Опишите основные принципы лечения.

Основным методом лечения ПТСР являются некоторые типы психотерапии, такие как поддерживающая, психодинамическая, когнитивно-поведенческая и др. Кроме того, с це­лью усиления психотерапии и редукции симптомов применяются лекарственные средства.

Цели лечения включают:

• Помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия.

• Снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью (в противоположность чув­
ству беспомощности, переживаемому при травме).

• Заставить вновь работать разрушенные установки.

16. Каким образом проводится лечение?

Многие авторы, такие как Herman, Chu, van der Kolk и др., применяют для составления кон­цепции лечения фазную модель. Хотя все они различаются, большинство включает три фазы:

Фаза 1. Обеспечение безопасности, стабильности, редукции симптомов и терапевтиче­ского альянса.

Фаза 2. Взаимодействие с травматическим агентом (например, воспоминание, десен-ситизация, траур и др.).

Фаза 3. Перестройка схемы личности и интеграция травмы в список значимых жизнен­ных событий, т.е. рассмотрение травмы в перспективе и движение в направле­нии развития позитивной жизни.

Первая фаза посвящена обеспечению безопасности — как в плане внешних факторов, так и в отношении воспоминаний. Например, если пациент с ПТСР живет вместе с виновником насилия, план должен предусматривать обеспечение безопасности; т.е. разработка плана без­опасности, поиск альтернативного места жительства или обучение, как избегать провоциро­вания агрессора. Побуждение пациента к улучшению навыков самозащиты и избеганию са­модеструктивных действий, например, отказу от приема алкоголя и употребления средств, вызывающих зависимость. Обучение ранним признакам и симптомам ПТСР и научение раз­личным копинг-механизмам для борьбы с навязчивыми воспоминаниями и флэшбэками. Адресовать социальную поддержку и информировать пациентов о том, что значимые в их жизни люди также должны знать симптомы ПТСР. Наконец, следует побуждать пациентов не позволять симптомам ПТСР останавливать их деятельность в каждодневной жизни.

Во второй фазе основной методикой является построение «истории». Часто требуется ин­формация из дополнительных источников, таких как оценки других жертв, сообщения оче­видцев, полицейские отчеты, больничные записи и т.д. Эмоциональные реакции следует

126 III. Основные клинические расстройства и проблемы

выявлять в их связи с элементами истории. Многие пациенты, рассказывая о травме, испы­тывают выраженные затруднения, вследствие того, что их чувства столь сильны. Кроме того, во время травмы «выключается» область (поле) Брока. Другие подходы включают десенсити-зацию к воспоминаниям травмы, контролируемую экспозицию и пробуждение воспомина­ний, а также перестройку когнитивных схем, связанных с травмой. Пациенты должны пере­строить свою личную схему и интегрировать травму в значимые события их жизни и, в то же время, рассматривать травму в перспективе.

В третью фазу лечения пациент должен объединить травму(ы) с системой своих убежде­ний или изменить свои убеждения так, чтобы они лучше соответствовали реальности. Их ис­ходный взгляд в отношении самих себя и мира нуждается в переосмыслении. Это потребует корректировки ощущения «Я» и идентичности. Они меняются непрестанно, как, например, при пересмотре старых и построении новых взаимоотношений. Пациентам необходимо при­нимать участие в деятельности, позволяющей им ощутить свое мастерство и получить удо­вольствие.

17. Какие препараты используются для лечения ПТСР?

Основные цели использования лекарств при ПТСР включают:

• Редукцию специфических симптомов ПТСР:

Частоты и/или тяжести навязчивостей. Интерпретации входящих стимулов как возврат травмы.

Чрезмерного возбуждения в ответ на стимулы, напоминающие о травме, а также гене­рализованного гипервозбуждения. Формирующееся избегающее поведение. Развивающееся оцепенение.

• Лечение депрессии и/или перепадов настроения.

• Лечение тревоги.

• Редукцию психотических или диссоциативных симптомов.

• Редукцию импульсивности и агрессии в отношении самих себя и окружающих.

Хотя при лечении ПТСР используются практически все классы психотропных препара­тов, систематически изучено очень малое их число. Кроме того, большинство находок дан­ных исследований не могут быть применены, так как они были сделаны на примере мужчин с хроническим ПТСР, развившимся вследствие перенесенных боевых действий.

Антидепрессанты, такие как флуоксетин, амитриптилин, дезипрамин и фенелзин, по­мимо своей эффективности при депрессивных расстройствах, уменьшают симптомы ПТСР. Антиконвульсанты, такие как карбамазепин и вальпроевая кислота, также могут быть по­лезны при лечении хронического ПТСР. Пропранолол и бензодиазепины, такие как альпра-золам и клоназепам, способны снизить вегетативную гиперактивность, связанную с ПТСР. Наконец, при лечении симптомов ПТСР может быть полезен клонидин, агонист а₂-адрено-рецепторов. Литий, нейролептики и ципрогептадин в этом отношении исследованы недо­статочно.

Возможно, лучший подход к выбору препарата должен базироваться на наиболее пробле­матичных симптомах-мишенях. Это может потребовать применения комбинации средств (например, СИОЗС уменьшают оцепенение и депрессию, а бензодиазепины и р-блокаторы уменьшают вегетативную гиперактивность).

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Chu JA: Rebuilding Shattered Lives: The Responsible Treatment of Complex Posttraumatic and Dissociative Disorders.

New York, John Wiley & Sons, Inc., 1998.

3. Eth S, Pynoos RS: Developmental perspective on psychic trauma in childhood. In Figley CR (ed): Trauma and Its

Wake, Volume I. New York, Brunner/Mazel, 1985.

4.Herman JL: Trauma and Recovery. New York, Harper-Collins, 1992.

5.Janoff-Bulman R: The aftermath of victimization: Rebuilding shattered assumptions. In Figley CR (ed): Trauma and

Its Wake, Volume I. New York, Brunner/Mazel, 1985.

Глава 19. Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 127

6. Pynoos RS, Steinberg AM, Goenjian A: Traumatic stress in childhood and adolescence: Recent developments and

current controversies. In van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.

7. Shalev AY: Stress versus traumatic stress: From acute homeostatic reactions to chronic psychopathology. In van der

Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.

8. van der Kolk BA: The body keeps score: Approaches to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. In van der

Kolk, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.

9. van der Kolk BA, McFarlane AC, van der Hart O: A general approach to treatment of posttraumatic stress disorder. In

van der Kolk, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.

10. van der Kolk BA, McFarlane AC: The black hole of trauma. In van der Kolk, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic

Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.

11. van der Kolk, van der Hart O, Marmar CR: Dissociation and information processing in posttraumatic stress disorder.

In van der Kolk, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.

Глава 19. РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Jane A. Kennedy, D.O.

1. Дайте определение терминам «расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивны­
ми веществами», «привыкание» и «зависимость».

Термины, используемые для определения расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, различны и неопределенны. Большей частью на наличие по­добного расстройства указывают утрата контроля, компульсивное влечение к приему вещес­тва и продолжающееся использование, невзирая на негативные последствия. Для многих клиницистов термин «привыкание» означает психологическое компульсивное влечение к приему вещества, в то время как термин «зависимость» подразумевает психологические компоненты синдрома отмены или привыкания.

Однако 4-е издание «Руководства по диагностике и статистике» (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации расширяет определение зависимости. При диагнозе зависимо­сти от психоактивных веществ должны присутствовать три критерия или более, которые мо­гут включать или не включать физиологическую толерантность или синдром отмены. К дру­гим критериям относятся непрерывные попытки уменьшить или прекратить прием вещест­ва; употребление его в больших дозах или с большими временными затратами, чем планиро­валось; заполнение времени пациента деятельностью, связанной с приемом алкоголя или наркотиков (например, интоксикацией или поиском вещества); отказ от важных жизненных сфер деятельности (таких, как работа или семья); и продолжающееся использование, несмо­тря на осознание того, что это может послужить причиной соматических или психологичес­ких проблем или ухудшить их течение.

Для диагностики расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными вещества­ми, необходим лишь один критерий из нижеперечисленных: повторные неудачи в выполнении значимых ролевых обязанностей; повторяющееся использование в физически опасных ситуа­циях (например, управление автомобилем в нетрезвом виде); повторные проблемы с законом, связанные с употреблением психоактивных веществ; или продолжающийся прием, несмотря на связанные с ним социальные или межличностные проблемы. И при злоупотреблении, и при зависимости подобные дезадаптирующие действия должны продолжаться не менее месяца.

2. Прослеживается ли привыкание в семейном анамнезе?

Да. Риск развития привыкания в 3—4 раза выше среди тех детей, родители которых зло­употребляют психоактивными веществами, по сравнению с детьми родителей, не злоупот-

128 III. Основные клинические расстройства и проблемы

ребляюших таковыми. Причины этого могут включать генетические факторы, влияния окру­жающей среды или их комбинацию. Семейная отягошенность первоначально исследовалась на примере семей алкоголиков. В близнецовых исследованиях была открыта более высокая конкордантность алкоголизма среди могозиготных, по сравнению с дизиготными близнеца­ми; в исследованиях усыновленных детей было обнаружено, что среди близнецов, выросших раздельно, отмечалась сходная высокая распространенность алкоголизма, вне зависимости от того, воспитывались л и они в пьющих или непьющих семьях. Однако, вследствие того, что конкордантность среди близнецов не составляет 100%, факторы окружающей среды могут играть в равной степени важную роль в развитии алкоголизма.

3. Каким образом врач должен спрашивать о проблемах, связанных с алкоголем и наркотиками?

Большинство пациентов, имеющих проблемы, связанные с алкоголем или наркотиками, боятся негативной реакции своего врача, если они расскажут правду. Начинайте задавать во­просы относительно табака, алкоголя и марихуаны между делом в неосуждающей манере. Врач должен спрашивать о том, как много пациент выпивает (а не просто «да» или «нет»), вы­падают ли у него из памяти эпизоды, водит ли он машину в нетрезвом виде, а также о том, не думает ли пациент, что он пьет больше, чем допустимо. Сходные вопросы следует задавать от­носительно каждой группы препаратов, включая предписанные врачом.

В системе первичной медицинской помощи полезны некоторые скрининговые опросни­ки. Мичиганский скрининговый тест алкоголизма (The Michigan Alcohol Screening Test — MAST) содержит 25 вопросов, на которые отвечает пациент, но он может оказаться слишком длинным для применения в системе первичной медицинской помощи. Для сбора анамнеза легче использовать опросник CAGE, содержащий четыре вопроса:

1. Пытались ли Вы сократить (Cut) количество принимаемого алкоголя?

2. Испытываете ли Вы раздражение (Annoyed), когда кто-либо критикует Вас за пьянство?

3. Испытываете ли Вы чувство вины (Guilty) в отношении своих выпивок?

4. Приходилось ли Вам начинать утро с приема алкоголя для «опохмелки» (Eye-opener)?

Два или более положительных ответа с высокой чувствительностью и специфичностью под­тверждают наличие проблем, связанных с алкоголем. Врач может заменить или добавить в тест слово «наркотик» для получения сходного скрининга проблем, связанных с наркотиками.

4. Какова взаимосвязь между расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивны­
ми веществами, и психическими заболеваниями?

Двойной диагноз расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веще­ствами, и психического заболевания представляет собой сложную проблему. При первичном расстройстве, связанном со злоупотреблением психоактивными веществами, их хронический прием может вызвать появление психиатрических симптомов; например, психоз вследствие приема психостимуляторов или галлюциногенов или депрессию вследствие алкогольной за­висимости. Если расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными вещества­ми, вторично по отношению к психическому заболеванию, пациент может пытаться зани­маться самолечением; например, алкоголь может использоваться для облегчения тревоги или уменьшения маниакальных симптомов. Помимо этого, у пациента могут отмечаться синдро­мы расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, и больших психических заболеваний, независимые друг от друга.

Диагноз коморбидного психического заболевания и расстройства, связанного со злоупо­треблением психоактивными веществами, является значимым, а зафиксированная распро­страненность может зависеть от наблюдаемой популяции. В общей популяции 27% людей в течение жизни ставится диагноз расстройства, связанного со злоупотреблением психоак­тивными веществами или зависимости. С другой стороны, примерно у половины пациентов с шизофренией имеется расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными ве­ществами, а среди пациентов с антисоциальным расстройством личности диагноз расстрой­ства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами или зависимости, обна­руживается в 84% случаев. Данные расстройства наблюдаются у 24% пациентов с тревожны-

Глава 19. Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 129

ми расстройствами и у 32% пациентов с аффективными расстройствами; среди пациентов, страдающих биполярным расстройством, распространенность расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, составляет 56%. Кроме того, коморбидное расстройство вследствие употребления психоактивных веществ наблюдается примерно у 90% заключенных, страдающих шизофренией, биполярным расстройством или антисоциальным расстройством личности. Около 50% пациентов, направленных в государственные психиат­рические больницы, и 40—50% пациентов, госпитализированных по поводу соматического заболевания, страдают коморбидным расстройством вследствие употребления психоактив­ных веществ или зависимостью.

Прежде чем ставить диагноз психического заболевания, следует выждать 2—3 нед. после начала абстиненции; зачастую симптомы депрессии, тревоги или психоза за это время исче­зают. Однако у тех пациентов, в анамнезе которых имеется психическое заболевание, начав­шееся еще до появления расстройства вследствие употребления психоактивных веществ или во время абстиненции, лечение следует начинать незамедлительно.

5. Помогает ли лечение?

Да, но ни один из видов терапии не является эффективным у всех пациентов. Некоторые пациенты прекращают прием алкоголя, не проходя специфического курса лечения или после незначительных вмешательств, таких как совет их врача. Многие типы терапевтических под­ходов обсуждаются в последующих главах применительно к конкретным веществам. Как пра­вило, расстройство вследствие употребления психоактивных веществ является хроническим и рецидивирующим; цель лечения состоит в сокращении частоты и продолжительности реци­дивов, а также заболеваемости и смертности. Так же как и при хронических заболеваниях, та­ких как гипертензия или диабет, целью является скорее управление заболеванием, чем лечение.

Первоочередной задачей должно быть прекращение приема психоактивных веществ. В ран­них фазах лечения пациент нуждается во внешнем контроле, например, контроле за содер­жанием препарата в моче и выдыхаемом воздухе, поведенческих ограничениях, а также во­влечении членов семьи или работодателя в процесс помощи пациенту. Как только пациент воздерживается от приема, все усилия сосредоточиваются на предотвращении рецидива (снижение доступности вещества, выявление стимулов, которые могут запустить желание принять вещество, понимание чувств пациента и разработка копинг-ответов, а также улуч­шение социальных навыков). Частота рецидива высока в первый год лечения, но, если пери­од абстиненции дольше, вероятность рецидива снижается. Продолжающееся лечение долж­но включать биопсихосоциальную модель, в которой охвачены как проблемы, связанные с соматическим и психическим здоровьем, так и проблемы, связанные с браком, профессио­нальной сферой, законом, финансами и социальной деятельностью. При любом расстрой­стве вследствие употребления психоактивных веществ худший прогноз связан с безработи­цей, отсутствием системы социальной поддержки и наличием психопатологии, особенно ан­тисоциального расстройства личности.

6. Является ли стационарное лечение лучше амбулаторного?

Долгосрочная выгода стационарного лечения по сравнению с амбулаторным докумен­тально не подтверждена. Пациенты с соматическими или психиатрическими осложнениями, тяжелым синдромом отмены, суицидальностью или риском судорожных припадков нужда­ются в стационарном лечении, но более длительное пребывание в стационаре не связано с более длительным периодом абстиненции.

7. Должен ли пациент совершенно воздерживаться от приема вещества? Может ли он научить­
ся контролировать его прием?

К настоящему времени получено мало данных, подтверждающих, что контролируемое использование достижимо; для большинства пациентов целью должно являться воздержа­ние. Некоторые пациенты желают воздерживаться от приема препарата, но при этом упот­реблять другое вещество в умеренных количествах; данная практика является потенциаль-

130 III. Основные клинические расстройства и проблемы

ным триггером рецидива. Нередко пациент переходит на прием другого вещества (прекраща­ет прием героина и начинает принимать алкоголь) или у него развивается еще одна зависи­мость (продолжает принимать алкоголь и добавляет к нему бензодиазепины).

8. Все ли пациенты должны посещать группы самопомощи?

Группы самопомощи могут быть крайне полезны. Общества анонимных алкоголиков, анонимных наркоманов, анонимных кокаинистов, разумного восстановления и прочие по­добные группы обеспечивают структуру и поддержку, уменьшают стигматизацию и дают на­дежду, так как пациенты видят, что другие могут восстановиться. Однако исследование ре­зультатов показывает, что посетители Общества анонимных алкоголиков в 50—75% случаев прекращают посещать его в течение 1-го года, и, несмотря на то, что остающиеся в обществе получают от этого пользу, другие пациенты могут нуждаться в лечении у специалиста. Про­граммы самопомощи могут использоваться в комбинации с профессиональным лечением.

9. Что такое терапевтическое общество?

Терапевтическое общество является долговременным (6—12 мес.) лечением по месту жи­тельства, обычно с постепенным включением пациента в социум. Как правило, данный под­ход основывается на терапии «окружением», с определенными ограничениями и структурой. Лица, прошедшие данную программу, часто становятся ее штатными сотрудниками; они имеют определенные обязательства перед программой в силу того, что благодаря ей добились успеха. Число покинувших программу в первые месяцы высоко и составляет 75-80%, но ли­ца, прошедшие программу, обладают хорошими результатами в плане приема психоактивных средств, трудовой занятости и преступности.

10. Следует ли привлекать к процессу лечения алкоголизма или наркомании членов семьи паци­
ента?

Да. Поведение пациентов, связанное с расстройствами вследствие употребления психо­активных средств, значительно влияет на членов семьи, которые могут прямо или опосредо­ванно принимать участие в дезадаптирующих паттернах поведения. Они должны привле­каться к лечению пациента, в том числе и для самих себя; помогать следить и обеспечивать внешний контроль пациента. Частью профилактики рецидивов должно быть соглашение с супругой (супругом) о том, что она (он) будет контактировать с врачом, если у нее появит­ся тревога в отношении рецидива.

Отметим, что члены семей могут обрести личную поддержку, а также пройти обучение в группах, таких как Общество анонимных алкоголиков.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Arif A, Westemeyer J: Manual of Drug and Alcohol Abuse. New York, Guilford Press, 1998.

3. Ciraulo DA, Shader Rl: Clinical Manual of Chemical Dependence. Washington, DC, American Psychiatric Press,

1991. 3a. Frances RS, Miller ST: Clinical Textbook of Addictive Disorders. New York, Guilford Press, 1998.

4. Friedman LS, Fleming NF, Roberts DH, Hymen SE: Source Book of Substance Abuse and Addiction, Baltimore,

Williams & Wilkins, 1996.

5. Galanter M, Kleber HD: Textbook of Substance Abuse Treatment., 2nd ed. Washington, DC, American Psychiatric

Press, 1999.

6. Institute of Medicine: Broadening the Base of Treatment for Alcoholic Problems. Washington, DC, National

Academy Press, 1990.

7. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in

the United States. Arch Gen Psychiatry 51:8-19, 1994.

8. Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG: Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, Baltimore, Williams

& Wilkins, 1997.

9. Milhorn HT Jr: Chemical Dependence: Diagnosis, Treatment, and Prevention. New York, Springer-Vferlag, 1990.

10.Miller NS: Comprehensive Handbook of Drug and Alcohol Addiction. New York, Marcel Dekker, 1991.

11.Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drugs. JAM

264:2511-2518, 1990.

Глава 20. РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ

АЛКОГОЛЯ

Jane A. Kennedy, D.O.

1. Кто употребляет алкоголь?

Алкоголь употребляют примерно 75% от числа общей популяции США. Согласно отчету, приведенному в Национальном исследовании коморбидности (1994), примерно у 23% человек отмечаются злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость. Мужчины в 2—3 раза ча­ще женщин страдают пьянством, хотя женщины чаще могут скрывать употребления алкоголя.

2. Прослеживается ли семейная отягощенность по алкоголизму?

Точные данные подтверждают генетическую связь и большую восприимчивость к алкого­лизму среди сыновей, имеющих отца-алкоголика. В нескольких исследованиях, включая близнецовые и исследования усыновленных детей, продемонстрировано, что риск развития проблем, связанных с алкоголизмов, среди детей алкоголиков выше примерно в 4 раза. Бы­ли отмечены специфические биологические отклонения, такие как снижение волновой ре­активности мозга (РЗОО, измерение визуального вызванного ответа) среди детей алкоголиков и снижение интенсивности реакции на алкоголь среди сыновей алкоголиков.

3. Каковы признаки и симптомы алкогольной интоксикации?

У пациента, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, могут отмечаться атак­сия, невнятная речь, лабильность настроения, снижение концентрации и памяти, плохая критика, гиперемия лица, расширение зрачков и нистагм. Хотя алкоголь вначале оказывает стимулирующий эффект, повышение его уровня приводит к угнетению дыхания, рефлек­сов, кровяного давления и снижению температуры тела, что потенциально может вести к ступору, коме и смерти. Уровень алкоголя в крови измеряют в грамм/процентах (г/%) или в миллиграммах на 100 мл (мг/дл); в большинстве случаев водители отмечают «нарушения» при уровне алкоголя 0,05 г/% (50 мг/дл) и «находятся под влиянием» при уровне алкоголя 0,1 г/% (100 мг/дл). Отсутствие проявлений интоксикации при уровне 100 мг/дл свидетель­ствует о толерантности; в этой ситуации следует подозревать наличие алкогольной зависи­мости.

4. Каковы обычные симптомы и время течения синдрома отмены алкоголя?

Если у пациента имеется алкогольная зависимость, то прекращение или внезапное уменьшение потребляемой дозы алкоголя может привести к развитию синдрома отмены, от­ражающего гиперактивность центральной нервной и вегетативной системы. Симптомы по­являются в течение 4—24 ч, достигают пика спустя 36—48 ч и стихают в течение примерно 5 сут. Выраженность симптомов, как правило, пропорциональна длительности употребления алкоголя, однако наличие соматического заболевания может усилить их тяжесть.

Мягкий синдром отмены проявляется в виде бессонницы, раздражительности, тревоги и умеренных гастроинтестинальных симптомов, появляющихся спустя несколько часов пос­ле прекращения приема алкоголя и продолжающихся до 48 ч. Симптоматика может прогрес­сировать вплоть до появления сначала тремора, потливости, тахикардии, повышенного АД, тошноты, рвоты и диареи; затем могут присоединяться лихорадка, галлюцинации, бред, спу­танность сознания, ажитация и большие судорожные припадки (grand mal). Галлюцинации могут появляться в течение 24—96 ч и могут быть слуховыми, тактильными и зрительными (наиболее часто). Алкогольный делирий (delirium tremens) появляется, как правило, спустя 24—72 ч и в 5—15% случаев может оказаться смертельным. Данный синдром характеризуется крайним возбуждением, делирием, психозом (бредом и галлюцинациями) и лихорадкой, ко­торая может длиться до 5 дней.

132 III. Основные клинические расстройства и проблемы

5. Что представляют собой судорожные припадки при синдроме отмены алкоголя?

Судорожные припадки при алкогольном синдроме отмены («ромовые припадки») наиболее часто появляются спустя 6—48 ч после прекращения или уменьшения дозы алкоголя и отмеча­ются у 5—10% пациентов с синдромом отмены алкоголя. Данные судорожные припадки обычно исчезают спустя 6—12 ч после своего появления; они могут быть множественными и протекают, обычно, по типу больших судорожных припадков. Если у пациента отмечались судорожные припадки при алкогольном синдроме отмены, то риск их рецидива возрастает в 10 раз.

Вследствие того, что менее 5% данных судорожных припадков носят фокальный характер, следует исключить другие причины, такие как субдуральная гематома. Судорожные припад­ки, длящиеся свыше 48 ч, могут иметь причиной другие факторы, например синдром отмены бензодиазепинов. Многие алкоголики страдают хроническим обструктивным заболеванием легких и судорожные припадки могут быть связаны с отравлением теофиллином. Судорожные припадки также могут развиваться вследствие метаболических расстройств, таких как гипо­гликемия или гипомагниемия, нередко встречающихся у лиц, страдающих алкоголизмом.

6. Что представляет собой лечение алкогольного синдрома отмены?

Прекращение приема алкоголя приводит к появлению повышенной возбудимости. Боль­шинство пациентов способны перенести отмену без применения лекарственных средств, но у пациентов с симптомами средней выраженности или тяжелыми лучше применять седа-тивные препараты. В целом, наиболее полезными и практичными являются бензодиазепины. Бензодиазепины длительного действия, такие как хлордиазепоксид, диазепам и хлоразепат применяются в уменьшенных дозах для предотвращения судорожных припадков и уменьше­ния других симптомов повышенной возбудимости. Пациентам, страдающим тяжелой болез­нью печени, у которых бензодиазепины длительного действия и их метаболиты могут накап­ливаться, рекомендуется оксазепам, в силу того, что он не образует активных метаболитов и не зависит от печеночного метаболизма. Оксазепам и лоразепам можно вводить внутримышеч­но, в то время как другие бензодиазепины плохо усваиваются при внутримышечном введении.

Эффективность других препаратов, опробованных для лечения алкогольного абстинент­ного синдрома, различна.

• а₂-адренергические агонисты (клонидин и лофексидин) снижают выраженность нора-
дренергических симптомов, но не обладают противосудорожным эффектом и могут
вызвать гипотонию.

• Антипсихотики — галоперидол в низких дозах может быть полезен для пациентов с гал­
люцинациями и ажитацией, которые не отвечают на терапию бензодиазепинами. Од­
нако нейролептики не должны применяться изолированно. Они не обладают противо­
судорожным действием и могут снижать порог судорожной готовности. Торазин ис­
пользовать не следует, учитывая его способность вызывать тяжелую гипотонию и сни­
жать порог судорожной готовности.

• Барбитураты: эффективные антиконвульсанты, но они обладают узким терапевтичес­
ким окном (индексом) и выраженной тенденцией вызывать угнетение дыхания.

• Антиконвульсанты: и карбамазепин, и вальпроаты оказались эффективными в неболь­
ших исследованиях. В частности, вальпроаты продемонстрировали значительно мень­
шее влияние на когнитивную и психомоторную сферу.

• Этанол: противопоказан вследствие токсичности и потенциально высокой жидкостной
нагрузки.

• Пропранолол: противопоказан вследствие того, что он не предотвращает судорожные при­
падки и может заглушать признаки синдрома отмены. Кроме того, он противопоказан при
различных состояниях, наблюдаемых при алкоголизме, таких как болезни легких с бронхо-
спазмом, застойная сердечная недостаточность, гипотония и инсулинозависимый диабет.

7. Каково лечение судорожных припадков при алкогольном абстинентном синдроме?

Для лечения судорожных припадков следует использовать бензодиазепины — чаще всего препараты длительного действия, такие как хлордиазепоксид, диазепам или хлоразепат. Не-

Глава 20. Расстройства в результате употребления алкоголя 133

которые клиницисты избегают назначения диазепама, так как он способен вызывать эйфо­рию. Для пожилых пациентов и лиц с сопутствующей печеночной недостаточностью для из­бежания накопления активных метаболитов парентерально могут назначаться бензодиазепи-ны короткого действия, такие как оксазепам или лоразепам.

8. Следует ли назначать пациентам фенитоин для профилактики судорожных припадков при
синдроме отмены алкоголя?

Не считая пациентов, у которых судорожные припадки отмечались ранее, существует ма­ло данных, поддерживающих применение фенитоина для лечения или профилактики судо­рожных припадков при синдроме отмены алкоголя.

9. Что такое синдром Вернике—Корсакова?

Болезнь Вернике, или энцефалопатия Вернике, характеризуется спутанностью сознания и сонливостью, атаксией и окулярными расстройствами (обычно вследствие слабости или паралича VI пары черепных нервов), включая нистагм. Синдром Вернике может начинаться остро или развиваться постепенно, в течение недели и более.

Корсаковский психоз представляет собой состояние амнезии, обычно сопровождающей синдром Вернике; у пациента отмечается антероградная амнезия (неспособность сохранить новые воспоминания, даже имя врача), возможна также ретроградная амнезия (неспособ­ность вспомнить прошлое). Тем не менее, эти пациенты представляются понятливыми, реа­гирующими на стимулы и психически нормальными; они могут пытаться покрыть недоста­ток памяти посредством придумывания ответов или «конфабуляций». При проведении «тес­та с ниткой», применяемого для диагностики корсаковского психоза, врач просит пациента взять воображаемую нить в свою руку, и пациент подчиняется, словно эта нить реально су­ществует.

Лечение тиамином может привести к практически полному исчезновению зрительных проблем и атаксии, но спутанность и амнестические симптомы могут не так хорошо подда­ваться терапии. Быстрое лечение синдрома Вернике может предотвратить развитие корса­ковского психоза; если лечение запаздывает, пациент может стать дементным и неспособ­ным к уходу за собой. Таким образом, энцефалопатия Вернике является неотложным состо­янием.

10. В каких случаях необходим тиамин?

При хроническом алкоголизме часто отмечается недостаточное питание. Дефицит тиа­мина встречается нередко и может привести к развитию синдрома Вернике—Корсакова. Ле­чение состоит в немедленном назначении тиамина в дозе 100 мг внутримышечно, с последу­ющим ежедневным введением 100 мг внутримышечно или перорально на протяжении 2 нед. В силу того, что введение глюкозы может истощать и без того скудные запасы витаминов группы В, тиамин следует вводить до назначения глюкозы.

11. Каковы соматические осложнения хронического приема алкоголя?
Гастроинтестинальные осложнения. Гастроинтестинальные проявления включают гаст­
рит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, варикозное расширение вен пи­
щевода, алкогольный гепатит, цирроз печени и панкреатит. Все данные состояния, исключая
цирроз, зачастую обратимы при воздержании от приема алкоголя. Хотя цирроз развивается
у меньшинства алкоголиков (15—20%), большинство пациентов с циррозом страдают алкого­
лизмом (50—80%). Терапевтические дозы ацетаминофена у лиц с алкоголизмом могут оказы­
вать гепатотоксический эффект.

Неврологические осложнения. Синдром Вернике—Корсакова представляет собой неотлож­ное состояние (см. вопрос 9). Печеночная энцефалопатия может развиваться вследствие то­го, что печень утрачивает способность к метаболизации и детоксикации различных веществ. Звездочки или «печеночные знаки» появляются поздно; к ранним признакам относятся спу­танность, ажитация и личностные изменения. Периферическая нейропатия бывает обычно

134 III. Основные клинические расстройства и проблемы

симметричной и поражает нижние конечности. При продолжении алкоголизации может раз­виться алкогольная деменция с нарушениями памяти, абстрактного мышления и научения новым навыкам. При синдроме Вернике—Корсакова может отмечаться дегенерация мозжеч­ка, вызывающая появление раскачивающейся походки. Прекращение приема алкоголя и ви­таминотерапия могут облегчить данные состояния.

Сердечно-сосудистые осложнения. Появление артериальной гипертензии связано с чрезмерным употреблением алкоголя; пациенты, которые продолжают много пить, поми­мо прочего, могут не отвечать на терапию гипотензивными препаратами. При воздержании АД у многих пациентов приходит в норму. Алкогольная кардиомиопатия обладает неспеци­фическими проявлениями и диагноз ставят обычно на основании наличия алкогольной за­висимости в анамнезе. Наличие алкогольной кардиомиопатии следует подозревать у пациен­тов моложе 50 лет с клинической картиной сердечной недостаточности. Прием алкоголя и синдром отмены алкоголя могут вызвать синусовую тахикардию.

Легочные осложнения. У алкоголиков отмечается повышенный риск в отношении тубер­кулеза и бактериальных пневмоний; кроме того, при возникновении рвоты и нарушенном уровне сознания у них может развиться аспирационная пневмония. Учитывая, что 80% алко­голиков являются курильщиками, у них повышен риск бронхита, эмфиземы легких и хрони­ческой обструктивной болезни легких.

Гематологические осложнения. Ранним лабораторным проявлением алкоголизма является макроцитоз (увеличение числа эритроцитов). Макроцитоз может быть обусловлен недостат­ком фолатов или прямым токсическим действием алкоголя (не связанным с дефицитом ви­таминов). Железодефицитная анемия у алкоголиков может развиваться вследствие желудоч­но-кишечного кровотечения, но связанный с ней низкий корпускулярный объем может быть скрыт за сопутствующим макроцитозом. Алкоголь нарушает выработку и деятельность белых клеток крови, как нейтрофилов, так и лимфоцитов, увеличивая риск инфекции. Может по­давляться также выработка тромбоцитов и нарушаться их функция. Кроме того, увеличение селезенки, вторичное по отношению к поражению печени, может вызвать тромбоцитопению вследствие повышенного разрушения тромбоцитов.

Эндокринные осложнения. Алкоголь снижает уровень тестостерона у мужчин, влияя на ги­пофиз и яички, и нарушает метаболизм эстрогенов в печени, повышая их уровень. Оба эти фактора могут приводить к появлению признаков феминизации, таких как гинекомастия и распределение жира по женскому типу, сниженному либидо, атрофии яичек и импотенции. У женщин отмечаются нерегулярные менструации, варьирующие от прекращения менструа­ций до чрезмерного кровотечения.

12. Связано ли курение с пьянством?

Как минимум, 80—90% алкоголиков регулярно и, зачастую, много курят. Некоторые со­матические осложнения алкоголизма вызваны курением; кроме того, повышенная смерт­ность также может быть следствием осложнений курения. Среди популяции курильщиков, таких как пациенты, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, следует ожи­дать высокий уровень алкоголизма.

13. Каким образом врач может выявить у пациента наличие проблем, связанных с алкоголем?

Важные сведения дают анамнез и физикальное обследование пациента. Конечно, диагноз злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости следует ставить пациенту, у кото­рого отмечаются признаки синдрома отмены, такие как тремор и потливость, а также паци­енту, находящемуся в состоянии алкогольного опьянения и с запахом алкоголя изо рта. Симптомы соматических осложнений, связанные с чрезмерным приемом алкоголя, такие как диарея, анемия или импотенция, также должны подтвердить диагноз. При диарее, вы­званной отменой алкоголя, пациенты часто проходят расширенное обследование вследствие того, что врач не спросил их относительно алкоголизации. Врач должен спрашивать о при­еме алкоголя без обвинения; пациенты, имеющие проблемы с алкоголем, могут быть искрен­ни, если не чувствуют угрозы.

Глава 20. Расстройства в результате употребления алкоголя 135

14. Какие соматические признаки часто встречаются у много пьющих пациентов?

Гиперемия лица Расширение подкожных вен передней

Увеличение околоушных слюнных желез брюшной стенки

Гинекомастия у мужчин Гепатомегалия

Сосудистые звездочки Слабость или болезненность мышц

Увеличение живота вследствие асцита Парестезии в области подошв и икр

Аномальная походка вследствие дегенерации мозжечка

15. Можно ли диагностировать злоупотребление алкоголем или алкогольную зависимость по­
средством лабораторных тестов?

Вербальные опросники более чувствительны для выявления проблем, связанных с алкого­лем, чем лабораторные тесты; ни один тест не может доказать их наличие. Однако несколько тестов, оцениваемые совместно, иногда могут быть полезны, хотя, зачастую, лишь на поздних стадиях болезни. Наиболее часто используется гамма-глютаматтрансферазный (ГГТ) тест. Од­нако он не является специфическим (повышение уровня ГГТ могут вызвать различные фак­торы); у алкоголиков отмечаются аномально высокие значения ГГТ. Повышенный средний корпускулярный объем может быть признаком хронического тяжелого злоупотребления алко­голем и считается следствием прямого влияния алкоголя на костный мозг или метаболизм фо-латов; опять же, данное повышение может развиваться вследствие многих других причин. Ас-партатаминотрансфераза (ACT) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) являются неспецифичес­кими индикаторами поражения печени; но их уровень часто повышается при алкогольном по­ражении печени, соотношение АЛТ/ACT >2 в этом плане особенно подозрительно. При хро­ническом употреблении алкоголя обнаруживаются повышенные значения других лаборатор­ных показателей крови, таких как щелочная фосфатаза, липопротеиды высокой плотности и мочевая кислота. Лабораторные маркеры лучше всего смотреть в комбинации; чем в боль­шем числе тестов обнаруживаются повышенные значения, тем выше вероятность того, что па­циент окажется сильно пьющим. Перспективным кажется тест на наличие углевододефицит-ного трансферрина, присутствие которого является стабильным маркером алкоголизма.

16. Что такое фетальный алкогольный синдром?

Прием алкоголя матерью оказывает влияние на плод, при этом оно, вероятно, является дозозависимым. Минимальная безопасная доза алкоголя, не оказывающая влияния на плод, неиз­вестна, но вероятность фетального алкогольного синдрома (ФАС), безусловно, возрастает с увеличением принимаемой дозы алкоголя. Первые недели I триместра беременности счи­таются временем наибольшей восприимчивости. Дети, страдающие фетальным алкогольным синдромом, отстают в развитии от своих здоровых сверстников, отличаются умственной ре­тардацией и имеют характерные черты лица, такие как губной желобок (бороздка между но­сом и верхней губой), тонкая верхняя губа, низко расположенные уши и укороченные глаз­ные щели. Курение сигарет, плохое питание и прием психоактивных веществ могут явиться отягощающими факторами для спектра клинических проблем, отмечаемых у данных детей.

17. Существуют ли эффективные фармакологические подходы для лечения алкогольной зависи­
мости после купирования синдрома отмены?

Дисульфирам (антабус) применяется в качестве средства, удерживающего от приема алко­голя; он ингибирует альдегиддегидрогеназу, которая разрушает метаболит алкоголя — аце-тальдегид. Если пациент употребляет алкоголь в период приема дисульфирама, в этом случае повышенный уровень ацетальдегида вызывает гиперемию лица, пульсирующую головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию, гипотонию и гипервентиляцию; изредка возможны сер­дечно-сосудистый коллапс и смерть. В большом исследовании продемонстрирована крайняя эффективность дисульфирама, но контроль за пациентами не осуществлялся. Результаты улучшаются, если пациент принимает дисульфирам под наблюдением.

Налтрексон, опиоидный блокатор, одобрен к применению для лечения проблем, связан­ных с алкоголем; он уменьшает тягу к алкоголю и снижает вероятность продолжающегося

136 III. Основные клинические расстройства и проблемы

приема алкоголя при развитии рецидива. Вследствие того, что он усиливает действие алкого­ля, у некоторых пациентов налтрексон может быть полезен в качестве дополнительного ле­чения алкогольной зависимости. Исследований, в которых налтрексон применялся на про­тяжении свыше 12 нед., не существует. Налмифен, экспериментальный пероральный антаго­нист опиоидов, представляется столь же эффективным, как и налтрексон и, возможно, обла­дает меньшим риском в отношении гепатотоксичности.

Акампрозат, аналог аминокислоты гомоцистеина, вызывает более продолжительную аб­стиненцию и сокращает количество дней алкоголизации. Представляется, что он оказывает возбуждающее действие на аминокислотные нейротрансмиттеры и, возможно, на систему ГАМК. В США он еще не доступен к применению.

Гамма-гидроксибутират используется для купирования синдрома отмены алкоголя и опиоидов за пределами США, но он сам способен вызывать зависимость.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brewer С: Combining pharmacological antagonists and behavioral psychotherapy in treating addictions. Br J Psychiatry

157:34-40, 1990.

2. Fuller RF, Branchey L, Brightwell DR, et al: Disulfiram treatment of alcoholism: A Veterans Administration coopera-

tive study. JAMA 256:1449-1455, 1986.

3. Garbutt JC, West SL, Carey TS, et al: Pharmacological treatment of alcohol dependence: A review of the evidence.

JAMA 281:1318-1325, 1999.

4. Johnston SC, Pelletier LL Jr: Enhanced hepatotoxicity of acetaminophen in the alcoholic patient. Medicine

(Baltimore) 76:185-191, 1997.

5. O'Connor PG, Schottenfeld R: Patients with alkohol problems. New Engl J Med 338:592-600, 1998.

6. O'Malley SS: Opioid antagonists in the treatment of alcohol dependence: Clinical efficacy and prevention of relapse.

Alcohol Alcohol 31 (Suppl 1):77-81, 1996.

7. Sass H, Soyka M, Mann K, Zieglgansberger W: Relapse prevention by acamprosate. Arch Gen Psychiatry 53:673-680,

1996.

8. Stibler H: Carbohydrate-deficient transferrin in serum: A new marker of potentially harmful alcohol consumption

reviewed. Clin Chem 37:2029-2037, 1991.

Глава 21. РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ОПИОИДОВ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: