Дайте определение расстройства половой идентификации.

Расстройство половой идентификации представляет собой состояние, при котором паци­ент испытывает сильное, стойкое желание иметь противоположный пол или настаивает на том, что он или она в действительности принадлежит к противоположному полу. Пациент испытывает стойкий, выраженный дискомфорт от своего действительного пола. Необходи­мо физикальное обследование для исключения редких случаев гермафродитизма (например, врожденные двойные гениталии, гипогонадизм, синдром нечувствительности к андрогенам); могут потребоваться лабораторные исследования, такие как определение уровня тестостеро­на/эстрогенов в крови или кариотипирование половых хромосом.

Данное расстройство тяжело диагностируется или распознается в детском возрасте. Это — не та ситуация, при которой девочки поступают как мальчишки-сорванцы или мальчики по­ходят на девочек. Это — ситуация, в которой ребенок хочет иметь противоположный пол. Бо­лее того, амбивалетность в отношении половой идентичности, наблюдаемая в детстве, к взрослому возрасту обычно исчезает. Большинство мужчин-гомосексуалистов ощущают

Глава 27. Сексуальные расстройства и сексуальность 167

свое отличие от других ребят в период юности, но они никогда не хотели быть девочкой; ско­рее, они не обнаруживали интереса к обычной мальчишеской сексуальной роли.

Коморбидными состояниями часто являются депрессия, тревога, злоупотребление пси­хоактивными веществами и расстройство личности. Нередки суицидальные попытки. Пси­хотерапия может быть особенно полезна при трудностях в межличностных отношениях, со­циальной изоляции или нарушенной самооценке. Небольшой процент пациентов ищет воз­можность изменить пол хирургическим путем.

Данное расстройство необходимо дифференцировать от гомосексуальности. Гомосексу­альность заключается в сексуальной ориентации, направленной на лиц своего пола; при этом желание мужчины стать женщиной или желание женщины стать мужчиной отсутствует. Сек­суальность включает в себя половую идентичность, сексуальные роли и сексуальную ориен­тацию или выбор. Если индивид имеет отличный взгляд на сексуальные роли или иную сек­суальную ориентацию, он не считается патологичным или больным. Психическим расстрой­ством считаются лишь проблемы с половой идентификацией.

4. Что такое сексуальные дисфункции?

Термин «сексуальная дисфункция» относится к проблемам, связанным с сексуальным влечением, сексуальным возбуждением, сексуальным оргазмом или болью при сексуальной активности.

Расстройства сексуального влечения включают низко активное сексуальное влечение и сексуальное отвращение.

Расстройства сексуального возбуждения включают как расстройство сексуальной возбу­димости у женщин, так и нарушения эрекции у мужчин; оба типа расстройств заключаются в трудностях с сексуальным возбуждением, даже при нормальном сексуальном влечении.

Оргазмические расстройства включают женские и мужские оргазмические расстройства, например, трудности в достижении оргазма или преждевременная эякуляция у мужчин.

Диспареуния или вагинизм представляют собой расстройства, проявляющиеся болью при половом акте, которые могут очень беспокоить женщин.

Кроме того, выделяются категории сексуальной дисфункции, вызванной употреблением пси­хоактивных веществ, и сексуальной дисфункции вследствие соматического заболевания, это подтверждает тот факт, что сексуальная дисфункция может быть вызвана как биологически­ми, так и психологическими причинами.

5. Какие вопросы, касающиеся сексуальной дисфункции, следует задавать всем взрослым паци­
ентам при осмотре по системам?

Вопросы о сексуальной деятельности лучше задавать в процессе беседы о состоянии дру­гих систем. Примеры вопросов включают:

1. Продолжаете ли Вы вести сексуальную жизнь? Если «да», то с кем: с мужчинами, жен­
щинами или и с теми, и с другими. С одним или более чем с одним человеком?

2. Имеются ли у Вас вопросы или опасения относительно Вашей сексуальной жизни?

3. Используете ли Вы противозачаточные средства? Что и каким образом Вы используете?

4. Страдали ли Вы когда-либо заболеванием, передаваемым половым путем?

5. Имеются ли у Вас соматические проблемы, нарушающие Вашу сексуальную деятель­
ность?

6. Для пациентов мужского пола можно добавить:

Отмечаются ли у Вас проблемы с достижением или удержанием эрекции? Отмечаются ли у Вас какие-либо проблемы, связанные с достижением оргазма?

7. Для пациенток врач может добавить:

Отмечаются ли у Вас какие-либо проблемы, связанные с достижением оргазма?

Отмечаются ли у Вас какие либо проблемы, связанные с появлением физического

влечения?

Испытываете ли Вы какие-либо проблемы, связанные с болью или дискомфортом во

время полового акта?

168 III. Основные клинические расстройства и проблемы

Данные вопросы необходимо задавать вследствие того, что сексуальная дисфункция яв­ляется частым побочным эффектом многих лекарств и нередким симптомом многих сомати­ческих заболеваний (например, диабета, гипотиреоза, артериальной гипертензии). Если кли­ницист задает вопросы о сексуальной дисфункции, вероятность ее диагностики возрастает, как минимум, в 10 раз.

Многие врачи забывают задавать скрининговые вопросы в отношении сексуальной ди­сфункции из-за того, что чувствуют себя неловко. В то же время они задают вопросы о функ­ционировании других органов и систем (например, о перистальтике, менструальном цикле) и приеме алкоголя. Кроме того, врачи могут опасаться, что обнаружат сексуальные пробле­мы и не будут знать, что с ними делать.

6. Как часто встречаются сексуальные нарушения или тревоги?

Согласно недавнему анализу более чем 3000 субъектов в возрасте от 18 до 59 лет, сексуаль­ная дисфункция отмечается у 43% женщин и 31% мужчин. В наблюдении, в которое было включено более 1200 мужчин в возрасте 40—70 лет, проведенном в Массачусетсе, у 48% отме­чалась умеренная или полная импотенция. Мысли и вопросы относительно сексуальной жизни и действий, имеющиеся у пациентов, встречаются даже чаще, чем сексуальные рас­стройства или дисфункция. В то время, как этиология сексуальной дисфункции может быть первично биологической или первично психологической, в большинстве случаев существен­ную роль играют оба фактора.

7. Каковы наиболее частые сексуальные тревоги мужчин?

Наиболее часто встречается беспокойство в отношении размера полового члена, сопро­вождающееся тревогой, касающейся того, может ли пациент быть хорошим любовником. Подобное беспокойство редко отражает реальное расстройство. Мужчины также часто вы­сказывают неудовлетворенность частотой или типами сексуальных контактов со своей суп­ругой. Частые сексуальные дисфункции включают невозможность достичь эрекции, когда он желает этого, невозможность поддерживать эрекцию на протяжении времени, достаточного для полового акта, слишком быстрое достижение оргазма или, напротив, слишком длитель­ное время, необходимое для эякуляции.

8. Каковы женские сексуальные тревоги?

Наиболее частая тревога женщин касается оргазма, например невозможности достиже­ния оргазма или невозможности достижения оргазма при половом акте. Второй наиболее ча­стый повод для тревоги относится к нормальной сексуальной деятельности. Например, допу­стимо ли заниматься сексом в период менструации; мастурбируют ли женатые люди; или яв­ляется ли болезненным наличие фантазий о ком-нибудь другом во время секса со своим партнером. Наконец, женщины, как и мужчины, беспокоятся из-за напряженности между ними и их супругом или партнером, возникающей на почве различий в том, как часто они за­нимаются сексом, или в том, какой тип сексуального поведения каждый из них желает или не желает.

9. Почему женщины могут не испытывать оргазм во время полового акта?

От 20 до 30% женщин в норме не испытывают оргазма при половом акте. Это не яв­ляется расстройством или дисфункцией, но отражает недостаточную стимуляцию кли­тора во время полового акта. Для достижения оргазма таким женщинам может требо­ваться прямая стимуляция клитора — до, во время или после полового акта. Проблему могут решить мануальная или оральная стимуляция до начала вагинального сношения или мануальная стимуляция клитора во время полового акта. Женщина может в большей степени нуждаться в генитальной стимуляции до полового акта, чем она получает. Жен­щине важно знать, что данный вариант сексуального ответа является нормальным и что многим женщинам для достижения оргазма требуется нечто большее, чем просто поло­вой акт.

Глава 27. Сексуальные расстройства и сексуальность 169

10. В чем состоит различие между глобальными и ситуационными сексуальными расстройствами?

Глобальная проблема обнаруживается в любой обстановке, с любым партнером и во вре­мя мастурбации. Она не связана со временем дня, типом сексуальной активности или други­ми переменными. Ситуационная проблема, напротив, возникает лишь при конкретной лич­ности, ситуации, месте или времени.

Ситуационные сексуальные дисфункции почти всегда имеют психологическую этиоло­гию и зачастую относительно легко поддаются лечению. Глобальные сексуальные дисфунк­ции могут иметь как биологическую, так и психологическую природу, но чаще являются следствием биологических причин и более тяжело поддаются терапии.

11. Препараты каких типов чаще всего вызывают сексуальную дисфункцию?

К сексуальной дисфункции чаще всего приводят психотропные препараты. Антидепрес­санты могут негативно влиять на влечение, возбуждение и оргазм. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) вызывают сексуальную дисфункцию примерно в 30% случаев. Антипсихотические средства и литий часто приводят к появлению сексуаль­ных проблем, хотя и не столь часто, как СИОЗС. Намного реже сексуальные побочные эф­фекты возникают при приеме бензодиазепинов, вальпроатов или карбамазепина. Фактичес­ки, сексуальные побочные эффекты являются одной из основных причин, по которым паци­ент прекращает прием психотропных препаратов.

Побочные эффекты на сексуальную сферу часто развиваются при приеме других препара­тов, таких как антигистаминные средства, а- или (3-блокаторы, циметидин, средства против ВИЧ, химиотерапия, тамоксифен, дигиталис и стероиды. При наличии сексуальных проблем следует тщательно изучить побочные эффекты всех препаратов, получаемых пациентом.

12. Какое вещество чаще других приводит к развитию сексуальной дисфункции?

Алкоголь. Хотя у небольшого числа пациентов алкоголь способен ослабить подавление сексуальности, значительно чаще развивается противоположный эффект и возникает сексу­альная дисфункция. Нарушить сексуальное желание или возбуждение могут даже 1—2 пор­ции алкоголя. Сексуальную функцию могут нарушать также запрещенные уличные средства, такие как кокаин, амфетамины, галлюциногены, наркотики или марихуана.

13. Какие соматические расстройства обычно нарушают сексуальную функцию?

На сексуальное возбуждение может негативно влиять любое заболевание, нарушающее циркуляцию крови, включая диабет, артериальную гипертензию и атеросклероз. Любое забо­левание, приводящее к нейропатии (например, алкоголизм, рассеянный склероз или диабет), может приводить к нарушениям возбуждения и/или оргазма. Повреждение, иррадиация или хирургическое вмешательство в забрюшинном пространстве могут нарушать иннервацию или кровоснабжение гениталий и ослаблять или разрушать способность к возбуждению. К уменьшению сексуального желания и возбуждения приводят тяжелые болезни, вызываю­щие нехватку энергии (застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная бо­лезнь легких, рак, ВИЧ-инфекция с истощением или хронические инфекционные заболева­ния). Депрессия обычно нарушает сексуальное желание; мания, как правило, повышает сек­суальное желание или интерес, а тревога может нарушать сексуальные проявления, в первую очередь возбуждение. Проблему может представлять также эндокринопатия (например, забо­левание щитовидной железы, низкий уровень тестостерона или эстрогенов, пролактинемия, недостаточность надпочечников).

14. Что должен предпринять клиницист, если пациент жалуется на сексуальную дисфункцию?

Необходимо собрать тщательный анамнез и провести физикальное исследование, при этом держа в уме вышеперечисленные препараты и соматические проблемы. Необходи­мо получить тщательный сексуальный анамнез, отмечая, когда появилась проблема, была ли она глобальной или ситуационной, в чем пациент видит ее причину и что он пытался пред­принять для решения проблемы.

170 III. Основные клинические расстройства и проблемы

В идеале, врач должен побеседовать с партнером пациента. Партнер обычно видит проб­лему несколько иначе и предоставляет противоречивые данные. Данная беседа также может прояснить, оказывает ли партнер поддержку или проблема изначально кроется в межлично­стном конфликте, выступающем в качестве сексуального симптома.

Когда биологическая основа представляется вероятной или возможной, следует провести следующие лабораторные тесты:

Развернутый клинический анализ крови. Определение уровня креатинина

Печеночные функциональные пробы. и азотистых оснований.

Исследование функции щитовидной Определение уровня тестостерона

железы. у мужчин.

Определение уровня пролактина. Определение уровня эстрогенов

Анализ мочи. у женщин.

15. Что следует предпринять после сбора анамнеза, проведения физикального обследования и по­
лучения нормальных результатов скрининговых тестов?

Мужчину следует направить к урологу, занимающемуся сексуальной дисфункцией. Могут быть показаны более детальное изучение эндокринной функции, циркуляции крови в обла­сти гениталий и тест ночного возбуждения.

Женщину следует направить к эндокринологу или гинекологу, прицельно занимающему­ся сексуальной дисфункцией. Такого специалиста найти нелегко. Требуется более детальная оценка деятельности эндокринной системы в целом.

И мужчинам, и женщинам приносит пользу психиатрическое обследование. У пациентов с биологической причиной сексуальной дисфункции часто развивается вторичная психоло­гическая реакция на сексуальную неполноценность, требующая лечения и поддержки.

16. Какие психические расстройства чаще других нарушают сексуальную функцию?

Одним из критериев депрессии является утрата интереса к деятельности, приносящей удовольствие. Секс является наиболее частым типом деятельности, к которому у депрессив­ного пациента пропадает интерес. Более того, вторым по частоте симптомом депрессии яв­ляется ангедония, представляющая собой утрату удовольствия от любой деятельности.

Тревожные расстройства, вероятно, нарушают сексуальную функцию столь же часто, как и депрессия. Повышенная тревога нарушает нормальную функцию парасимпатической нервной системы, которая требуется для сексуального возбуждения.

Посттравматическое стрессовое расстройство может сопровождаться сексуальной дисфунк­цией — сниженным желанием, сниженным возбуждением или отвращением к сексу, особенно, когда травма носила сексуальный характер (например, изнасилование или сексуальное насилие).

Многие психологические причины сексуальной дисфункции, формально, не являются расстройствами или психическими заболеваниями. Частым является приобретенное подав­ление сексуальности или физиологического влечения. Иногда снижение интереса к сексу или трудности с возбуждением являются способом выражения гнева, направленного на сво­его супруга. Сексуального поведения могут избегать лица, стыдящиеся своего тела или ощу­щающие себя непривлекательными. Пациенты могут бояться занятий сексом после инфарк­та миокарда или инсульта. Отсутствие интереса к сексу, как у мужчин, так и у женщин, не­редко начинается во время беременности или вскоре после рождения ребенка и обычно тре­бует психиатрического лечения.

17. Что такое тревога предчувствия?

Классический пациент с тревогой предчувствия* — это мужчина, чья тревога в отношении достижения и поддержания эрекции или достижения оргазма приводит к появлению пробле­мы, которая так его беспокоит. Его симпатическая нервная система настолько возбуждается от этих мыслей и беспокойства, что это нарушает нормальную сексуальную активность.

* Точнее: страх ожидания сексуальной неудачи. — Примеч. ред.

Глава 27. Сексуальные расстройства и сексуальность 171

Ключ к лечению состоит в том, чтобы прекратить беспокойство пациента, мысли на эту тему и начинающуюся тревогу в отношении его сексуальной способностей или неполноценности и просто позволить событиям развиваться естественным путем.

Женщины также могут испытывать тревогу предчувствия. Они могут тревожиться в отноше­нии того, смогут ли они возбудиться, испытать оргазм или удовлетворить партнера, а также о том, что сексуальный опыт окажется неприятным. В лечении применяются сходные принципы.

18. Какова роль врача системы первичной медицинской помощи в лечении сексуальных проблем?

Ответ зависит от интереса и поддержки со стороны врача. Первый принцип терапии, за­ключающийся в обучении пациента, является важной функцией врача системы первичной медицинской помощи. Врач системы первичной медицинской помощи способен ответить и решить свыше 50% вопросов, опасений или дисфункций, касающихся сексуальной жизни пациента. Врач может ответить на вопросы о сексе, прописать библиотерапию и смягчить тревогу у большинства пациентов.

Если данная проблема является следствием применения лекарственных средств, врач мо­жет изменить дозировку или сменить сам препарат, обсудить с пациентом побочные эффек­ты и, возможно, посоветовать другие формы физической близости, отличные от полового ак­та (в случае, когда препарат, вызывающий побочные явления, нельзя безопасно отменить). Позиция врача службы первичной медицинской помощи идеальна для того, чтобы рекомен­довать пациенту уменьшить дозу спиртного. Некоторые пациенты находят, что, если они воз­держиваются от алкогольных напитков вплоть до окончания полового акта, их влечение, воз­буждение и сексуальная деятельность в целом значительно улучшаются. Когда причина сек­суальных проблем кроется в семейных или межличностных разногласиях, необходимо на­правление к специалисту по охране психического здоровья. Врачи системы первичной меди­цинской помощи (ВСПМП) часто лечат как депрессию, так и тревогу.

Однако медикаментозной терапии может быть недостаточно, особенно для лечения тре­вожных расстройств. Врачу системы первичной медицинской помощи может быть необходи­мо обсудить с парой супругов их мнения, порекомендовать им литературу о сексе и обеспе­чить базисное обучение и поддержку. Если данных мер недостаточно, может быть необходи­мо направление к психиатру. Итак, врач системы первичной медицинской помощи может ле­чить многие, но не большинство сексуальных проблем, которые пациенты им раскрывают. Однако в любое время лучше всего направить пациента или супружескую пару к психотера­певту, имеющему опыт и стремление к лечению сексуальных проблем.

19. Существуют ли препараты, улучшающие сексуальную функцию?

Когда причиной сексуальной дисфункции служит соматическое заболевание, очевидным методом является этиотропная терапия. Вплоть до 1997 г. предпринимались попытки опробо­вать множество препаратов, таких как йохимбин, ципрогептадин, риталин и амантаин, но успех был незначителен. В 1997 г. в большом мультицентровом исследовании трансуретрального вве­дения альпростадила при импотенции у мужчин эффект наблюдался в 40—45% случаев. В следу­ющем году стал доступен сидденафил (Виагра). С появлением этих новых методов лечения по­явилась возможность иметь эрекцию, достаточную для совершения полового акта — при импо­тенции как органической, так и психологической природы, у высокого процента мужчин.

Замещающая терапия эстрогенами и тестостероном у женщин в постменопаузальном пе­риоде улучшает либидо и возбуждение. В настоящее время проводятся исследования, изуча­ющее эффекты Виагры у женщин всех возрастов.

Весьма вероятно, что в последующие несколько лет на рынке появятся другие препараты, улучшающие сексуальное влечение и функцию.

20. Как можно помочь пациенту, если его соматическое заболевание мешает сексуальному воз­
буждению?

Тем пациентам, у которых соматическое заболевание препятствует сексуальному воз­буждению (например, пациенты после радикальной простатэктомии), можно попробовать

172 III. Основные клинические расстройства и проблемы

применить Виагру, трансуретральное введение альпростадила или вакуумный насос; инъек­ции папаверина; имплантаты полового члена. Когда ни один из перечисленных выше мето­дов не приносит успеха, врач может помочь супругу найти другие способы получения сексу­ального удовольствия, достигаемые без полового акта (например, объятия, оральная и ману­альная стимуляция гениталий и сосредоточение фокуса на ощущениях). Врач должен помочь пациенту и его партнерше решить проблему, связанную с утратой обычного сексуального удовлетворения.

21. Как применяется Виагра и каковы ее наиболее частые побочные эффекты?

Продолжаются дебаты в отношении того, следует ли пациентам перед назначением Виа-гры проходить медицинское обследование или безопасно и этично назначать этот препарат, не имея на руках результатов полного клинического обследования. Очевидно, что любое со­стояние, которое можно вылечить или оказать помощь каким-либо иным методом (напри­мер, эндокринопатия, сосудистая недостаточность, депрессия, семейные разногласия), не должно упускаться из виду. Более того, Виагра может вызвать тяжелые, даже фатальные по­бочные эффекты у пациентов с заболеваниями сердца. Таким образом, определенная оценка соматического состояния необходима для исключения частых, поддающихся лечению при­чин импотенции, наличия коморбидных состояний и препаратов, перекрестно воздействую­щих друг на друга. Частые побочные эффекты Виагры включают: гиперемию лица, головную боль, диспепсию и нарушения цветового зрения. Изначально опасны перекрестные реакции с любыми нитратами, такими как нитроглицерин (описаны летальные исходы).

Виагру назначают в дозе 25, 50 или 100 мг; начальная доза обычно составляет 25—50 мг. Перед началом полового акта следует выждать около часа. Эффект препарата обычно длится около 4 ч.

Отметим, что Виагра не вызывает эрекцию. Она может позволить эрекции возникнуть, если имеются физические или психологические стимулы, обычно приводящие к ней. Когда супруга спокойна и не настроена на половой акт, внезапная способность мужчины к возбуж­дению может привести к значительному напряжению во взаимоотношениях. Следует напо­мнить пациентам о возможности развития беременности и о профилактике заболеваний, пе­редающихся половым путем.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: