Биохимический анализ крови

Сердечно-сосудистая система Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, не разлитой, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см2. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. При перкуссии сердца границы его в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные. Ритм правильный, ЧСС 64 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются. Пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/90 на обеих руках.

Система органов пищеварения Язык влажный, чистый. Зев и глотка – без изменений. Нёбные миндалины не гипертрофированы, поверхность розовая. Живот не увеличен, не втянут, симметричен, мягкий, безболезненный. При перкуссии - тимпанический звук. При аускультации выслушивается нормальная перистальтика. Стул в норме.

Печень у края реберной дуги, безболезненна. Пузырные симптомы отрицательны. Селезенка не увеличена.

Система мочеотделения: без патологии.

Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, мягкая, узлы не пальпируются. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные, глазные щели нормальной ширины, экзофтальма нет.

Нервная система: без патологии.

Status oculorum

1. Острота зрения:

OD per certae

Visus: OS 1.0

Лабораторные данные

Общий анализ крови

25.10.04. (амб.) Эритроциты 4,65х10¹², Hb 158 г/л, Лейкоциты 4,4х10⁹, Базофилы, Эозинофилы, Юные, Палочкоядерные – 0%, Сегм – 60 %, Лимфоциты – 36 %, Моноциты – 4 %, СОЭ – 16 мм/час, Тромбоциты – 240х10⁹/л. Свертываемость крови по Ли-Уайту: начало -1 мин 15 с, конец – 2 мин 48 сек.

16.11.04. Эритроциты 5,4х10¹², Hb 161 г/л, Лейкоциты 5,7х10⁹, Базофилы, Эозинофилы, Юные – 0%, Палочкоядерные – 4 %, Сегм – 51 %, Лимфоциты – 39 %, Моноциты – 6 %, СОЭ – 11 мм/час, Тромбоциты – 141х10⁹/л, гематокрит 51,3%.

Общий анализ мочи

25.10.04. (амб.) плотность 1016, реакция нейтральная, прозрачная, цвет - светло-жёлтый, белок - -, сахар --, эритроциты --, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий – плоский, 0-1 в поле зрения, соли – фосфат кальция в небольшом количестве.

16.11.04. плотность 1022, реакция кислая, прозрачная, цвет - светло-жёлтый, белок 0,075г%, сахар --, эритроциты 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эпителий – плоский, небольшое количество, соли – оксалаты в небольшом количестве.

Биохимический анализ крови

25.10.04. Мочевина 4,5 ммоль/л, Общий белок 68,6 г/л, Общий билирубин 8,3 мкмоль/л, Кальций 2,38 ммоль/л, Хлор 106 ммоль/л.

Реакция Вассермана 25.10.04.– взята.

ПТИ 25.10.04. (амб.) 1,0.

Глюкоза крови 25.10.04. 4,0 ммоль/л.

Определение группы крови и резус-фактора 25.10.04. A(II)Rh+(положительная)

Флюорография ОГК 18.10.04. Патологических теней не выявлено. Корни структурны, синусы свободны. Конфигурация сердца нормальная.

Данные специальных исследований

1. ЭКГ 25.10.04. (амб). Ритм синусовый, правильный, ЧСС 73 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

2. Бесконтактная тонометрия

25.10.04. OD: OS = 15: 16

16.11.04. OD: OS = 13: 14

3. УЗИ OD 26.10.04. (10 ГКБ)

Глаз продолговатой формы. Хрусталик в обычном месте. Оболочки прилежат. Стекловидное тело прозрачно.

Клинический диагноз: рубец роговицы OD, зрелая посттравматическая катаракта OD

Обоснование диагноза: на основании жалоб на снижение зрения до светоощущения, анамнеза (травма OD в июле 2004 г. – перфорация роговицы, инородное тело передней камеры, оперирован, постепенно снижалось зрение), данных объективного обследования (наличие корнеального рубца, гомогенного серого помутнения хрусталика OD, нормального внутриглазного давления) больному выставлен диагноз: рубец роговицы OD, зрелая посттравматическая катаракта OD

Дифференциальный диагноз: рубец роговицы

Дифференциальный диагноз: посттравматическая катаракта

Этиопатогенез

Травма глазного яблока (проникающее ранение роговицы с повреждением передней капсулы хрусталика) – проникновение инородного тела (металлическая стружка) – воспаление роговицы, радужки, нарушение структуры хрусталика – формирование рубцового помутнения роговицы, сращений радужки (зрачка), формирование посттравматической катаракты – снижение зрения.

Лечение

Консервативное – неэффективно, так как у больного имеется зрелая катаракта.

Операция

Планируется: экстракапсулярная экстракция катаракты OD, имплантация интраокулярной линзы.

Показания к операции: наличие зрелой катаракты OD, снижение зрения до правильного светоощущения.

Противопоказаний нет. Согласие больного получено.

Премедикация:

Sol. Promedoli 2% - 1,0

Sol. Dimedroli 1% - 2,0

Внутримышечно за 30 минут до операции

Протокол операции

16.11.2004. Время операции: 10-40 – 11-30

Обезболивание: местная анестезия: Sol. Lidocaini 2% - 8,0

Ход операции

OD| Обычная обработка операционного поля. Местная анестезия Sol. Lidocaini 2% - 8,0. Лигатура на верхнюю прямую мыщцу. Роговичный разрез от 2 до 10 часов. Вскрыта передняя капсула, выведено ядро, вымыты массы. Имплантирована интраокулярная линза Alcon MZ60BD 23,0. Удалена передняя капсула. Швы на роговицу. Инстилляция дезинфицирующих капель. Асептическая повязка.

Дневник

Прогноз для зрения – относительно благоприятный: при наличии в правом глазу интраокулярной линзы силой +23 диоптрии (артефакии) зрение значительно улучшается.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: