонефриты), а вторичные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая);

- основная причина смерти пациентов с ХБП – не уремия, а сердечно-сосудистые осложнения, встречающиеся у пациентов с нарушенной функцией почек в десятки раз чаще, чем в общей популяции и имеющие свои особенности;

- возможностью диагностики ХБП на ранней стадии обладают не нефрологи, а представители других специальностей: эндокринологи, кардиологи, терапевты и врачи общей практики, к которым в первую очередь обращаются и под наблюдением которых находятся пациенты, входящие в группу риска развития ХБП;

- наличие ХБП лимитирует многие методы лечения и диагностики, широко применяемые в популяции (НПВП, анальгетики, некоторые антибиотики и антигипертензивные препараты, рентгенконтрастные средстваи др).

- задача мониторинга пациентов с ХБП, обеспечения эффективной нефропротективной терапии, достижения рекомендованных целевых клинико-лабораторных показателей может быть решена только при совместных усилиях всего медицинского сообщества.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Критерием эффективности нефропротективной стратегии является замедление прогрессирования или обратное развитие снижения функции почек.

Прогрессированием считают снижение СКФ на 5 и более мл/минуту в год.

Для более быстрой оценки эффективности нефропротективной терапии используют динамику протеинурии/ альбуминурии: необходимо стремиться к максимально возможному снижению протеинурии/альбуминурии: до уровня ниже 0,5 г/сутки при гломерулонефритах и до нормоальбуминурии (менее 10 мг/сутки) при сосудистых и обменных нарушениях. Если уровень протеинурии/альбуминурии снижается на 40-50% от исходного, это уже показывает, что нефропротективные препараты оказывают свое благоприятное действие на почки. Антипротеинурический эффект полностью реализуется и может быть оценен лишь через 3-6 месяцев непрерывного лечения.

Для планирования и оценки эффективности нефропротективной стратегии также используют целевые клинико-лабораторные показатели.

Основные целевые показатели – пределы значений некоторых клинико-лабораторных показателей, оптимальные и рекомендованные при ХБП. Их величина определяет прогноз, то есть помогает предсказать темпы падения функции почек, помогает оценить эффективность лечения. Они могут отличаться от традиционных «нормальных» значений, указываемых в бланках медицинских лабораторий.

Индекс массы тела = вес тела, кг/(рост,м)² - 20-25 кг/м²

Объем талии

Мужчины <102 см

Женщины <85 см

Объем талии/Объем бедер

Мужчины <0,95

Женщины <0,8

Артериальное давление 110/70 – 125/75 ммртст

Белок в суточной моче:

при хроническом гломерулонефрите <0,5 г/сут

при других болезнях почек 0 г/сут

Гемоглобин крови 110-120 г/л

Биохимические показатели крови:

Холестерин < 5,2 ммоль/л

Холестерин ЛПНП < 2,6 ммоль/л

При 4 стадии ХБП < 2,0 ммоль/л

Триглицериды < 1,7 ммоль/л

Мочевая кислота

Мужчины < 415 мкмоль/л

Женщины < 385 мкмоль/л

Глюкоза < 6,4 ммоль/л

Гликилированный гемоглобин – HbА1с (у больных диабетом) < 6,0%

Калий 3,5- 5,2 ммоль/л

Кальций общий 2,2 – 2,5 ммоль/л

Фосфор < 1,4 ммоль/л

Альбумин ≥35 г/л.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: