ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Около 70% повреждений поджелудочной железы связано с проникающими ранениями, тогда как 30% — с тупой травмой.

Диагностика. Поскольку повреждения поджелудочной железы при проникающих ранениях являются лишь одной из составляющих комбинированного ранения, их диагностика у таких пострадавших обычно осуществляется в ходе операции. У пострадавших с тупой травмой эти повреждения могут протекать скрыто из-за отсутствия боли в животе и неспецифического характера повышения активности сывороточной амилазы. Даже при полном поперечном повреждении железы только у 65% пострадавших повышается уровень активности амилазы в крови. Повышение этой активности при отсутствии перито-неальных знаков не может служить показанием к эксплоративной лапаротомии. Повышенная активность амилазы в лаважной жидкости из полости брюшины чаще обнаруживается при повреждениях тонкой кишки, нежели поджелудочной железы. Приблизительно у 30% пациентов с гиперамилазе-мией нет значительной травмы поджелудочной железы. Обычная рентгенография органов живота может выявить исчезновение контуров большой поясничной мышцы или смещение желудка, но редко дает пользу для диагностики. Для распознавания таких скрытых повреждений в последние годы более полезной становится компьютерная томография. Другим возможным диагностическим приемом служит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография, когда есть подозрение на повреждение железы, но других рентгенологических находок нет.

Оперативное лечение. Простой ушиб поджелудочной железы без разрыва капсулы или протоков и без продолжающегося кровотечения не требует ушивания или хирургической обработки. При таких повреждениях к месту ушиба железы подводят отводной дренаж, выводящийся на поверхность по кратчайшему пути.

Когда поджелудочная железа оказывается пересеченной левее брыжеечных сосудов, операцией выбора является резекция хвоста поджелудочной железы со спленэктомией или без нее. При резекции хвоста железы ее культя обрезается с образованием подобия рыбьего рта. Пересеченный вирсунгов проток в оставшейся проксимальной части железы перевязывается тонким цельнотянутым нерассасывающимся шовным материалом типа пролена путем прошивания через ее толщу. Альтернативный подход заключается в применении автостеплера после того как проксимальнее будут перевязаны сосуды. Примерно у 25% пациентов, перенесших резекцию хвоста поджелудочной железы, развиваются внутрибрюшные абсцессы.

В том случае, если железа пересечена правее брыжеечных сосудов, производят наложение панкреатоеюноанастомоза между хвостом поджелудочной железы и Y-образной петлей по Ру, а культю проксимальной ее части ушивают. Такой анастомоз выполняют, используя непрерывные швы, накладывая их отступя примерно 1 см и в один ряд. Целесообразность такой операции состоит в том, что примерно у половины пациентов, у которых было резецировано 80% ткани поджелудочной железы, развивается гипергликемия, у половины из них требующая инсулинотерапии.

Лечение небольших повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки производится для каждого из органов соответствующим образом, однако плюс к этому выполняется проксимальный отвод типа дуоденальной «дивертикулизации» по Берне или выключение привратника с наложением гастроеюностомы. Панкреатодуоденальная резекция показана в редких случаях, за исключением тех, когда бывает размозжена головка поджелудочной железы или оказывается деваскуляризированным целый сегмент двенадцатиперстной кишки.

Осложнения. К наиболее частым осложнениям относят свищи панкреатических протоков; большинство из них закрывается в течение 1 мес. Таким пострадавшим бывает полезной нутритивная поддержка путем внутривенного введения соответствующих растворов, поскольку обеспечивает великолепный алиментарный и азотистый баланс без какой-либо стимуляции поджелудочной железы. Соматостатин уменьшает панкреатическую секрецию. Формирование псевдокист в поджелудочной железе отмечается редко, если были осуществлены адекватная ревизия и обработка поврежденной железы. Существование свищей панкреатических протоков может приводить к образованию абсцессов в малом сальнике и род диафрагмой. Большинство пациентов, у которых развиваются такие абсцессы, обычно имеют сочетанные повреждения других органов пищеварения и селезенки.

Летальность. Летальность после колото-резаных повреждений поджелудочной железы составляет 5%, после огнестрельных — 22%, после тупой травмы — 19%.

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка — это орган, который наиболее часто повреждается при закрытой травме живота: ее повреждения встречаются у каждого четвертого пострадавшего с повреждением органов живота в результате тупой травмы. Приблизительно у 30-40% таких пострадавших отмечается гипотония с уровнем систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст. После травмы, пусть даже незначительной, при повреждении селезенки отмечают боль в животе, преимущественно в левом верхнем его квадранте, боль в левом плече и обморочное состояние, которые очень симптоматичны для такого повреждения. Подъем ножного конца кровати или надавливание в области левого подреберья могут в ряде случаев вызывать боль в левом надплечье. Обычно в процессе диагностики выявляются снижение гематокрита, лейкоцитоз более 15 • 10⁹кл/л, рентгенографическая картина перелома нижних ребер слева, смещения желудка, утрата на снимке контуров селезенки. Лапаро-центез и лаваж брюшной полости для диагностики в сомнительных случаях весьма полезны. Компьютерная томография теперь является предпочтительным диагностическим методом как у детей, так и у взрослых. Частота поздних (вторичных) разрывов селезенки на материале более чем 600 пострадавших составляет менее 1%.

Лечение. Из-за значительной частоты инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих после спленэктомии у детей и четко прослеженных, однако гораздо более редких у взрослых, хирургическое восстановление целостности* селезенки и неоперативные методы лечения в последние годы становятся все более популярными как в педиатрической, так и во взрослой практике. У детей на протяжении многих лет предпочтение чаще отдается неоперативным методам: 90% из них лечатся без хирургического вмешательства. Такая же тенденция, только в меньшей степени выраженная, имеет место и при травме селезенки у взрослых: у 31% пострадавших наблюдения и консервативного лечения недостаточно и требуется операция в связи с продолжающимся кровотечением.

Если выбран оперативный метод лечения, то остановка кровотечения из поврежденной селезенки может быть достигнута местным применением гемостатических препаратов, наложением швов или резекцией деваскуля-ризированного участка. Противопоказаниями к применению органосохра-няющих методов служат нестабильность общего состояния пострадавшего, разрыв селезенки или ее обширная фрагментация, обширное повреждение сосудов в области ее ворот или невозможность достижения гемо-стаза в месте разрыва.

Рациональным подходом к решению проблемы является сохранение селезенки при тщательном анализе всех обстоятельств во время операции У конкретного пострадавшего. Методы ведения пациентов могут заключаться в следующем: 1) неприменении лечебных воздействий при некро-воточащих разрывах капсулы, 2) местном применении микрофибриллярного коллагена или других гемостатических препаратов по поводу небольших разрывов с минимальным кровотечением, 3) ушивании разрывов при.более обширных повреждениях, 4) резекции участков селезенки, не захватывающих ее ворот. Противопоказаниями к сохранению органа являются: 1) нестабильное общее состояние пациента, связанное с тяжелыми сочетанными повреждениями, 2) разрыв селезенки или ее обширная фрагментация, 3) обширные повреждения сосудов в области ее ворот, 4) невозможность остановки кровотечения из разрыва. Относительные противопоказания включают значительное загрязнение брюшинной полости из-за сочетанного повреждения кишечника и разрыва болезненно измененной селезенки.

После спленэктомии у детей многие авторы настаивают на пенициллиновой профилактике, пока ребенку не исполнится 5 лет, а некоторые рекомендуют ее продление до подросткового возраста. Также после спленэктомии рекомендуется вакцинация против пневмококков и Н. influenza. При малейшем повышении температуры пациенты, у которых была удалена селезенка, нуждаются в раннем и как можно более пристальном внимании со стороны врача. Летальность после спленэктомии зависит в первую очередь от наличия других повреждений при сочетанной травме, от механизма повреждения, возраста пострадавшего и признаков шока в момент госпитализации. В среднем она составляет около 10%.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: