Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Обсудите осложнения, обусловленные приемом стимуляторов.




Активация симпатической системы приводит к снижению перистальтики, стимуляции мочевого пузыря, что ведет к болезненному мочеиспусканию, тахикардии с тахиаритмиями, гипертензии (также может отмечаться и гипотония) и лихорадке. Повышенная стимуляция ЦНС может вызвать появление судорожных припадков. Прочие осложнения включают ише­мию миокарда, спазм коронарных артерий с развитием приступа стенокардии или инфаркта миокарда, инсульт, а также остановку сердца или дыхания. Васкулиты мозговых и почечных артерий выявляются на фоне приема амфетаминов.

Хотя психоз обычно проходит в течение нескольких дней после прекращения приема сти­муляторов, в некоторых случаях психоз продолжается или у пациента развивается стойкая восприимчивость к рецидиву психоза даже при низких дозах амфетамина или кокаина. Па­ническое расстройство также может быть спровоцировано употреблением кокаина; при этом оно сохраняется и после прекращения приема препарата. У пациентов с биполярным рас­стройством при использовании стимуляторов может развиться мания.

Прочие осложнения зависят от пути введения. Внутривенное введение препарата связано с риском инфицирования ВИЧ, развитием гепатита и эндокардита. При интраназальном пу­ти введения возможны носовые кровотечения, раздражение или перфорация перегородки носа. При курении наркотиков могут возникнуть легочные осложнения, такие как кашель, бронхит и пневмоторакс. Кроме того, значительная потеря веса и недостаточное питание мо­гут отмечаться в период «гонки»*, в ходе которой многие наркоманы в течение нескольких дней находятся без еды. Использование седативных средств для помощи при бессоннице и «ломке» может привести к вторичной лекарственной зависимости.

Сексуальный промискуитет, возникающий как вследствие возросшего сексуального интереса, так и вследствие обмена секса на деньги или наркотики, создает для наркомана высокий риск в отношении инфекций, передающихся половым путем, особенно ВИЧ-ин­фекции.

* Цикл многодневного приема наркотика (жарг.) — Примеч. ред.


146 III. Основные клинические расстройства и проблемы

9. Что происходит при передозировке?

Смерть может наступить вследствие судорожных припадков, выраженной лихорадки, це-реброваскулярных кровоизлияний или остановки сердца. Лечение передозировки поддержи­вающее; для купирования судорожных припадков применяется диазепам, а при психозе мо­жет потребоваться назначение антипсихотических препаратов.

10. Существует ли синдром отмены стимуляторов?

Многие наркоманы испытывают лишь усталость и истощение, при этом спят 12—24 ч в сутки. У других может возникать тяжелая дисфория, приводящая к суицидальным мыслям. Также могут отмечаться повышенный аппетит, бессонница, яркие сны и психомоторная ре­тардация или ажитация. У некоторых пациентов наблюдаются затяжная депрессия, которая поддается терапии антидепрессантами.

Для лечения симптомов отмены, особенно повторного возникновения тяги к препарату, предпринимались попытки использования агонистов дофамина, таких как бромкриптин или амантадин. Открытые исследования выглядели обнадеживающе, но в контролируемых иссле­дованиях результаты оказывались спорными или не подтверждали эффективность этих препа­ратов. Аминокислотные предшественники катехоламинов также оказались неэффективны.

11. Каковы эффекты применения стимуляторов при беременности?

Вазоконстрикторные свойства стимуляторов приводят к снижению кровотока через пла­центу, и, таким образом, к уменьшению доставки кислорода к плоду. У младенцев может от­мечаться, как минимум, низкий вес при рождении; у детей 1-го года жизни можно наблюдать гиперактивность ЦНС, проявляющуюся раздражительностью, нервозностью, гиперрефлек­сией и сниженным объемом внимания. Повышен риск отслойки плаценты, преждевремен­ных родов, синдрома внезапной детской смерти и мозговых кровоизлияний. У 4-летних детей, подвергавшихся воздействию амфетаминов in utero, обнаруживается более низкий уровень IQ.

12. Что представляет собой медикаментозное лечение кокаиновой зависимости?

Предпринимались неудачные попытки лечения многими препаратами; открытые исследо­вания часто выглядят обнадеживающе, но в контролируемых исследованиях препарат оказыва­ется неэффективным. В контролируемых исследованиях показано, что дезипрамин способен увеличивать период воздержания от кокаина, но при повторных исследованиях подобный эф­фект обнаружить не удалось. Карбамазепин также выглядел перспективным в открытых иссле­дованиях, но в рандомизированных контролируемых исследованиях его эффективность не подтвердилась. Для лечения также пытались применять бупропион, флуоксетин, флупентик-сол, имипрамин, леводопа/карбидопа, мапротилин и тразодон, но безуспешно. Было обнару­жено, что бупренорфин, агонист-антагонист опиоидных рецепторов, снижает потребление ко­каина пациентами, находящимися на поддерживающей терапии метадоном, но в контролиру­емом исследовании это не подтвердилось. В настоящее время проводятся исследования кока­иновой вакцины, введения фермента, метаболизирующего кокаин, и каталитических антител.

12. Какие другое виды терапии применяются при привыкании к кокаину?

Наиболее успешным подходом является поведенческая договоренность с положительным подкреплением при негативных тестах мочи. В сравнении с пациентами, рандомизированно отобранных из группы лечения «12 шагов», при данной методике наблюдается значительно лучшее сохранение эффекта (58% против 11%) и воздержание (42% против 5%) (2). Более ча­стые встречи с врачом (как минимум, 2 раза в неделю) приводят к лучшему исходу; Kang и со-авт. показали, что еженедельная терапия неэффективна, будь то групповая, семейная или ин­дивидуальная психотерапия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Delaney-Black V, Roumell N, Shankaran S, Bedard M: Maternal cocaine use and infant outcomes [abstact]. Pediatr Res 25:242A, 1990.


Глава 24. Марихуана, галлюциногены, фенциклидин и ингалянты 147

2. Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK, Foerg FE, Donham R, Badger MS: Incentives improve outcome in outpatient

behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 51:568—576, 1994.

3.Higgins ST, Katz JL: Cocaine Abuse: Behaviour, Pharmacology, and Clinical Applications. San Diego, Academic Press, 1998.

4.Kang S-Y, Kleinman PH, Woody GE, et al: Outcomes for cocaine abusers after once-a-week psychosocial therapy.

Am J Psychiatry 148:630-635, 1991.

5. Weddington WW, Brown BS, Haertzen CA, et al: Comparison of amantadine and desipramine combined with psy-

chotherapy for treatment of cocaine dependence. Am J Drug Alcohol Abuse 17:137-152, 1991.

Глава 24. МАРИХУАНА, ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ, ФЕНЦИКЛИДИН И ИНГАЛЯНТЫ

Jane A. Kennedy, D.O.

1. Что такое марихуана?

Марихуану получают из нарезанных и высушенных верхних листьев, цветов и стеблей растения каннабис. Основным психоактивным ингредиентом его является дельта-9-тетраги-дроканнабинол (ТГК). Активность ТГК в сигаретах с марихуаной значительно варьирует (от 1 до 15%), но с 70-х гг. она возросла в 15—30 раз. Гашиш получают из высушенной смолы, вы­деляющейся из цветущих верхушек (10—20% ТГК); гашишное масло выделяют, используя ор­ганические растворители (15—30% ТГК).

2. Кто применяет марихуану?

Марихуана является наиболее широко распространенным нелегальными препаратом в США; ее часто называют вводным наркотиком для подростков; но она также используется взрослыми. Примерно треть всей популяции США применяют марихуану, а в возрасте 18—25 лет примерно 60% человек пробовали ее хотя бы один раз.

3. Как применяется марихуана?

Марихуану часто изготавливают из высушенных листьев и цветов, курят в виде сигареты или в курительной трубке, хотя в некоторых регионах ее принимают в виде чая. Она может также приниматься перорально, обычно вместе с пирожными; при этом эйфория менее ин­тенсивная, но длится дольше. Вследствие того, что экстракты марихуаны нерастворимы в во­де, ее не вводят внутривенно.

4. Каковы психологические и соматические эффекты марихуаны?

Пациент может испытывать эйфорию, головокружение с неконтролируемым смехом, разговорчивость или седацию; кроме того, у него может быть усилено сенсорное восприятие. Нарушаются кратковременная память, объем внимания и критика; также возникают трудно­сти с абстрактным мышлением и искажением времени. Могут развиться тревога, паника, па­ранойя и дисфория; у наркоманов, принимающих наркотик ежедневно, возможны хрониче­ская депрессия, раздражительность и апатия. Описаны случаи психоза, вызванного приемом каннабиса, но этот психоз может быть вторичным по отношению к основному психотичес­кому расстройству. Надежным доказательством недавнего употребления марихуаны служат «красные глаза» или инъекция конъюнктивы. Частые соматические симптомы включают учащение сердечного ритма, повышенный аппетит и сухость во рту. Моторная деятельность нарушена на протяжении до 10 ч после приема. Эффект от курения марихуаны достигает пи­ка в течение 10—30 мин, интоксикация может продолжаться несколько часов в зависимости от дозы. Эффект от перорального приема достигает пика в течение 45—60 мин.

5. Каковы соматические последствия использования марихуаны?

Отмечается уменьшение числа сперматозоидов в сперме, снижение уровня тестосте­рона и лютеинизирующего гормона. Наблюдаются легочные осложнения, такие как


148 III. Основные клинические расстройства и проблемы

хронический кашель, бронхит и хронические обструктивные заболевания легких; одна­ко, учитывая, что курильщики марихуаны также курят и сигареты, трудно возложить вину за это лишь на марихуану. Канцерогены, имеющиеся в сигаретах, присутствуют также и в марихуане, но в большем количестве, так что риск малигнизации может воз­растать.

6. В чем состоит медицинское применение ТГК?

ТГК применяется для лечения глаукомы (поскольку снижает внутриглазное давление), тошноты и рвоты, вызванными химиотерапией, потери веса, вызванной СПИДом, и мышеч­ных спазмов при рассеянном склерозе. Как правило, ТГК не оказывается более эффектив­ным, чем доступные предписываемые препараты, кроме того, многим пациентам не нравит­ся психоактивный эффект. Медицинское использование каннабиноидов активно изучается, включая поиск альтернативного способа введения, отличного от курения, которое обладает установленными негативными эффектами.

7. Вызывает ли марихуана развитие толерантности или синдрома отмены?

Большинство хронических наркоманов отмечают появление толерантности к эйфориче-скому эффекту и необходимости увеличивать частоту приема или дозу марихуаны для дости­жение подобного эффекта. Случаи реакции отмены отмечались при хроническом приеме очень высоких доз; однако они встречаются редко и отсутствуют как диагностическая кате­гория в DSM-IV.

8. Как долго ТГК остается в моче?

ТГК жирорастворим и выводится медленно. Улиц, принимающих наркотик эпизодичес­ки, тест на наличие наркотика в моче может быть положительным на протяжении 5-10 дней, а у хронических наркоманов — до 30 дней.

9. Что такое амотивационный синдром?

Амотивационный синдром был описан в некоторых странах применительно к несколь­ким возрастным группам лиц, принимающих марихуану, но в США данный термин приме­няется лишь по отношению к подросткам. Его симптомы включают апатию, отсутствие ин­тересов, усталость и снижение целенаправленной деятельности. Этот синдром изучен недо­статочно, возможно, что его не существует.

10. Является ли марихуана «вводным» наркотиком, ведущим к приему других средств?

Возможно. Обследование молодых мужчин, проведенное в Манхэттене, показало, что среди тех из них, кто не курил марихуану, менее 1% начали принимать кокаин или героин, в то время как среди лиц, принимавших марихуану >1000 раз, 82% принимали кокаин и 33% - героин. Маловероятно, что марихуана служит причиной для дальнейшего приема наркотиков, но она может побуждать юных наркоманов к поиску наркотических пережи­ваний, к рискованному поведению, а также к контактам с людьми, принимающими дру­гие наркотики.

11. Что такое галлюциногены?

Галлюциногенами называют вещества, вызывающие появление сенсорных галлюцина­ций, не связанных с делирием или когнитивными нарушениями; галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, тактильными или вкусовыми. В действительности они, зачастую, являются скорее иллюзиями (искажением действительного сенсорного вос­приятия), чем галлюцинациями.

12. Что такое ЛСД?

Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), или «кислота», представляет собой синтети­ческий галлюциноген.


Глава 24. Марихуана, галлюциногены, фенциклидин и ингалянты 149

13. Кто принимает ЛСД?

Данные исследования, проведенного в 1998 г., указывают на то, что как минимум 10% об­шей популяции принимали ЛСД хотя бы раз в течение жизни, 1,6% — в течение последнего го­да и 0,7% — в течение последнего месяца. Случаи недавнего использования наиболее часто от­мечались среди лиц в возрасте 18—25 лет. В 1997 г. 14% выпускников средних школ призна­лись, что хотя бы один раз пробовали ЛСД. Белые применяют данный препарат в 2 раза чаще, чем афроамериканцы; данные отделений неотложной помощи за 1992 г. показали, что поло­вину всех обращений, связанных с ЛСД, составляли дети и подростки в возрасте 10—19 лет.

14. Каким образом принимают ЛСД?

ЛСД обычно принимают перорально, хотя он может абсорбироваться через кожу, закапы­ваться в глаза или вводиться внутривенно.

15. Как проявляется интоксикация ЛСД?

Начало эффекта проявляется спустя 30 мин, достигает пика спустя 2—3 ч и продолжается примерно 8—12 ч. Эффект является дозозависимым. Развиваются перцепционные и психиче­ские изменения, хотя пациент осознает, что данные изменения вызваны приемом препарата. Эффекты могут включать деперсонализацию и дереализацию, сноподобное состояние, иллю­зии («таяние» лица), синестезии («слышание» цвета), усиление звука и цвета и продление по­следовательных образов («следы»). Пациент ощущает возбуждение, нарушение чувства време­ни, спокойствие или бред (например, ощущение способности летать). Галлюцинации часто представляют собой геометрические фигуры; слуховые галлюцинации встречаются редко. «Плохие отключки», включающие тревогу, страх безумия, суицидальную депрессию и паниче­ские атаки, могут развиваться у любого (даже у пациентов с обычно «хорошими отключка­ми»). В результате бредового поведения, например попытки летать, возможны повреждения.

В начале могут отмечаться соматические симптомы, такие как головокружение, слабость, двигательное беспокойство или тошнота. Параллельно могут отмечаться симптомы, подоб­ные тем, которые наблюдаются при приеме стимуляторов, например, увеличение АД и час­тоты сердечных сокращений, лихорадка и расширенные зрачки. Также могут отмечаться по­тливость, тремор, нарушение координации, гиперрефлексия и нечеткое зрение.

16. Развиваются ли при приеме ЛСД толерантность или синдром отмены?

Толерантность к эйфории и нарушениям восприятия при ежедневном использовании развивается быстро (в течение нескольких дней); большинство наркоманов отмечают, что они вынуждены выжидать несколько дней между «следами» вследствие толерантности. Пе­рекрестная толерантность существует к мескалину и псилоцибину, но не к фенциклидину. Синдром отмены не выявлен; исследования на животных показали, что ЛСД не является препаратом, у которого высок эффект, побуждающий к дальнейшему приему. Пациенты ред­ко отмечают навязчивое влечение или утрату контроля при приеме ЛСД.

17. Что такое «флэшбэки»?

Называемые в DSM-IV галлюциногенным стойким расстройством восприятия, флэшбэки представляют собой преходящие, повторные, вызывающие дистресс переживания галлюци­ногенных эффектов во время абстиненции. Обычно флэшбэки — это визуальные нарушения (иллюзии) или истинные галлюцинации, такие как тени, цветные или геометрические объ­екты, макропсия или микропсия, более яркие цвета, ореолы или последовательные образы. Они являются, как правило, неприятными и пугающими. Флэшбэки обычно исчезают после нескольких месяцев абстиненции, но у некоторых пациентов могут сохраняться в течение нескольких лет.

18. Каковы побочные эффекты ЛСД?

Передозировка препарата не представляет проблемы, но пациенты могут обращаться в отделение неотложной помощи при «плохих следах» (ажитация и страх) или при поврежде-


150 III. Основные клинические расстройства и проблемы

ниях вследствие нарушенной критики или бреда (например, при попытке вылететь из окна 2-го этажа). «Плохие отключки» обычно лечатся в спокойной комнате с низкой сенсорной стимуляцией, с поддержкой и утешением. В данной ситуации полезными могут оказаться бензодиазепины, особенно при крайней степени тревоги и паники.

Пролонгированное психотическое состояние может быть вызвано как приемом ЛСД и фенциклидина, так и приемом стимуляторов и даже каннабиса. Вопрос о том, провоциру­ется ли данное состояние приемом наркотиков или обнаруживается существующее психиче­ское заболевание, является противоречивым; иногда оно отвечает на прием антипсихотиче­ских препаратов. Стойкие слуховые и зрительные галлюцинации могут также поддаваться те­рапии карбамазепином.

19. Какие существуют другие галлюциногены?

Сходные симптомы и проблемы отмечаются при приеме других галлюциногенов; многие из них обладают как амфетаминовым, так и галлюциногенным воздействием. Семена вьюн­ка пурпурного содержат производные ЛСД, а специи из мускатного ореха и его сушеной ше­лухи содержат вещество, родственное метилендиоксиамфетамину (МДА). Прочими природ­ными галлюциногенами являются мескалин (из кактуса пейот), псилоцибин (из мексикан­ских грибов — «волшебные грибы») и буфотенин (из кожи жабы).

20. Что такое «экстази»?

3,4-Метилендиметиламфетамин (МДМА) представляет собой синтетическую субстан­цию, называемую «экстази», Е, ХТС, X или Adam. Вместе с прочими «дизайнерскими препа­ратами», «экстази» популярна среди «рейверов», увлекающихся танцами на протяжении всей ночи в больших помещениях под сопровождение музыки в стиле high-tech и видео. МДМА может приниматься в виде таблеток или суппозиториев, вдыхаться в виде порошка или вво­диться внутривенно. Физически «экстази» обладает амфетаминоподобным эффектом; пси­хоактивные эффекты включают ощущение эйфории, одухотворенности, личного инсайта и желание интимной близости. Могут развиваться как передозировка с летальным эффек­том, так и тяжелые психотические реакции; исследования на животных показали наличие прямого токсического воздействия на серотонинергические нейроны.

21. Что такое фенциклидин?

Фенциклидин, называемый также «ангельская пыль», sherm или «виски», был синтезиро­ван для использования в качестве средства для наркоза в 1950-х гг., но затем его применение было приостановлено вследствие побочных эффектов, таких как делирий, ажитация, галлю­цинации и психотические реакции. Он применялся и в качестве анестетика для животных (отсюда его уличное название — животный или конский транквилизатор), но затем его ис­пользование в этих целях также было прекращено.

22. Кто применяет фенциклидин?

Фенциклидин чаще всего применяется в больших городах, таких как Лос-Анджелес, Сент-Луис, Нью-Йорк и Вашингтон. Он наиболее популярен среди чернокожих и латиноа­мериканских мужчин в возрасте около 20 лет.

23. Как применяется фенциклидин? Каковы его эффекты?

Чаще всего фенциклидин набивают в сигареты (с табаком, марихуаной, мятой, ореганом) и выкуривают, но препарат может также приниматься перорально, внутривенно или посред­ством вдыхания. Соматические симптомы включают: повышение АД и температуры тела, мышечную ригидность, снижение чувствительности к боли и расширение зрачков с горизон­тальным и вертикальным нистагмом. Психоактивные эффекты включают эйфорию и, иног­да, агрессивное поведение. «Плохие отключки» лучше всего поддаются лечению диазепамом или нейролептиками со слабыми антихолинергическими свойствами; фиксации лучше избе­гать, так как отмечались случаи рабдомиолиза.


Глава 24. Марихуана, галлюциногены, фенциклидин и ингалянты 151

24. Что такое кетамин?

Кетамин — диссоциативный анестетик, используемый с медицинскими целями; он явля­ется производным фенциклидина со сходной структурой и активностью. Кетамином злоупо­требляют редко, обычно лица, работающие в сфере здравоохранения и имеющие легкий до­ступ к препаратам.

25. Что такое ингалянты?

Ингалируются летучие субстанции, такие как газолин, клей, краски в виде спрея, раство­рители и жидкости для зажигалок. Они недороги, просты в применении и легальны.

26. Кто принимает ингалянты?

Примерно 20% выпускников средних школ в США пробовали ингалянты; возрастает число детей в возрасте 9—12 лет, экспериментировавших с использованием ингалянтов. Хотя лица, злоупотребляющие ингалянтами, обычно моложе 20 лет, отделениями неотложной помощи за­фиксировано, что случаи обращения лиц в возрасте 26 лет и старше возросли до 38% от числа всех обращений, связанных с приемом ингалянтов. Белые, североамериканские индейцы и ла­тиноамериканцы больше чернокожих тяготеют к приему ингалянтов; среди них преобладают мужчины. Хотя большинство лиц, принимающих ингалянты, являются экспериментаторами или злоупотребляют несколькими препаратами сразу, недавнее исследование показало, что они в 5 раз чаще начинают вводить наркотики внутривенно, чем лица, не принимающие ингалянты.

27. Каковы эффекты ингалянтов?

При ингаляции летучих субстанций наступает быстро развивающаяся кратковременная эйфория. Пациент ощущает возбуждение, расторможенность и спутанность сознания. Могут отмечаться галлюцинации, а также тошнота, рвота, головная боль и нечеткое зрение. Воз­можно появление сыпи вокруг носа и рта; кроме того, от одежды, кожи или выдыхаемого па­циентом воздуха может пахнуть растворителем.

28. Каковы осложнения приема ингалянтов?

• Риск внезапной смерти вследствие сердечной аритмии, ларингоспазма или асфиксии.

• Неврологические нарушения (при хроническом использовании) с аномальной электро­
энцефалограммой, дегенерация мозжечка, интеллектуальные нарушения и деменция.

• Нарушение моторных ответов.

• Потеря памяти.

• Гепато- и нефротоксичность.

• Подавление функции костного мозга.

• Осложнения со стороны легких (химический пульмонит и эмфизема у лиц, принимаю­
щих ингалянты длительно).

29. Что такое ГГБ?

Гамма-гидроксибутират представляет собой нейротрансмиттер, влияющий на различные системы, включая циклы сна, температурную регуляцию и память. За пределами США дан­ный препарат используется в медицинских целях для анестезии, при нарколепсии, а также для лечения алкогольной и опиоидной зависимости. Этим препаратом также злоупотребля­ют, так как в низких дозах он вызывает слабую эйфорию, растормаживайие и повышение ли­бидо, а в высоких дозах — седацию. Отмечаются также агрессия, нарушение критики и выра­женная драчливость; кроме того, могут возникать атаксия, головокружение, нистагм, угнете­ние дыхания, апноэ, кома и смерть.

30. Опишите лечение злоупотребления марихуаной, галлюциногенами, фенциклидином, ингалян­
тами, «экстази» или ГГБ.

Лечение изучено недостаточно. Наркоманы редко сами ищут лечения и, как правило, ле­чатся по приговору суда. В настоящее время доступно мало рекомендаций по лечению рас-


152 III. Основные клинические расстройства и проблемы

стройств, связанных с приемом данных препаратов. Большинство пациентов молоды и по­этому участие семьи в лечении очень важно. Большинство терапевтических подходов на­правлено на достижение абстиненции посредством поддержки, ограничения окружения и методик поощрения. Предотвращение рецидива включает снижение доступности и прием­лемости приема препарата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Crowley TJ: Learning and unlearning abuse in the real world: Clinical treatment and public policy. NIDA Research

Monograph No. 84. Washington, DC, U.S. Governmental Printing Office, 1988, pp 100-121.

2. Clayton RR, Voss HL: Young men and drugs in Manhattan: A casual analysis. NIDA Research Monograph No. 39.

Washington, DC, U.S. Government Printing Office, 1981.

3. Dinwiddie SH: Abuse of inhalants: A review. Addiction 89:925-939, 1994.

4. Li J, Stokes SA, Woeckener A: A tale of novel intoxication: A review of the effects of г-hydroxybutyric acid with

recomendations acid with recommendations for management. Ann Emerg Med 31:729-736, 1998.

5. Millman RB, Sbriglio R: Patterns of use and psychopathology in chronic marijuana users. Psychiatr Clin North Am

9:533-545, 1986.

6. Schutz CG, Chilcoat HD, Anthony JC: The association between sniffing inhalants and injected drugs. Compr

Psychiatry 35:99-105, 1994.

7. Solowij N: Ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine). Curr Opin Psychiatry 6:411—415, 1993.

8. Steele TD, McCann UD, Ricaurte GA: 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA, «Ecstasy»): Pharmacology

and toxicology in animals and humans. Addiction 89:539-551, 1994.

Глава 25. ДВОЙНОЙ ДИАГНОЗ: РАССТРОЙСТВО,

СВЯЗАННОЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ,

И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

S. Tziporah Cohen, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.

1. Что означает термин «двойной диагноз»?

Он применяется по отношению к пациентам, страдающим одновременно расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и другим большим психическим рас­стройством. Примеры включают пациента, страдающего кокаиновой зависимостью и пани­ческим расстройством, или пациента, страдающего алкоголизмом и большой депрессией. Данный термин используется для подчеркивания различий между подобными пациентами и лицами с одиночным диагнозом; пациенты, имеющие двойной диагноз, попадают в особую диагностическую категорию и нуждаются в особом лечении. Хотя двойной диагноз относит­ся ко всем пациентам, имеющим диагноз сопутствующего расстройства, связанного с упот­реблением психоактивных веществ и другого психического заболевания, их популяция весь­ма гетерогенна. Например, оба вышеупомянутых пациента имеют двойной диагноз, но их расстройства могут требовать весьма различного лечения.

2. Часто ли встречается двойной диагноз?

Да. Двойной диагноз встречается очень часто и зачастую не распознается. Среди пациен­тов, страдающих расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, при­мерно 50% страдают, как минимум, еще одним психическим заболеванием, чаще всего рас­стройством настроения или тревожным расстройством. Напротив, почти 30% пациентов, страдающих другим психическим заболеванием, имеют в анамнезе расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.

3. Почему важно установить, страдает ли пациент одновременно расстройством, связанным
с употреблением психоактивных веществ, и другим психическим расстройством?

Важность диагностики расстройства, связанного с приемом психоактивных веществ, у пациента с психическим заболеванием невозможно переоценить. Как правило, среди паци-


Глава 25. Двойной диагноз: расстройство, связ. с употр. психоактивн. вещ., и псих, забол. 153

ентов с двойным диагнозом отмечаются более высокий процент смертности, меньшая веро­ятность успеха начального лечения, более высокая частота рецидивов, повышенная частота госпитализаций; кроме того, они менее склонны к комплайенсу. У данных пациентов также повышен риск суицида. Наличие расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, усложняет диагностику обоих заболеваний. Для того чтобы лечение каждого из этих расстройств было успешным, оба они должны быть выявлены и лечение каждого заболева­ния необходимо проводить отдельно.

4. Какие психические заболевания чаще других сопутствуют расстройству, связанному с упот­
реблением психоактивных веществ?

С расстройством, связанным с приемом психоактивных средств, высоко коррелирует ан­тисоциальное расстройство личности. В обширном исследовании показано, что у 84% лиц, страдающих антисоциальным расстройством личности, в анамнезе имеется также и рас­стройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. Расстройства настроения ча­ще всего сопутствуют расстройству, связанному с употреблением психоактивных веществ. В том же исследовании обнаружено, что 32% лиц, имеющих диагноз депрессивного рас­стройства, злоупотребляли психоактивными веществами. Кроме того, конкретные психиче­ские расстройства связаны со злоупотреблением конкретными веществами (например, бипо­лярное расстройство — с алкоголем, а паническое расстройство — с седативными или гипно­тическими средствами).

5. Какова причина двойного диагноза?

Для объяснения сосуществования расстройства, связанного с употреблением психоак­тивных веществ, и другого психического заболевания предложено множество механизмов, но не существует данных, подтверждающих, что какой-либо из данных механизмов является единственным возможным объяснением.

Психопатология может служить фактором риска для аддиктивных расстройств*, а так­
же влиять на течение аддиктивного расстройства.
Например, женщина 32 лет, страдающая
тяжелой социальной фобией, обнаружила, что алкоголь вызывает облегчение ее тревоги, до­
статочное для выполнения профессиональных обязанностей. Однако при повторяющемся ис­
пользовании она становится зависимой от алкоголя. Синдром отмены вызывает еще большую
тревогу, что влечет за собой большее количество принимаемого алкоголя и, в конце концов,
у нее развивается стойкая алкогольная зависимость. Второй пример: у мужчины-алкоголика
26 лет, страдающего биполярным расстройством, возникают периоды абстиненции длитель­
ностью до 6 мес. Однако каждый раз, когда у него начинается маниакальный эпизод, он пре­
кращает посещать Общество анонимных алкоголиков и снова начинает пить.

Может существовать семейная (генетическая) связь между некоторыми психическими
расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.
На­
пример, у 40-летнего мужчины с алкоголизмом в анамнезе была диагностирована большая
депрессия. Семейный анамнез показал, что у его матери алкогольная зависимость появилась
в возрасте около 30 лет, а недавно развился депрессивный эпизод. У его бабушки по материн­
ской линии также была депрессия в анамнезе. Его дядя по материнской линии страдал алко­
голизмом и совершил суицид в возрасте 38 лет. У сестры пациента в период ее обучения
в колледже была диагностирована большая депрессия.

Психиатрические симптомы могут появляться в ходе хронической интоксикации прини­
маемым веществом.
Например, у 55-летнего мужчины, который курил марихуану почти
ежедневно на протяжении нескольких лет, появились депрессивные симптомы и параноид­
ные идеи. Симптоматика исчезает, когда он прекращает принимать марихуану.

Психические расстройства могут возникать как следствие употребления психоактивного
вещества
и сохраняться после наступления ремиссии. Например, женщина 30 лет, в анамнезе

* Addictive (англ.) — вызывающий привычку, привыкание. Здесь обозначает «связанный с употреблением психоактивных веществ». - Примеч. ред.



I. Основные клинические расстройства и проблемы


которой психические заболевания отсутствовали, начала принимать кокаин. Примерно пос­ле года использования при приеме высоких доз у нее стали появляться редкие панические атаки. Спустя еще несколько месяцев атаки стали отмечаться и между приемами высоких доз кокаина. Спустя годы панические атаки продолжались, несмотря на то, что пациентка воз­держивалась от приема кокаина на протяжении 6 мес. Они были успешно излечены приемом пароксетина.

Наличие двух расстройств у одного индивида является простым совпадением. Вследствие того, что психические заболевания и злоупотребление психоактивными веществами широко распространены в общей популяции, у индивида случайно может иметься как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, так и психическое расстройство (также, как у пациента, страдающего астмой, могут отмечаться мигренозные головные боли).

6. Что такое гипотеза самолечения?

Гипотеза самолечения состоит в том, что расстройство, связанное с употреблением пси­хоактивных веществ, развивается в ситуации, когда пациент пытается заниматься самолече­нием своих психиатрических симптомов. Данная гипотеза основывается на изучении не­большой группы наркоманов и не подтверждена экспериментально. Эта теория утверждает, что пациенты не злоупотребляют психоактивными веществами случайно; скорее они ищут средство, которое облегчит болезненные ощущения и, следовательно, послужит копинг-ме-ханизмом. Повторяющееся использование препарата для самолечения постепенно может привести к зависимости. Привыкание может оставаться и требовать независимого лечения даже после излечения психического расстройства. Например, мужчина 24 лет, который счи­тал себя депрессивным на протяжении всей жизни, принял на вечеринке героин и заявил, что впервые в жизни почувствовал облегчение от эмоционального дистресса. Вскоре он на­чал использовать героин ежедневно и для получения подобного эффекта был вынужден по­вышать дозу.

7. Могут ли некоторые психиатрические симптомы быть смазаны при интоксикации или синд­
роме отмены?

Безусловно. Прием психоактивных веществ или синдром отмены могут вызывать многие психиатрические симптомы. Например, депрессивные симптомы, такие как бес­сонница, сниженное либидо, ангедония и суицидальное поведение, часто отмечаются при хроническом алкоголизме и использовании марихуаны и могут быть неотличимы от большого депрессивного эпизода. При интоксикации кокаином могут отмечаться мани­акальные симптомы, такие как эйфория, завышенная самооценка и снижение потребно­сти во сне.

Психиатрические симптомы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами


ВЕЩЕСТВО ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТО­МЫ ВО ВРЕМЯ ИНТОКСИКАЦИИ


ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ВО ВРЕМЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ


 


Алкоголь Тревога, депрессия, внезапные смены

настроения, паранойя, суицидальное поведение, потеря памяти

Кокаин Мания, острые параноидные мысли,

панические атаки

Стимуляторы Мания, паранойя, ночные кошмары

Ингалянты Тревога, изменения личности

Каннабис Тревога, параноидные мысли, суици­дальное поведение

Опиоиды Панические реакции, вялость


Галлюцинации (алкогольный делирий, алко­гольный галлюциноз), тревога, бессонница, психомоторное возбуждение

Депрессия, ангедония, тревога

Дисфория, психомоторная заторможенность, раздражительность, чувство вины и суици­дальные проявления

Тревога, депрессия

Депрессия


Глава 25. Двойной диагноз: расстройство, связ. с употр. психоактивн. вещ., и псих, забол. 155

ВЕЩЕСТВО ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТО- ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ МЫ ВО ВРЕМЯ ИНТОКСИКАЦИИ ВО ВРЕМЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ

Депрессанты Депрессия, тревога, паранойя, психоз Бессонница, раздражительность, психомо-
(средства, угне- торное возбуждение

тающие ЦНС)

Галлюциногены Галлюцинации, паранойя, деперсона- Флэшбэки (могут отмечаться спустя годы
лизация, спутанность после последнего приема)

8. Может ли злоупотребление психоактивными веществами вызвать психическое заболевание?

Да. Злоупотребление психоактивными веществами может вызвать психические расстрой­ства, которые остаются даже несмотря на прекращение приема препарата. Например, у неко­торых кокаинистов развиваются панические атаки. Вначале атаки появляются исключитель­но во время интоксикации кокаином, но с течением времени они могут возникать и в проме­жутках между приемами высоких доз кокаина и сохраняются даже после полной отмены пре­парата. Данные атаки часто успешно лечатся СИОЗС и другими препаратами, применяемы­ми для лечения панического расстройства. Некоторые галлюциногены, такие как диэтила-мид лизергиновой кислоты (ЛСД), могут вызвать нарушения восприятия или зрительные галлюцинации, которые сохраняются спустя годы после последнего приема. Термин «пост­галлюциногенное расстройство восприятия» создан для того, чтобы обозначать подобные на­рушения, традиционно называемые «флэшбэки». Злоупотребление психоактивными вещес­твами может усугублять другое, уже существующее, но нераспознанное психическое заболе­вание. В этом случае злоупотребление психоактивными веществами не является причиной расстройства, но скорее делает его клинически очевидным.

9. Как я могу распознать, действительно ли психиатрические симптомы пациента вызваны зло­
употреблением психоактивными веществами?

Время, время, время! Ключевой фактор состоит в том, что психическую болезнь следует оценивать лишь после периода абстиненции; при этом диагностика не нарушается интокси­кацией, имитирующей психиатрические симптомы. Какова должна быть продолжитель­ность абстиненции прежде, чем можно будет установить точный психиатрический диагноз, зависит как от самого вещества, так и от подозреваемого расстройства. Как правило, реко­мендуется, чтобы пациент воздержался от приема препарата в течение 2—4 нед. Ключевое значение для понимания клинической картины имеет тщательный сбор анамнеза как у са­мого пациента, так и у членов его семьи. Тщательный анамнез или близкое знакомство с па­циентом также могут помочь отделить второстепенные симптомы и быстрее установить ди­агноз.

10. Нуждается ли пациент с двойным диагнозом в специальном лечении?

И да, и нет. Наиболее важная проблема состоит в необходимости лечения обоих рас­стройств. Лечение, преуменьшающее важность любого диагноза, приводит к неоправданно высокой частоте рецидивов. Пациент должен быть информирован об обоих диагнозах и о том, как они взаимодействуют между собой.

Для лечения пациентов, страдающих психическим расстройством и при этом злоупотреб­ляющих психоактивными веществами, применяются несколько терапевтических подходов и методов. Госпитализация пациента может проводиться в отделение двойного диагноза, в от­деление лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и в отде­ление лечения психического заболевания. Отделения двойного диагноза представляют собой идеальный подход, но они не всегда доступны. Пациенты могут успешно лечиться и с помощью других подходов, при условии, что лечащий врач заинтересован в помощи пациен­ту и осведомлен о его особых потребностях. Программы амбулаторного лечения стали приме­няться чаще; они могут заключаться в интенсивном лечении, включающем медикаментоз­ное, группы поддержки, психотерапию, группы самопомощи и социальные службы.



I. Основные клинические расстройства и проблемы


Как правило, после прекращения стационарного лечения пациенты должны продолжать лечение амбулаторно в силу того, что абстиненция требует тщательного наблюдения и под­держки. Пациенты, включенные в амбулаторные программы после стационарного лечения, более склонны продолжать терапию, чем пациенты, сразу лечившиеся амбулаторно.

П. Какова роль психотропных препаратов?

Для некоторых пациентов с двойным диагнозом фармакотерапия не является единствен­ным подходящим методом лечения; зачастую она необходима (как и у некоторых пациентов с изолированным психическим заболеванием). В то время, как большинство препаратов дей­ствуют на существующее психическое расстройство, некоторые направлены на лечение рас­стройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Антагонист опиоидов нал-трексона гидрохлорид продемонстрировал снижение частоты рецидивов у пациентов с алко­гольной зависимостью (на 50%, по сравнению с плацебо). Трициклический антидепрессант дезипрамин использовался у некоторых пациентов для снижения влечения к кокаину.

12. Что следует учитывать при назначении препаратов пациентам, страдающим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ?

Особого внимания требуют несколько вопросов. Многие наркотики взаимодействуют с психотропными препаратами. Наркотики могут ускорять или замедлять метаболизм неко­торых препаратов посредством индукции печеночных ферментов или изменения их связыва­ния с белками плазмы. Они могут снижать или повышать уровень препаратов в плазме, при­водя к снижению эффективности или появлению опасных побочных эффектов. Подобные взаимодействия следует учитывать при назначении препаратов пациентам, злоупотребляю­щих психоактивными веществами, или пациентам с возможным их злоупотреблением.

Некоторые препараты, такие как бензодиазепины, способны вызывать привыкание и са­ми по себе; их потенциал в данном отношении возрастает у пациентов, имеющих в анамнезе расстройство, связанное с приемом психоактивных веществ. Хотя подобные препараты час­то необходимы, клиницист должен назначать эффективный препарат, минимально склон­ный вызывать привыкание. Например, пациент с паническим расстройством должен лечить­ся скорее ТЦА, чем анксиолитиками, которые более склонны вызывать привыкание.

Взаимодействия между психоактивными веществами, вызывающими привыкание и психотропными средствами


ПСИХОАКТИВНЫЕ

СРЕДСТВА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АГЕНТ

ВЫЗЫВАЮЩИЕ

ПРИВЫКАНИЕ


ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ


 


Алкоголь

Барбитураты


Дисульфирам (антабус)

Ингибиторы МАО

ТЦА

Антипсихотики

Антиконвульсанты

ТЦА Ингибиторы МАО

Антипсихотики Антиконвульсанты


Гиперемия кожных покровов, гипотония, тошнота, тахикардия, летальный исход

Опасная, возможно летальная, гипертензия вследствие нару­шения метаболизма тирамина в печени

Дополнительное повреждение ЦНС

Усиление повреждения ЦНС, проявляющееся в нарушении психомоторных функций, критики и поведения; повышенном риске акатизии и дистонии

Индукция печеночных микросомальных ферментов, снижение уровня фенитоина; риск судорожных припадков

Снижение эффективности ТЦА; могут потенцировать

угнетение дыхания Замедление метаболизма барбитуратов; удлинение

интоксикации

Повышение активности печеночных микросомальных ферментов могут снизить уровень хлорпромазина

Вальпроевая кислота повышает плазменный уровень и токсичность фенобарбитала; повышенная активность


Глава 25. Двойной диагноз: расстройство, связ. с употр. психоактивн. вещ., и псих, забол. 157


Бензодиазепины Дисульфирам

Ингибиторы МАО
Опиаты Ингибиторы МАО

Антипсихотики Антиконвульсанты

Стимуляторы Ингибиторы МАО

Антипсихотики


печеночных микросомальных ферментов может снизить уровень карбамазепина и привести к непредсказуемому уровню фенитоина

Усиление эффектов бензодиазепинов (за исключением

оксазепама и лоразепама) Редкие случаи развития отека при приеме хлордиазепоксида

Меперидин — острое возбуждение, потливость, ригидность, гипер/гипотония, кома, смерть

Меперидин и хлорпромазин — гипотония и чрезмерное угнетение ЦНС

Пропоксифен повышает уровень карбамазепина с риском токсического воздействия; карбамазепин и фенитоин могут ускорять метаболизм метадона, приводя к появлению синдрома отмены

Гипертермия, тяжелая гипертензия, смерть при сочетании И МАО с кокаином или амфетаминами

Кокаин и амфетамины могут вызвать бред и галлюцинации при хроническом психозе посредством ослабления эффекта нейролептиков


МАО — моноаминооксидаза, ТЦА — трициклические антидепрессанты.

(Адапт. из: Gastfriend DR: Pharmacotherapy of psychiatric syndromes with comorbid chemical dependence.

J Addict Dis 12(3):155—170, 1993; с разрешения.)

13. Полезна ли психотерапия для лечения пациентов с двойным диагнозом?

Психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая модель, продемонстрировала свою полезность для лечения пациентов, страдающих расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и психическим заболеванием; однако ее эффективность зависит от конкретного психического расстройства и вещества, которым злоупотребляет пациент. У па­циентов, страдающих коморбидным расстройством настроения и тревожным расстройством, более выражен эффект психотерапии, чем у пациентов, страдающих расстройствами лично­сти. Психотерапия в основном обеспечивает поддержку для продолжения воздержания, а также для строгого соблюдения режима приема лекарственных препаратов. Кроме того, она направлена на лежащие в основе эмоциональные состояния, такие как депрессия или трево­га, которые могут содействовать продолжению злоупотребления психоактивным веществом.

14. Какова роль групп самопомощи, таких как Обществ анонимных алкоголиков и анонимных
наркоманов?

Группы, работающие по программе «12 шагов», такие как Общества анонимных алкого­ликов, анонимных кокаинистов и анонимных наркоманов, успешно содействуют поддержа­нию абстиненции у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами. Несмотря на их эффективность у пациентов с двойным диагнозом, они не направлены на решение проблем, специфичных для данной популяции (таких, как использование психотропных препаратов и жизненных трудностей, связанных с психическим заболеванием). Группы само­помощи, предназначенные специально для пациентов с двойным диагнозом, могут лучше разрешать подобные проблемы, но вследствие гетерогенности данной популяции, пациенты могут не чувствовать, что они имеют много общего с другими участниками. Однако для не­которых пациентов подобные группы являются неоценимым средством и участие в них должно поощряться на индивидуальной основе.

ЛИТЕРАТУРА

1.Abraham HD, Aldridge AM: Adverse consequences of lysergic acid diethylamide. Addiction 83:1327—1334, 1993.

2.Bell CM, Khantzian EJ: Drug use and addiction as self medication: A psychodynamic perspective. In Gold MS, Slaby

AE: Dual Diagnosis and Substance Abuse. New York, Marcel Dekker, 1991, pp 185-203.

3. Bogenschutz MP, Siegfreid SL: Factors affecting engagement of dual diagnosis patients in outpatient treatment.

Psychiatric services 49:1350-1352, 1998.


158 III. Основные клинические расстройства и проблемы

4. Cohen ST: Substance abuse and mental illness. In Friedman L, et al: Sourcebook of Substance Abuse and Addiction.

Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.

5. Dackis CA, Gold MS: Psychopathology resulting from substance abuse. In Gold MS, Slaby AE: Dual Diagnosis and

Substance Abuse. New York, Marcel Dekker, 1991, pp 205-220.

6. Giannini AJ, Collins GB: Substance abuse and thought disorders. In Gold MS, Slaby AE: Dual Diagnosis an

Substance Abuse. New York, Marcel Dekker, 1991, pp 57—93.

7. Khantzian EJ: The self-medication hypothesis of addictive disorders: Focus on heroin and cocaine dependence.

American Journal of Psychiatry 142:1259, 1985.

8. Meyer RE: How to understand the relationship between psychopathology and addictive disorders: Another example of

the chicken and the egg. In Meyer RE: Psychopathology and Addictive Disorders, New York, Guilford Press, 1986, ррЗ-15.

9. Mirin SM, Weiss RD, Griffin ML, Michael JL: Psychopathology in drug abusers and their families. Compr Psychiatry

32:36, 1991.

10. Norris CR, Extein IL: Diagnosing dual diagnosis patients. In Gold MS, Slaby AE: Dual Diagnosis and Substance

Abuse. New York. Marcel Dekker, 1991, pp 159-184.

11.O'Connell DF: Dual Disorders — Essentials for Assessment and Treatment. New York, Haworth Press, 1991.

12.Reiger DA, Farmer ME, Rae DS, et al: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abyse: Results

from the epidemiologic catchment area study. JAMA 264:2511, 1990.

13. Slaby AE: Dual diagnosis: Fact or fiction? In Gold MS, Slaby AE: Dual Diagnosis and Substance Abuse. New York,

Marcel Dekker, 1991, pp 3-27.

14.Weiss RD, Mirin SM: The dual diagnosis alcoholic: Evaluation and treatment. Psychiatr Ann 19:261—265, 1989.

15.Weiss RD, Collins DA: Substance abuse and psychiatric illness. Am J Addict 1:93, 1992.

16.Weiss RD, Mirin SM, Frances RJ: The myth of the typical dual-diagnosis patient. Hosp Community Psychiatry

43:107, 1992.

Глава 26. ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА, ВКЛЮЧАЮЩИЕ

ДИССОЦИАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (РАНЕЕ -

РАССТРОЙСТВО МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ)

John }. Kluck, M.D.

1. Что такое диссоциация?

Диссоциация представляет собой защитный механизм, посредством которого некоторые элементы сознательного опыта изолируются от других элементов сознательного опыта. На­пример, во время тяжелой травмы личность может отделять «наблюдающее Я» от «ощущаю­щего Я», как если бы она наблюдала за другим индивидом, переживающим травму. По суще­ству, «наблюдающее Я» может не испытывать страх, ужас или боль.

2. Что такое диссоциативные расстройства?

Диссоциативные расстройства представляют собой спектр нарушений, которые сильно зависят от диссоциации, означающей самозащиту от чрезмерных эмоций. Данный копинг-механизм приводит к существенному дистрессу или нарушениям в социальной, профессио­нальной и прочих важных сферах деятельности.

3. Что такое специфические диссоциативные расстройства и чем они характеризуются?
Диссоциативная амнезия (ранее — психогенная амнезия)
характеризуется невозможностью

вспомнить важную личную информацию (обычно травматической или стрессовой природы) и недостатком памяти, слишком выраженным, чтобы его можно было объяснить простой за­бывчивостью.

Диссоциативная фуга (ранее психогенная фуга) характеризуется внезапным и необъясни­мым отъездом из дома или с обычного места работы; сопровождается невозможностью вспомнить свое прошлое и спутанностью в отношении собственной личности или присвое­нием новой личности.

Диссоциативное расстройство личности (ранее —расстройство множественной личности) характеризуется наличием двух или более различных личностей или личностных состояний,


Глава 26. Диссоциативные расстройства



которые периодически берут под контроль поведение индивида и сопровождаются невоз­можностью вспомнить важную личную информацию. Пациенты с подобным расстройством испытывают частые провалы в памяти — «потерянное время» из личной истории, как недав­ней, так и отдаленной.

Деперсонализационное расстройство проявляется стойким или повторным ощущением наличия отделенности от собственных психических процессов или тела. Оно сопровождает­ся интактным восприятием реальности.

Диссоциативное расстройство, нигде более не классифицируемое, характеризуется преобла­данием диссоциативных симптомов, но при этом не соответствует критериям того или ино­го диссоциативного расстройства.


4. Что представляют собой признаки и расстройства, связанные с каждым из диссоциативных расстройств?

Диссоциативное

расстройство Сопутствующие признаки Сопутствующие расстройства

Диссоциативная амнезия Диссоциативная фуга

Депрессивные симптомы, деперсонализа- Конверсионные расстройства, рас-

ция, состояния транса, аналгезия, спон- стройства настроения и/или расстрой-

танная возрастная регрессия ства личности

Депрессия, дисфория, горе, стыд, чувство Расстройства личности, посттравматиче-
вины, психологический стресс, кон- ское стрессовое расстройство (ПТСР),
фликт, суицидальные и агрессивные им- расстройство, связанное с употребле-
пульсы нием психоактивных веществ

со злоупотреблением психоактивны­ми веществами, сексуальные; рас­стройства пищевого поведения, сна, личности

Диссоциативное Наличие в анамнезе тяжелого физическо- Расстройства: настроения, связанные

расстройство го или сексуального насилия в детском личности (ДРЛ) возрасте; симптомы ПТСР: ночные

кошмары, флэшбэки, усиленный ответ испуга; самоповреждение; суицидальное и агрессивное поведение. Могут быть повторяющиеся случаи физического или сексуального насилия со стороны значимых других и/или незнакомцев

5. С какими состояниями проводится дифференциальный диагноз диссоциативных расстройств?


Диссоциативное расстройство


Возможный сходный диагноз


Отличительные черты


 


Диссоциативная амнезия*


Амнестическое расстройство вследствие основного соматиче­ского заболевания

Амнестическое расстройство вследствие повреждения мозга

Судорожные расстройства

Делирий и деменция

Стойкое амнестическое рас­стройство вследствие расстрой­ства, связанного с употреблени­ем психоактивных веществ

Интоксикация психоактивным веществом

Симуляция


Наличие соматического заболевания, способ­ного объяснить данное состояние

Обычно ретроградная амнезия, связанная с травмой головы, по сравнению с антерог-радной амнезией при диссоциативной амне­зии

Двигательные нарушения и отклонения на ЭЭГ Широкий спектр мозговых нарушений Наличие значимого текущего расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, вызвавшего стойкую утрату памяти

Наличие в ближайшем анамнезе тяжелого рас­стройства, связанного с употреблением пси­хоактивных веществ, вызвавшего утрату па­мяти

Пациенты с диссоциативным расстройством памяти обычно имеют высокие баллы по шкале гипнотизации и диссоциативную спо­собность



I. Основные клинические расстройства и проблемы


 


Диссоциативное расстройство


Возможный сходный диагноз


Отличительные черты


 


Диссоциативная фуга**

Диссоциативное расстройство личности (ДРЛ)***


Прямые физиологические по­следствия конкретного сомати­ческого состояния (например, травмы головы)

Сложные парциальные судорож­ные припадки

Прямые физиологические по­следствия приема психоактив­ного вещества

Путешествие во время маниа­кального эпизода

Эпизод бродяжничества у паци­ента с шизофренией

Симуляция

Прямые физиологические по­следствия конкретного сомати­ческого состояния (например, судорожного расстройства)

Сложные парциальные судорож­ные припадки

Симуляция

Искусственное расстройство

Прямое физиологическое воз­действие психоактивного ве­щества


Объективные данные, указывающие на данное состояние

Аура, двигательные нарушения, стереотипное по­ведение, нарушения восприятия, постсудорож­ные состояния и аномалии на повторных ЭЭГ

Наличие длительно текущего расстройства, свя­занного с употреблением психоактивного ве­щества

Идеи величия и прочие маниакальные симпто­мы

Признаки и симптомы шизофрении

Нелепое поведение без вторичной выгоды

Объективные данные, указывающие на наличие данного соматического состояния

Аура, двигательные нарушения, стереотипное по­ведение, нарушения восприятия, постсудорож­ные состояния и аномалии на повторных ЭЭГ

Очевидная вторичная выгода

Поведение по типу поиска помощи или зависи­мое поведение

Наличие длительно текущего расстройства, свя­занного с употреблением психоактивных ве­ществ


* Диагноз «диссоциативная амнезия» не ставится, если она имеет место исключительно при следую­щих состояниях: диссоциативная фуга, диссоциативное расстройство личности, деперсонализацион-ное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство или соматизированное расстройство.

** Диагноз «диссоциативная фуга» не ставится, если она отмечается иключительно в рамках диссоциа­тивного расстройства личности, деперсоналиэационного расстройства, посттравматическбго СТрес сового расстройства, острого стрессового расстройства или соматизированного расстройства. *** Существуют разногласия в отношении дифференциального диагноза между диссоциативным рас­стройством личности (ДРЛ) и многими другими психическими заболеваниями, такими как шизо­френия и прочие психотические расстройства, биполярное расстройство, тревожные расстройства, соматизированные расстройства и расстройства личности.

6. Почему в последние годы значительно увеличилась распространенность ДРЛ?

Данный вопрос является источником серьезных противоречий. Некоторые считают, что в настоящее время работники сферы здравоохранения стали более осведомленными; следо­вательно, не диагностировавшиеся ранее случаи, сегодня распознаются. Другие убеждены, что некоторые работники сферы здравоохранения чрезмерно усердствуют в поисках данного расстройства; следовательно, в популяции лиц, склонных поддаваться внушению, отмечает­ся гипердиагностика данного нарушения.

7. Почему ДРЛ трудно диагностировать?

• Многие клиницисты не занимаются активным поиском симптомов ДРЛ у своих пациентов.

• У многих пациентов, страдающих ДРЛ, отсутствуют ярко выраженные симптомы.

• У большинства пациентов, страдающих ДРЛ, присутствуют умеренные или тяжелые де­
прессивные симптомы.

• Большинство пациентов с ДРЛ обычно не предъявляют жалобы на амнезию («потерян­
ное время») до тех пор, пока их не спросят об этом прямо. Даже при прямых вопроса
они могут отрицать наличие амнезии из-за смущения.


Глава 26. Диссоциативные расстройства 161

• Альтернативные личности (называемые «другие») могут не проявлять себя на началь­
ных стадиях лечения.

8. Какова этиология ДРЛ?

Этиология ДРЛ сложна, противоречива и не подкрепляется четкими эмпирическими данными. В настоящее время предложены два основных пути формирования ДРЛ. Традици­онная теория состоит в том, что ДРЛ развивается вследствие тяжелой, хронической неотвра­тимой (физической или сексуальной) травмы, пережитой в детстве. Ребенок отделяет или «расщепляет» опыт от сознания для того, чтобы оградить себя от осознания события и очень интенсивных чувств, связанных с ним.

Недавно некоторые авторы доказали, что перед лицом тяжелой травмы ребенок может со­хранять привязанность или связь с мучителем. Ребенок не может предвидеть, контролиро­вать или избегать ситуаций, ведущих к ощущениям и мыслям о беспомощности и бессилии. Существуют биологически необходимые состояния, при которых ребенок должен оставаться связанным с мучителем, чтобы остаться в живых. В то время, как насилие диктует ребенку необходимость бежать, сделать это может быть невозможно. Решение ребенка состоит в раз­делении на две части: бессознательную «привязанную» часть и «непривязанную» осознавае­мую часть.

Теоретически, при травмах, повторяющихся на протяжении многих лет, отмечается боль­ше расщеплений «Я», направленных на поддержание порядка, целостности и структуры. Не­которые из этих отщепленных «Я» переживаются как отдельные индивиды с отдельным со­знанием; при этом индивид может упоминать или не упоминать о них.

9. Какова природа травматических воспоминаний насилия, пережитого в детском возрасте?






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных