Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Анамнез специальный

Кирилловой Ольги Александровны

Диагноз основной: беременность 39 недель, срочные роды в переднем виде затылочного предлежания.

Осложнение основного диагноза: многоводие. Ранее излитие околоплодных вод, крупный плод, плотное предлежание плаценты.

Операции: ручное отделение и выделение последа.

 

Куратор: студент 4 курса педиатрического факультета П – 402В группы Сафуанов А. Р.

 

 

Уфа – 2014

 

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Кириллова Ольга Александровна

Возраст: 29 лет

Адрес: г. Уфа, ул. 50 лет Октября д.10, кв. 52

Национальность: русская

Место работы: Управление РБ по организации деятельности мировых судей

Должность: помощник судьи

Регулярно посещала женскую консультацию

Сопроводительный документ: обменная карта

Анамнез общий

Пациентка родилась 16.09. 85 года в г. Уфа, 2-м ребенком в семье, родители здоровы, наследственность не отягощена. В детстве развивалась соответственно возрасту. Рахита, туберкулеза, травм не было, аллергии по словам пациентки нет. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Гинекологические заболевания отрицает. Образование высшее, условия труда и быта удовлетворительные.

 

Анамнез специальный

Менструации начались в 12 лет, длительность 4-5 дней, регулярные, цикл-24 дня, обильные, безболезненные. С 2009 года в течении 1,5 лет отсутствовали. Последние менструации были 26 ноября, с момента наступления беременности кровянистых выделений нет.

Половая жизнь началась с 17 лет, регулярная. Состоит в браке. Третья беременность, третьи роды.

Настоящая беременность протекала без патологий, токсикозов не было. Первое шевеление плода пациентка не помнит. Первый раз посетила женскую консультацию 20.01.14 года, на 9-й неделе беременности. Прошла курс психопрофилактической подготовки. Жалоб во время беременности не предъявляла. Исходный вес 56 кг, АД 115/65, общая прибавка в весе 17 кг

 

Объективное исследование
Жалобы на повышение АД. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост 164 см, вес 73 кг, температура тела 36, 6 С
Нервная система – зрачковый рефлекс сохранен, сон не нарушен
Состояние психики – имеется страх перед родами
Сердечно-сосудистая система – тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 84 уд/мин, АД на обеих руках 115/65, 1 группа крови, Rh+

Мочеполовая система – мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет.

Органы дыхания – дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту, хрипов нет.

ЖКТ – живот мягкий, безболезненный при пальпации. Окружность живота-96, высота дна матки-36 см. Предполагаемый вес плода-3400 г.

Приемы Леопольда:

 

Первым приемом определяем высоту стояния дна матки и часть пло­да, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку (44 см), определяем часть плода, находящуюся в дне матки. (таз) С помощью второго приема Леопольда—Левицкого определяем поло­жение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производим пальпацию боковых отделов матки. Получив представле­ние о расположении спинки и мелких частей плода, делаем заключение о пози­ции плода. (1 позиция). Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность (передний вид) С помощью третьего приема определяем предлежащую часть и отноше­ние ее ко входу в малый таз. Прием проводим одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводим от остальных четырех. Предле­жащую часть захватываем между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине го­ловки плода.(затылочное предлежание) Четвертым приемом Леопольда—Левицкого определяем характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема поворачиваемся лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней ли­нии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяем характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом. Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоско­сти входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости. Аускультация: тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС-136 уд. в мин.   Анализы: ОАК: Эритроциты- 4,00 Гемоглобин-125 г/л Ц/п-0,9 Тромбоциты-180 Лейкоциты- 5,00 СОЭ-30 мм/ч Заключение: все показатели крови в норме БХ анализ крови: Белок общий- 66,0 Глюкоза-3,9 Билирубин-12,0 АЛТ-42,0 АСТ-31,0 Заключение: все показатели крови в норме   ОАМ: Цвет-соломенно-желтый, прозрачная, уд.вес-1018, белок – отр., лейкоциты-1-3 в поле зрения, эпителий- 0-1 Заключение: все показатели в норме.   Показатели допплерометрии: Срок беременности-40 недель Маточная артерия справа- IR -0,46 (норма 0,32-0,56) Маточная артерия слева- IR- 0,42 (норма 0,32-0,56) Артерия пуповины- IR-0,62 (норма 0,40-0,66) Средняя мозговая артерия- PI-1,68 (норма) ЧСС 142 уд. в мин, ритмичное Обвитие пуповины вокруг шеи плода определяется(двукратное) Заключение: показатели плодово-маточно-плацентарного кровообращения в пределах нормы.

Данные наружного акушерского исследования в момент поступления
1) Размеры таза
Distantia spinarum 26 см
Distantia cristarum 28 см
Distantia trochanterica 33 см
Наружная конъюгата 20 см, диагональная коньюгата-12 см
Высота стояния дна матки 36 см, окружность живота 96 см, предполагаемый вес плода 3400
2) Пояснично-крестцовый ромб
Продольный размер 11 см, поперечный размер 12 см
3) Индекс лучезапястного сустава 14 см
4) Состояние сократительной деятельности матки – матка в тонусе, схватки через 2-3 мин, по 60 сек, ритмичные, слабые
5) Положение плода продольное, предлежание затылочное, 1 позиция, передний вид.
Влагалищное исследование – патологических изменений наружных половых органов нет. Шейка матки сглажена, укорочена. Открытие маточного зева на 6 см. Плодный пузыря нет. Головка плода предлежит ко входу в малый таз. Стреловидный шов в малом косом размере. Стенки таза гладкие, экзостозов нет, мыс не достигается


Диагноз и его обоснование
Диагноз при поступлении – беременность 39 недели, продольное положение, затылочное предлежание, 1 позиция, передний вид
Присутствуют следующие признаки – прекращение менструации (последняя менструация 10.11.2014), матка увеличена, высота стояния дна матки 36 см, окружность живота 96 см, при пальпации живота определяются части плода и его шевеление, выслушивается сердцебиение плода.


