Амнестические расстройства.

Нарушения памяти в виде утраты способности сохранять и воспро­изводить ранее приобретенные знания называют амнезией. Среди раз­личных форм амнезий истинно дефицитарный и необратимый характер имеет только прогрессирующая амнезия. Фиксацион­ная амнезия обладает этими свойствами только в части случаев. Она проявляется расстройствами памяти на события настоящего и не­давнего прошлого. Сохраняется память на более отдаленные собы­тия, а также память на приобретенные в прошлом знания. Класси­ческим примером фиксационной амнезии является Корсаковский син­дром. Прогрессирующая амнезия определяется постепенным распа­дом памяти, развивающимся в последовательности, обратной накоп­лению информации в течение жизни, т.е. от более поздно приобретен­ного к давно приобретенному (закон T.Ribot). Примером прогресси­рующей амнезии является распад памяти при болезни Альцгеймера и старческом слабоумии.

К амнестическим расстройствам принадлежат так же и те конфабу-ляции, которые возникают на фоне прогрессирующей амнезии — заме­щающие и экмнестические конфабуляции.

Замещающие (мнемонические) конфабуляции воз­никают при выраженных или тяжелых расстройствах памяти, например, при наличии фиксационной амнезии. Их содержание определяется вы­мышленными событиями бытового или профессионального характера.

Экмнестические конфабуляции возникают на фоне вы­раженной прогрессирующей амнезии. Их содержанием являются вымыш­ленные события, якобы происходившие с больным в детские и юношеские годы. Экмнестические конфабуляции всегда сопровождаются сдви­гом ситуации в прошлое ("жизнь в прошлом").

Наиболее глубокие изменения личности и нарушения психической деятельности наблюдаются при тотальном слабоумии и его завершаю­щем этапе— маразме.

Слабоумие (деменция ).

Деменцией именуют глубокое обеднение всей психической деятель­ности, в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей с одновременным ухудше­нием (вплоть до полной утраты) способности к приобретению новых зна­ний, их практическому использованию и приспособлению к окружающему.

Обеднение интеллектуальной деятельности проявляется частичной или полной неспособностью перерабатывать и систематизировать полу­чаемые представления, образовывать понятия и суждения, делать вы­воды и умозаключения, приобретать новые знания. Использование про­шлых знаний, прошлого опыта затрудняется или становится просто не­возможным. Остаются сохранными в той или иной степени лишь отдель­ные привычные, ставшие шаблоном суждения и действия. Снижается уровень психической активности, и в том числе уровень побуждений. Постоянно в выраженной степени страдает критическое отношение к собственному состоянию и окружающему. Часто может отсутствовать полностью не только критика, но и сознание болезни. Эмоциональные реакции теряют свои оттенки, беднеют, грубеют и перестают соответ­ствовать реальным обстоятельствам.

Нередко начинает преобладать какой-либо один, упрощенный, ли­шенный живости аффект — однообразная веселость и беззаботность или, напротив, уныние и плаксивость, угрюмая раздражительность или раз­дражительность, сопровождаемая злобой. Во многих случаях наступа­ет глубокое эмоциональное опустошение, полное безразличие ко все­му, в том числе и к собственной судьбе. У одних больных преобладает вялость, бездеятельность, безынициативность; у других — двигательная расторможенность в сочетании с однообразной и непродуктивной су­етливостью. Влечения то снижаются, то, напротив, значительно по­вышаются. В последнем случае они обычно проявляются в таких фор­мах, как:

1) прожорливость;

2) сбор и накопление всякого хлама;

3) бродяжничество;

. 4) в ряде случаев возникают пьянство и сексуальные эксцессы.

Личностные изменения сопровождаются нивелировкой прежде свойственного больному характера, в связи с чем не представляется возможным сказать, каким человеком он был до того, как началась болезнь. Слабоумие с постоянством сопровождается ухудшением, а затем и утратой обыденных житейских навыков, таких как чистоплот­ность, возможность обслуживать себя, и как следствие — беспомощ­ностью в быту.

При отдельных психических болезнях симптомы, характеризующие слабоумие, имеют различные количественные и качественные особен­ности. Их объединяет одно общее свойство — присущий всем им нега­тивный характер.

Нечасто, но слабоумие может проявляться лишь одними негативны­ми (дефицитарными) симптомами или симптомами выпадения. В подоб­ных случаях говорят опростых формах слабо у ми я, напри­мер, простые формы паралитического, старческого, травматического и т.д. слабоумия. Значительно чаще, особенно в начальные периоды сво­его развития, слабоумие сочетается с самыми различными продуктив­ными расстройствами — аффективными, бредовыми, галлюцинаторны­ми и т.д. — психотические формы слабоумия. Между вы­раженностью продуктивных расстройств и степенью слабоумия суще­ствуют определенные соотношения. Чем слабоумие легче, тем продук­тивные расстройства массивнее и разнообразнее; чем слабоумие глуб­же — тем продуктивные расстройства беднее. При глубоком (тоталь­ном) слабоумии продуктивные расстройства исчезают.

Определенное видоизменение позитивных расстройств, происходя­щее на протяжении болезни, с достаточной вероятностью позволяет де­лать выводы о том, что у больного начинает развиваться слабоумие. В наибольшей степени о развитии слабоумия свидетельствуют видоиз­менения бреда и аффекта. До настоящего времени остается нерешен­ным вопрос, появляется ли слабоумие с самого начала прогредиентно развивающихся психических болезней или же возникает на каком-то эта­пе процессуального заболевания. Существует точка зрения (А.В.Снежневский, 1983), что могут встретиться обе возможности.

Выделяют слабоумие врожденное — олигофреническое и слабоумие приобретенное.

Олигофреническое слабоумие обуславливается нарушением ран­него онтогенеза. Это стационарное состояние. Углубление симптомов врожденного слабоумия происходит лишь под влиянием дополнительных причин (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания голов­ного мозга, токсикомании и т.п.).

Приобретенное слабоумие возникает в случаях прогредиентно раз­вивающихся психических болезней.

В своем развитии приобретенное слабоумие может отражать особен­ности развития болезни — возникать как бы толчками при течении бо­лезни в форме приступов или же развиваться непрерывно в случаях хро­нического течения болезни. В тех случаях, когда слабоумие, раз воз­никнув, длительно не меняет своей глубины, его называют стациорным. В тех случаях, когда слабоумие неуклонно углубляется, его обозначают как прогрессирующее. Наиболее глубокая степень слабоумия, сопровождающаяся полным распадом психической деятель­ности, называется психическим маразмом. Прогредиентность приобретенного слабоумия определяется не только одними особеннос­тями патологического процесса. Важное значение имеет возраст боль­ного к началу заболевания. Чем раньше возникает прогредиентное пси­хическое заболевание, тем, нередко, темп развития слабоумия и его глубина больше. При позднем возникновении прогредиентно развива­ющихся болезней темп развития слабоумия и его глубина могут быть меньшими. Так, наиболее тяжелые дефектные состояния при шизофре­нии возникают при начале болезни до 20 лет. При начале шизофрении в раннем детском возрасте может развиться олигофреноподобный де­фект. В то же время поздно манифестирующие шизофренические психо­зы могут сопровождаться лишь легкими изменениями личности психо­патического уровня. Атрофические процессы предстарческого и стар­ческого возраста (болезни Пика, Альцгеймера, старческое слабоумие) сопровождаются тем более глубоким и быстро развивающимся слабоу­мием, чем раньше они начинаются. При поздней манифестации этих болезней слабоумие нарастает медленно и длительно может быть лише­но симптомов, свидетельствующих о глубоких его степенях.

Приобретенное слабоумие классифицируют на основе различных признаков. Так, например, О.В.Кербиков (1955) выделяет в нем орга­ническое слабоумие, основу которого составляют определенные патологоанатомические изменения в головном мозге, и слабоумие шизофреническое (везаническое по терминологии психиатров синдромологического направления), при котором патологоанатомичес­кие изменения незначительны и неспецифичны. Органическое слабоумие всегда сопровождается расстройствами памяти и очень часто — харак­терными неврологическими симптомами. При шизофреническом слабоумии расстройств памяти не бывает, а неврологические симптомы ред­ки и неспецифичны.

Органическое слабоумие можно классифицировать по этиологичес­кому и нозологическому принципу — слабоумие сосудистое, паралити­ческое, эпилептическое, травматическое, алкогольное и т.д. В других случаях используется принцип классификации, основанный на особен­ностях патоморфологических изменений или их локализации в головном мозге— сенильная и пресенильная деменции, возникающие при атрофи-ческих процессах, таламическая, псевдобульбарная деменции и т.п.

По особенностям клинических проявлений органическое слабоумие делят на тотальное и парциальное.

Тотальное слабоумие (глобарное, диффузное слабоумие) сопровож­дается глубокой нивелировкой личности с утратой так называемого "ядра личности", т.е. всех основных прежних индивидуальных черт, ис­чезновением критического отношения ко всему, преобладанием беспеч­ного, безразличного или немотивированно злобного настроения, неред­ко расторможением низших влечений. Вместе с тем при глобарном сла­боумии, начавшемся во вторую половину жизни, особенно в начальных стадиях, память и особенно прежние навыки и знания могут грубо не пострадать (болезнь Пика, прогрессивный паралич); у других больных длительное время сохраняются словарный запас, правильная речь, вне­шние формы поведения (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера). Паралитическое слабоумие было не только первым из описанных ти­пов тотального слабоумия, но и представляло собой такой его тип, в котором существовали все свойственные этому слабоумию расстрой­ства. Поэтому многие случаи органического слабоумия различной этио­логии, имеющие признаки, характерные для слабоумия при прогрессив­ном параличе, называют обычно псевдопаралитическим, несмотря на то, что паралитическое слабоумие в настоящее время практически исчезло.

Парциальное слабоумие (слабоумие дисмнестическое, лакунарное) сопровождается той или иной сохранностью прежней индивидуальнос­ти. При нем всегда можно выявить сознание болезни; очень часто суще­ствует апелляция к врачу или окружающим. Преобладающий фон на­строения пониженный или пониженно-слезливый. Нередко наблюда­ется "недержание аффекта" (аффективная инконтиненция) — возникно­вение непреодолимых аффективных реакций в форме плача, раздраже­ния, гнева по незначительным поводам. Как правило, больные ориен­тированы в разной степени в собственной личности и окружающей об­становке. Темп психических процессов чаще замедлен. Парциальное слабоумие развивается при поражении сосудов головного мозга (ате­росклероз, гипертоническая болезнь, сифилис), после черепно-мозговых травм или тяжелых интоксикаций.

Шизофреническое (везаническое) слабоумие определяется в первую очередь эмоционально-волевыми расстройствами, в то время как интел­лектуальные способности больных, а также запасы приобретенных ими в течение жизни знаний и навыков страдают лишь относительно или не страдают вовсе; утрачивается лишь возможность больных пользовать­ся ими. Поэтому многие психиатры предпочитают говорить о шизофре­ническом дефекте, а не о слабоумии.

Если сопоставить содержание термина "слабоумие" с описанием его клинической картины, то нетрудно заметить, что такое описание соответствует прежде всего приобретенному органическому слабоумию, лишь в незначительной мере отражает некоторые особенности врожден­ного слабоумия и почти не применимо к случаям шизофренического (ве-занического) слабоумия. Успехи терапии прогрессивного паралича, шизофрении, некоторых форм алкогольных энцефалопатий и др. пока­зали, что критерий необратимости или малой обратимости, необходи­мый для выделения состояний слабоумия, часто является относительным. Не случайно появились такие термины, как "излечимое и обратимое" слабоумие. Все это требует пересмотра содержания термина "слабоу­мие", необходимо сделать его более гибким. "Терминология не долж­на служить препятствием для понимания новых фактов. Это, в частности, относится к термину "деменция", который, если судить по его теперешнему содержанию, плохо отражает существо дела" (P.Guiraud, 1956).

В приводимой ниже таблице (B.A.Sandock, 1975) перечислены по­тенциально устранимые причины различных видов деменций при орга­нических поражениях головного мозга, т.е. дан перечень "излечимых, обратимых" деменций.

Маразм.

В состоянии маразма наступает полный распад психической дея­тельности. Часто больные теряют навыки простейшего самообслужи­вания, не в состоянии самостоятельно передвигаться и поэтому прико­ваны к постели. Постоянно наблюдаются те или иные нарушения речи. Нередко речевые реакции проявляются в форме криков, стонов, всхли­пываний, возникая или спонтанно, или в ответ на физические раздра­жители. Могут наблюдаться оральные и хватательные автоматизмы, на­сильственный смех и плач. Аппетит часто значительно повышен --вплоть до булимии. Постоянна неопрятность мочой и калом. При мно­гих психических болезнях, в частности ослабоумливающих процессах позднего возраста, психический маразм наступает раньше физического маразма. В отличие от слабоумия — маразм всегда является необратимым состоянием.

БИБЛИОГРА ФИЯ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: