Главная
Популярная публикация
Научная публикация
Случайная публикация
Обратная связь
ТОР 5 статей:
Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия
Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века
Ценовые и неценовые факторы
Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка
Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы
КАТЕГОРИИ:
|
Биохимический анализ крови
Сердечно-сосудистая система Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, не разлитой, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см2. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. При перкуссии сердца границы его в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные. Ритм правильный, ЧСС 64 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются. Пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/90 на обеих руках.
Система органов пищеварения Язык влажный, чистый. Зев и глотка – без изменений. Нёбные миндалины не гипертрофированы, поверхность розовая. Живот не увеличен, не втянут, симметричен, мягкий, безболезненный. При перкуссии - тимпанический звук. При аускультации выслушивается нормальная перистальтика. Стул в норме.
Печень у края реберной дуги, безболезненна. Пузырные симптомы отрицательны. Селезенка не увеличена.
Система мочеотделения: без патологии.
Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, мягкая, узлы не пальпируются. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные, глазные щели нормальной ширины, экзофтальма нет.
Нервная система: без патологии.
Status oculorum
- Острота зрения:
OD per certae
Visus: OS 1.0
| OD
| OS
| Орбита
| Края ровные, гладкие, кожа легко смещается, без патологических изменений
| Края ровные, гладкие, кожа легко смещается, без патологических изменений
| Веко
| Без патологии
| Без патологии
| Край века
| Ровный, без патологических изменений
| Ровный, без патологических изменений
| Рст ресниц
| Правильный
| Правильный
| Глазная щель
| Достаточной ширины, без патологических изменений
| Достаточной ширины, без патологических изменений
| Конъюнктива век
| розовая
| розовая
| Конъюнктива переходных складок
| бледно-розовая
| бледно-розовая
| Конъюнктива глазного яблока и роговицы
| Прозрачная (но – см. «роговица»)
| прозрачная
| Слёзная железа
| не пальпируется
| не пальпируется
| Слезные точки
| погружены в слёзное озеро
| погружены в слёзное озеро
| Слёзный мешок
| при надавливании на область слёзного мешка патологического отделяемого нет
| при надавливании на область слёзного мешка патологического отделяемого нет
| Носослёзный канал
| положительная канальцевая проба
положительная носовая проба
| положительная канальцевая проба
положительная носовая проба
| Состояние наружных мышц
| вниз – роговица прячется за нижнее веко на 1/2
вверх – 2 мм роговицы уходит за верхнее веко
кнаружи – лимб касается наружной спайки
кнутри – линия, соединяющая слёзные точки, отсекает 1/3 роговицы
| вниз – роговица прячется за нижнее веко на 1/2
вверх – 2 мм роговицы уходит за верхнее веко
кнаружи – лимб касается наружной спайки
кнутри – линия, соединяющая слёзные точки, отсекает 1/3 роговицы
| Метод бокового освещения и биомикроскиопия
| Положение глаза в орбите
| нормальное – выступает на 17 мм
| нормальное – выступает на 17 мм
| Склера
| белого цвета
| белого цвета
| Лимб
| перикорнеальной инъекции нет
| перикорнеальной инъекции нет
| Роговица
| Васкуляризированный рубец на 6 часах, лимбальные швы
| прозрачность, зеркальность, сферичность, чувствительность
| Передняя камера
| неравномерной глубины, наиболее мелкая на 6 часах, где имеется передняя синехия
| 3 мм в центре
| Цвет радужки
| серо-голубая
| голубая
| Рисунок радужки
| кружевной, волокнистый, «измятый», васкуляризация и дистрофия
| кружевной, волокнистый
| Положение радужки
| неравномерно удалена от роговицы
| отвесное
| Зрачок
| неправильной формы, передняя и задняя синехия на 6 часах
| круглый
| Пигментная кайма по зрачковому краю
| васкуляризация и дистрофия
| равномерна, без дефектов
| Цвет зрачка
| серый
| черный
| Реакция зрачка
| прямая, содружественная – в норме
| прямая, содружественная – в норме
| Исследование преломляющих сред
| помутнение хрусталика серое, гомогенное
| рефлекс розовый
| Офтальмоскопия
| Цвет глазного дна
| не определяется
| бледно – розовый
| Границы ДЗН
| не определяется
| четкие
| Сосуды
| не определяется
| отношение арт: вен=1: 2
| Желтое пятно
| не определяется
| овальный блестящий ореол, то появляется, то исчезает
| Периферия глазного дна
| не определяется
| хороший розовый рефлекс
| Сетчатка
| не определяется
| прилежит
|
Лабораторные данные
Общий анализ крови
25.10.04. (амб.) Эритроциты 4,65х1012, Hb 158 г/л, Лейкоциты 4,4х109, Базофилы, Эозинофилы, Юные, Палочкоядерные – 0%, Сегм – 60 %, Лимфоциты – 36 %, Моноциты – 4 %, СОЭ – 16 мм/час, Тромбоциты – 240х109/л. Свертываемость крови по Ли-Уайту: начало -1 мин 15 с, конец – 2 мин 48 сек.
16.11.04. Эритроциты 5,4х1012, Hb 161 г/л, Лейкоциты 5,7х109, Базофилы, Эозинофилы, Юные – 0%, Палочкоядерные – 4 %, Сегм – 51 %, Лимфоциты – 39 %, Моноциты – 6 %, СОЭ – 11 мм/час, Тромбоциты – 141х109/л, гематокрит 51,3%.
Общий анализ мочи
25.10.04. (амб.) плотность 1016, реакция нейтральная, прозрачная, цвет - светло-жёлтый, белок - -, сахар --, эритроциты --, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий – плоский, 0-1 в поле зрения, соли – фосфат кальция в небольшом количестве.
16.11.04. плотность 1022, реакция кислая, прозрачная, цвет - светло-жёлтый, белок 0,075г%, сахар --, эритроциты 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эпителий – плоский, небольшое количество, соли – оксалаты в небольшом количестве.
Биохимический анализ крови
25.10.04. Мочевина 4,5 ммоль/л, Общий белок 68,6 г/л, Общий билирубин 8,3 мкмоль/л, Кальций 2,38 ммоль/л, Хлор 106 ммоль/л.
Реакция Вассермана 25.10.04.– взята.
ПТИ 25.10.04. (амб.) 1,0.
Глюкоза крови 25.10.04. 4,0 ммоль/л.
Определение группы крови и резус-фактора 25.10.04. A(II)Rh+(положительная)
Флюорография ОГК 18.10.04. Патологических теней не выявлено. Корни структурны, синусы свободны. Конфигурация сердца нормальная.
Данные специальных исследований
1. ЭКГ 25.10.04. (амб). Ритм синусовый, правильный, ЧСС 73 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
2. Бесконтактная тонометрия
25.10.04. OD: OS = 15: 16
16.11.04. OD: OS = 13: 14
3. УЗИ OD 26.10.04. (10 ГКБ)
Глаз продолговатой формы. Хрусталик в обычном месте. Оболочки прилежат. Стекловидное тело прозрачно.
Клинический диагноз: рубец роговицы OD, зрелая посттравматическая катаракта OD
Обоснование диагноза: на основании жалоб на снижение зрения до светоощущения, анамнеза (травма OD в июле 2004 г. – перфорация роговицы, инородное тело передней камеры, оперирован, постепенно снижалось зрение), данных объективного обследования (наличие корнеального рубца, гомогенного серого помутнения хрусталика OD, нормального внутриглазного давления) больному выставлен диагноз: рубец роговицы OD, зрелая посттравматическая катаракта OD
Дифференциальный диагноз: рубец роговицы
| Рубец роговицы
| Инфильтрат
| Светобоязнь
| Нет
| Есть
| Слезотечение
| Нет
| Есть
| Перикорнеальная инъекция
| Нет
| Есть
| Цвет очага
| Белый или голубоватый
| Серый или жёлтый
| Границы
| Четкие
| Расплывчатые
| Блеск зеркальность
| Есть
| Нет
| Дифференциальный диагноз: посттравматическая катаракта
| Посттравматическая катаракта
| Врождённая катаракта
| Старческая катаракта
| Возраст
| Любой
| Детский
| Пожилой и старческий
| Вид катаракты
| Посттравматическая
| Полярная, ядерная, зонулярная, диффузная, полиморфная
| Корковая, ядерная, смешанная
| Этиология
| Травма
| Наследственная и внутриутробная патология
| Возрастные нарушения обмена веществ
| Снижение зрения
| Быстро
| После рождения быстро прогрессирует
| Прогрессирует медленно, в зависимости от локализации помутнения на начальных этапах болезни центральное зрение сохраняется либо долго, либо ухудшается почти сразу
| Глаукома как осложнение
| По типу острого приступа в момент травмы (закрытие угла передней камеры массами разрушенного хрусталика)
| Может быть
| При корковой катаракте в стадии незрелой, перезрелой молочной катаракты и при распаде ядра
| Восстановление зрения после оперативного лечения
| Зависит от наличия повреждений прочих сред и оболочек (корнеальные рубцы и др.)
| При своевременной операции – удовлетворительное зрение с коррекцией (при отсутствии осложнений)
| Удовлетворительное зрение с коррекцией (при отсутствии осложнений)
|
Этиопатогенез
Травма глазного яблока (проникающее ранение роговицы с повреждением передней капсулы хрусталика) – проникновение инородного тела (металлическая стружка) – воспаление роговицы, радужки, нарушение структуры хрусталика – формирование рубцового помутнения роговицы, сращений радужки (зрачка), формирование посттравматической катаракты – снижение зрения.
Лечение
Консервативное – неэффективно, так как у больного имеется зрелая катаракта.
Операция
Планируется: экстракапсулярная экстракция катаракты OD, имплантация интраокулярной линзы.
Показания к операции: наличие зрелой катаракты OD, снижение зрения до правильного светоощущения.
Противопоказаний нет. Согласие больного получено.
Премедикация:
Sol. Promedoli 2% - 1,0
Sol. Dimedroli 1% - 2,0
Внутримышечно за 30 минут до операции
Протокол операции
16.11.2004. Время операции: 10-40 – 11-30
Обезболивание: местная анестезия: Sol. Lidocaini 2% - 8,0
Ход операции
OD| Обычная обработка операционного поля. Местная анестезия Sol. Lidocaini 2% - 8,0. Лигатура на верхнюю прямую мыщцу. Роговичный разрез от 2 до 10 часов. Вскрыта передняя капсула, выведено ядро, вымыты массы. Имплантирована интраокулярная линза Alcon MZ60BD 23,0. Удалена передняя капсула. Швы на роговицу. Инстилляция дезинфицирующих капель. Асептическая повязка.
Дневник
Дата
| Содержание
| Назначения
| 17.11.2004
| Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на резь и ощущение инородного тела в правом глазу.
Объективно: ЧСС 85 в 1 мин, удовлетворительных характеристик. t 36,8 oC. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Status oculorum: OD| отёк роговицы, смешанная инъекция склеры, рубец – без изменений. Швы лежат хорошо. Положение интраокулярной линзы правильное.
| Sol. Albucidi 30%
Инстилляции OD 3 раза в день
#
Sol. Glucosae 20%
Инстилляции OD 8 раз в день
#
Желе Актовегина
Закладывать за веки 3 раза в день
#
Sol. Dexamethazoni 0.5ml
Субконъюнктивально
#
Sol. Genthamycini 4% - 0.5ml
Парабульбарно
#
Sol. Prednisoloni 50 mg-50 mg-25 mg
Внутривенно струйно
#
Sol. Furosemidi 1% - 2.0 ml
Внутривенно струйно №2
#
Sol. Natrii dicliphenaci 2.5% - 3.0ml
Внутримышечно через день №3
#
Sol. Cephazolini 1.0
Внутримышечно 2 раза в день
#
Sol. Kenalogi 1.0
Внутримышечно с противовоспалительной целью №2
#
Tab. Diacarbi 0.25
По 1 таблетке 2 раза в день
#
Tab. Asparcami
По 1 таблетке 3 раза в день
| 19.11.2004
| Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на ощущение инородного тела в правом глазу.
Объективно: ЧСС 78 в 1 мин, удовлетворительных характеристик. Тоны сердца ясные, ритмичные. t 36,6 oC. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Status oculorum: OD| Visus – движение руки у лица. Роговица отёчна, рубеоз радужки, передняя синехия зрачка. Зрачок широкий умеренно, до 4 мм, фибрин в передней камере, рефлекс розовый. Положение интраокулярной линзы правильное.
| Перевязка OD
#
Sol. Actovegini 10% - 0.5ml
Субконъюнктивально №8
#
Sol. Actovegini 10% - 3.0ml
Внутривенно струйно №8
#
Sol. Azopti
Инстилляции OD 2 раза в день
#
Sol. Arutimoli 0.5%
Инстилляции 2 раза в день
| Прогноз для зрения – относительно благоприятный: при наличии в правом глазу интраокулярной линзы силой +23 диоптрии (артефакии) зрение значительно улучшается.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|