Обоснование срока беременности и родов
1) По последней менструации – 20.11.2013 (38-39 недель)
2) По овуляции
3) По первой явке – в женскую консультацию обратилась 20.01.14 года, 10 недель.
4) По первому шевелению плода – не помнит
5) По данным УЗИ (от 18.06.2014) – беременность соответствует 37 недель, затылочное предлежание плода.
Дата 1 дня последней менструации 20.11.2013, с этого дня до настоящего времени прошло 270 дня, что соответствует 38-39 недели беременности. Для определения срока родов от даты 1 дня последней менструации отнимают 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Следовательно плод доношенный
На основании данных наружного акушерского исследования и влагалищного исследования определили продольное положение плода, предлежащая часть – головка, малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Следовательно, положение плода продольное, предлежание затылочное, 1 позиция, передний вид
Предполагаемый вес плода – умножают окружность живота (96 см) на высоту стояния дна матки (36 см), получается 3400 г.


Оценка взаимоотношения размеров таза и плода
Для оценки размеров таза необходимо вычислить истинную конъюгату
Истинная конъюгата = наружная конъюгата (20 см) – индекс Соловьева (9 см) = 11 см. Истинная конъюгата в норме, следовательно анатомического сужения таза нет. Так как плод находится в переднем виде затылочного предлежания, то проходить по родовым путям он будет малым косым размером, длина которого 10 см. Следовательно, размеры таза соответствуют размерам плода.


План ведения родов
Роды вести через естественные родовые пути с применением спазмолитиков, анальгетиков. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах. Учитывая, что размеры таза соответствуют размерам плода, можно прогнозировать нормальное течение родов.


Акушерский статус в момент курации
I период своевременных родов, продольное положение, затылочное предлежание. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное. Шейка матки сглажена. Открытие маточного зева 10 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Стенки таза гладкие, экзостозов нет, мыс не достигается.


Течение родов


Течение I периода родов
Состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 84 уд/мин, ритмичный
Схватки начались в 23.00, регулярные, слабой силы, через 2-3 мин, по 60 сек. Воды отошли в 13.00, светлые. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное. Период длился 8 час.


Течение II периода родов
8.00 – состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный. Начались потуги, через 1-2 мин, по 60 сек, средней силы. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное.
9.20 – состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный. Потуги через 1-2 мин, по 60 сек, средней силы. Головка плода врезывается в половую щель. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное.
9.30 – родилась живая доношенная девочка весом 3550 г, ростом 51 см, без видимых пороков развития, с однократным нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар – на 1 мин – 7 баллов, через 5 мин – 8 баллов. Ребенок передан неонатологу.

Течение III периода родов
Ручное отделение и выделение последа. Целостность плаценты не сохранена, часть осталась в полости матки.

Ручное обследование стенок послеродовой матки. Осмотр шейки матки в зеркалах. Эпизиография.
В асептических условиях под в/в обезболиванием произведено ручное обследование стенок полости матки. Стенки матки целы. Из полости матки удалены остатки плацентарной ткани, сгустки крови, обрывки оболочек. Матка сократилась, плотная. Выделения кровянистые, умеренные. Шейка матки цела.
Общая продолжительность родов 7 час 50 мин
Длительность родов по периодам
I период – 7 часов 15 минут, II период – 15 мин, III период – 20 мин

Первичный туалет новорожденного
– Пуповину протирают стерильным тампоном, смоченным в 96 % спирте и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами.
– Веки протирают стерильными тампонами.
– Проводят профилактику гонобленореи – оттягивают веко каждого глаза и на веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 30 % раствора альбуцида.
– Кожу обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом.
– Взвешивают ребенка, измеряют рост, размеры головки и плечиков.


Состояние родильницы в первые 2 часа после родов
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный, температура 36,5 С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Матка плотная, с четкими контурами.

Дневник
1 сутки – 21.07.2014
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 84 уд/мин, ритмичный, температура 36,6С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в незначительном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно на уровне пупка. Выделения кровянистые, в умеренном количестве. Швы на промежности в удовлетворительном состоянии. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был.


2 сутки – 22.07.2014
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный, температура 36,6 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в незначительном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно посередине между лоном и пупком. Выделения сукровичные, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное, безболезненное.


3 сутки – 23.07.2014
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный, температура 36,5 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в достаточном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно на уровне лона. Выделения сукровичные, в незначительном количестве. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был.

Выписной эпикриз

Кириллова О. А. 29 лет находилась в родильном отделении ГКБ №6 с 17.07.2014 по 23.07.2014 с диагнозом:

Осн. Беременность 39 недель, срочные роды в переднем виде затылочного предлежания.

Осл. Многоводие. Ранее излитие околоплодных вод, крупный плод, плотное предлежание плаценты.

Операции: Ручное отделение и выделение последа.

Число 21.07.14, время 9:30 произошли срочные роды живым плодом, женского пола весом 3550г, ростом 51 см, окр. головки 35 см, окр. грудной клетки 34 см, оценкой по Апгар 7-8 б.

 

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
 | Специальный (акушерский) анамнез


Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных