Перечислите некоторые частые причины бессонницы.

Лекарственные препараты Периодические движения век

Соматические расстройства Апноэ во время сна центрального генеза

Психические расстройства Синдром задержанной фазы сна

Злоупотребление седативными/ Психофизиологическая бессонница

гипнотическими средствами

5. Какие соматические расстройства чаще других приводят к бессоннице?

Бессонницу часто вызывают такие соматические состояния, как хроническая боль, эндо­кринная дисфункция или синдром хронической усталости. Кроме того, бессонница входит в число побочных эффектов многих обычных лекарственных препаратов, используемых для лечения соматических расстройств. Подобные факторы следует систематично исключить.

6. При каких психических расстройствах часто отмечается бессонница?

С бессонницей часто связаны тревога и депрессия. Жалобы могут включать трудности с засыпанием (обычно при тревоге), трудности, связанные с поддержанием сна, или ранние пробуждения (обычно при депрессии).

7. Уточните связь между злоупотреблением седативными/гипнотическими средствами и бессон­
ницей.

Хроническое злоупотребление седативными/гипнотическими средствами, особенно ранних поколений, или алкоголем у восприимчивых пациентов может приводить к бессоннице. При­мером может послужить случай, когда пациент не прекратил прием препарата, назначенного ему для транзиторной (несколько дней) или кратковременной (до 3 нед.) терапии бессонницы, или пациент применяет алкоголь в качестве средства самолечения для облегчения засыпания.

8. Что представляют собой периодические движения век во время сна?

Периодические движения век во время сна (ПДВВС; называемые ранее ночным миокло-нусом) у некоторых пациентов могут вызывать бессонницу. Короткие (от полусекунды до не­скольких секунд) вспышки мышечной активности в передних мышцах голени, сопровожда­ющиеся подергиванием бедра или разгибанием ноги в коленном суставе, возникают обычно приступами примерно через каждые 30 с в течение ночи. Подобные движения часто наблю­даются у нормальных людей при отсутствии жалоб на сон, но, если подергивания бедра вы-

184 III. Основные клинические расстройства и проблемы

зывают преходящее возбуждение на ЭЭГ несколько сотен раз за ночь, результатом являются фрагментация сна и жалобы на бессонницу (или чрезмерную дневную сонливость). Суп-руг(а) обычно жалуется на то, что пациент дергает ногой во время сна; если же пациент спит один, он может ночью сбрасывать на пол одеяло.

Для установления диагноза обычно необходима полисомнография. Важным вопросом является не только число подергиваний, но, возможно, сколько из них сопровождается пре­ходящим возбуждением на ЭЭГ.

9. Каким образом ночное апноэ центрального генеза прерывает сон?

Апноэ центрального генеза во время сна представляет собой редкое состояние. Приступы центрального апноэ обычно коротки (продолжительностью около 20 с) и оказывают прямые последствия на гемодинамику*, и часто сопровождаются возбуждением при возобновлении дыхания. Несколько сотен коротких апноэ центрального генеза за ночь, сопровождаемых возбуждением при возобновлении дыхания, серьезно фрагментируют сон и приводят к появ­лению жалоб на бессонницу. Пациент, как правило, не знает об апноэ центрального генеза; однако его супруг(а) утверждает, что в течение ночи дыхание пациента на короткие проме­жутки времени останавливается. Храп может присутствовать или отсутствовать; прочие ти­пичные сопутствующие признаки (такие, как недавнее увеличение веса, слабая гипертензия, чрезмерная дневная сонливость) обнаруживаются не всегда. Необходим высокий уровень бдительности, а для постановки точного диагноза требуется полисомнография.

10. Что такое синдром задержанной фазы сна?

Расстройства циркадного ритма, такие как синдром задержанной фазы сна, могут маскиро­ваться под бессонницу. При данном синдроме фаза сна циркадного ритма сон/бодрствование задержана примерно на 6 ч, так что пациент не может заснуть до 4 ч утра. Если пациент может себе позволить спать до 10 или 11 ч, он не предъявляет жалоб на сон и чувствует себя хорошо отдохнувшим, но если он вынужден рано подниматься и идти на работу или в школу, то чув­ствует себя уставшим и сонным, плохо исполняет свои обязанности и жалуется на бессонницу. Подобные расстройства часто носят семейный характер; многие пациенты компенсируют их посредством установления графика работы, совместимого с задержкой фазы. Для диагноза на­иболее важен тщательный анамнез; проведения полисомнографии обычно не требуется.

11. Что такое обусловленное возбуждение?

Обусловленное возбуждение, часто называемое психофизиологической бессонницей, представляет собой одну из наиболее частых причин хронической бессонницы и зачастую ос­ложняет или выступает коморбидно с прочими перечисленными выше причинами. В подоб­ных случаях бессонница, связанная со стрессом, спустя несколько ночей приводит к появле­нию у пациента беспокойства, касающегося отхода ко сну (в результате чего пациент возбуж­дается). Данное беспокойство пациента обусловлено страхом, что ему вновь не удастся за­снуть. Через небольшой промежуток времени у восприимчивых индивидов обусловленное возбуждение развивается при одной лишь мысли об отходе ко сну или при входе в спальню и приготовлениях ко сну. Данное состояние наиболее часто наблюдается у людей, в анамне­зе которых отмечался чуткий сон (легко прерываемый слабым раздражителем). Подобные случаи бессонницы могут становиться весьма стойкими и существовать много лет. После правильного диагностирования (и исключения других причин) пациентам зачастую хорошо помогает комбинация фармакологической и поведенческой терапии.

12. Являются ли причины, перечисленные в вопросе 4, единственно важными?

Существует также первичная бессонница, не связанная с вышеупомянутыми причинами. Она длится более 1 мес. и вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в соци­альной, профессиональной или других важных сферах деятельности (см. вопрос 19).

Возможно, причина и следствие могут быть обратными, т.е. апноэ является прямым следствием гемодинамических изменений. — Примеч. ред.

Глава 29. Расстройства сна в психиатрической практике 185

13. В чем состоит различие между ночными кошмарами и ночными ужасами?

Ночные кошмары по сути представляют собой наполненные тревогой сны. Они развивают­ся в период ФБС-сна и могут быть весьма пугающими. Как правило, содержание этих снов яркое, но, поскольку ФБС-сон связан с редукцией подавления скелетной мускулатуры, во время ночных кошмаров отмечается небольшая мышечная активность. Ночные кошмары чаще всего наблюдаются у детей; у взрослых они, как правило, редки, исключая периоды стресса. Большинство взрослых переживают 1—2 ночных кошмара в год. Содержание кошма­ров после пробуждения пациенты обычно хорошо помнят.

Ночные ужасы представляют собой парасомнии, т.е. расстройства в виде участков возбуж­дения на фоне медленноволновой фазы ЭЭГ, обычно в 3-й или 4-й стадии ФБС-сна. Они мо­гут сопровождаться чувством страха или ужаса, но, как правило, связаны с появлением ярких сновидений. Ночные ужасы могут сопровождаться вегетативным возбуждением (учащенное дыхание, быстрый пульс); у некоторых пациентов может появляться значительная двигатель­ная активность (например, он может садиться в кровати, вскакивать или бродить). Во время парасомнии пациент может наносить повреждения себе или окружающим. После пробужде­ния события, происходившие во время парасомнии, вспоминаются нечетко. К наиболее сложным парасомниям относится сомнамбулизм (хождение во сне), который может вклю­чать весьма сложные действия.

14. В каких случаях при оценке расстройства сна необходимо проведение полисомнографии?

При жалобах на бессонницу проведение полисомнографии необходимо редко. Большая часть причин может быть выявлена при тщательном соматическом обследовании и оценке сна; соответствующее лечение может быть назначено на основании данных амбулаторного обследования. Исключениями являются бессонница вследствие апноэ центрального генеза и ПДВВС, при которых для постановки диагноза необходимо изучение сна.

Полисомнография обычно необходима при жалобах на чрезмерную дневную сонливость. Большинство жалоб на чрезмерную дневную сонливость появляются при расстройствах ды­хания, связанных со сном, или при нарколепсии; диагноз устанавливают по результатам по­лисомнографии и, иногда, множественных тестов латентной фазы сна.

При парасомнических расстройствах проведение полисомнографии не обязательно. В большинстве случаев достаточно убедительной бывает тщательная оценка сна. Кроме того, зачастую бывает весьма трудно выявить парасомническое расстройство во время исследова­ния сна на протяжении всей ночи, так как редко наблюдается достаточная частота появления эпизодов. Тем не менее, если эпизод парасомнии наступает во время проведения исследова­ния, диагноз становится бесспорным.

15. Целесообразно ли исследование сна на протяжении всей ночи при психических расстройствах?

Вероятно нет, по крайней мере в качестве рутинного исследования. Некоторые измене­ния сна отмечаются при аффективных расстройствах (депрессия и мания). Данные измене­ния включают: более короткий, чем обычно, латентный период ФБС (первый период быст­рых движений глаз — БДГ наступает спустя несколько минут после засыпания), большая плотность (число БДГ в минуту ФБС) и снижение амплитуды медленных волн. Подобные из­менения, однако, недостаточно специфичны, чтобы оправдывать стоимость исследования сна. Изменения сна при прочих психических расстройствах в основном неспецифичны и, ве­роятно, не являются настолько диагностически полезными, чтобы оправдывать стоимость и неудобство исследования.

16. Могут ли пациенты совершать насильственные или агрессивные действия во время парасо­
мнических эпизодов?

Да. Пациенты, страдающие снохождением, будучи насильственно разбужены, часто со­вершают нападение; лица с парасомниями других типов также часто нападают и бьют своих партнеров. Кроме того, во время парасомнии пациенты могут повреждать себя. Они могут бросаться на твердые объекты и повреждать руки, открывать горячую воду и входить в ванну,

186 III. Основные клинические расстройства и проблемы

идти по проезжей части или прыгать в закрытое окно. Насильственные акты, такие как убий­ство окружающих людей, также могут наблюдаться при парасомниях, но редко. Подобные случаи не рассматриваются как умышленное убийство, так как намерения убить не было.

Пациенты обычно не в курсе событий, случившихся за время парасомнии, и не могут вспомнить их утром. Однако супруг(а) или родители знают о таком необычном поведении.

17. Возможно ли проведение скринингового исследования на выявление расстройств сна при про­
ведении рутинного соматического обследования, без сбора детального и требующего много вре­
мени анамнеза сна?

Да. Следующие три вопроса можно включить в обычный соматический анамнез для вы­явления большинства значимых расстройств сна:

1. Удовлетворены ли Вы Вашим сном? (бессонница).

2. Ощущаете ли Вы чрезмерную сонливость в течение дня? (чрезмерная дневная сонли­
вость — ЧДС и тяжелая бессонница, вызывающая ЧДС).

3. Жалуется ли Ваш супруг(а) или родители (в случае с детьми) на Ваш сон? (парасомни-
ческие расстройства).

При положительном ответе на любой из этих трех вопросов следует собирать более де­тальный анамнез сна, если же ответы на все вопросы отрицательные, наличие существенно­го расстройства сна маловероятно.

18. Что следует предпринять, если три скрининговых вопроса указывают на необходимость более
полной оценки сна?

Во-первых, и это самое главное, собрать тщательный анамнез, касающийся сна. В чем со­стоит сущность жалоб, как долго они продолжаются и как меняются со временем? Являются ли они циклическими или периодическими? Соотносятся ли они со стрессом или другими симптомами или жалобами? Отмечались ли в семейном анамнезе сходные проблемы со сном? Необходимо провести скрининг соматических, психиатрических и прочих состояний, способных вызвать жалобы на сон или указанные состояния. Может оказаться полезным уложить пациента спать днем и тщательно оценить характеристики дневного сна и симпто­мы, позволяющие установить периодичность, взаимоотношения со стрессорными воздей­ствиями и связанными событиями.

Помните о дифференциальном диагнозе основных жалоб на сон (бессонница, чрезмер­ная дневная сонливость, парасомнии) и включите в обследование вопросы, имеющие отно­шение к каждой из них.

19. Как проводится лечение хронической бессонницы?

Начните с точного диагноза. Найдите причины (обычно несколько) и направьте лечение конкретно на каждую из них. Лечите таким образом как соматические, так и психиатричес­кие причины. Применяйте соответствующее лечение к ПДВВС, бессоннице, связанной с ап­ноэ центрального генеза или расстройствами циркадного ритма. Кроме того, рассмотрите комбинированный подход в отношении оставшейся первичной бессонницы или сопутствую­щего психофизиологического компонента бессонницы. Комбинированный подход объеди­няет снотворное средство для быстрого и надежного ответа и поведенческие методики для обеспечения более долговременных, содействующих сну изменений поведения.

Применяйте по возможности наименьшие дозы на протяжении возможно короткого пе­риода. Когда это возможно, применяйте прерывистый режим дозирования (3—4 нед.). Под­черкните пациенту, что снотворные средства, как правило, не «лечат» бессонницу, но лечат, скорее, симптом.

Поведенческая терапия должна включать обучение культуре сна и включать ЭМГ- или ЭЭГ-биологическую обратную связь, обучение медитации, обучение правильной релакса­ции, ограничение сна (для тех пациентов, которые проводят в постели 10 ч, чтобы поспать 6 из них), а также другие специфические когнитивные методики, эффективность которых была подтверждена в контролируемых исследованиях.

Глава 29. Расстройства сна в психиатрической практике

20. У пожилого мужчины были отмечены эпизодические вспышки насилия во время ночи. Каков
дифференциальный диагноз?

Исключить парасомническоерасстройство (тщательный анамнез, опрос партнера, возмож­но, исследование сна) или судорожное расстройство (ЭЭГ). Другие нарушения, которые неча­сто встречаются у пожилых мужчин (и изредка — у женщин), включают расстройство поведе­ния во время ФБС, характеризующееся недостаточным ослаблением ингибиции мышц (в нор­ме оно отмечается во время ФБС); подобные пациенты осуществляют свои сновидения — зача­стую наносят повреждения себе или окружающим. Подобные вспышки насильственного пове­дения, как правило, сопровождаются живыми сновидениями, в то время как события, проис­ходящие в состоянии парасомнии, как правило, не сопровождаются сноподобным мышлени­ем. Как правило, для установления точного диагноза необходима полисомнография.

21. Играет ли мелатонин какую-либо роль в лечении расстройств сна?

Мелатонин — гормон, вырабатываемый эпифизом. Он доказал свою важность в регуля­ции циркадных ритмов. Уровень мелатонина низок в течение дня, но возрастает во время сна. В предварительных исследованиях обнаружено, что низкие дозы мелатонина улучшают сон у детей, страдающих тяжелым неврологическим расстройством, облегчают наступление фа­зы у подростков, страдающих синдромом задержанной фазы сна; укорачивают латентный пе­риод сна и увеличивают общую продолжительность сна у здоровых взрослых. Точные хоро­шо контролируемые исследования еще не проведены, и мелатонин не был одобрен FDA к ме­дицинскому использованию. Таким образом, ответ на вопрос остается неясным.

22. Как яркий свет используется в лечении расстройств сна?

Яркий свет воздействует на супрахиазматическое ядро гипоталамуса через ретиногипота-ламический тракт, изменяя фазу или хронометраж циркадной системы. Применение яркого света вечером, в начале фазы сна, приводит к замедлению циркадной системы; воздействие света ранним утром, в конце фазы сна, приводит к ускорению циркадной системы. Таким об­разом, воздействие яркого света (10 000 люкс) в течение 30—45 мин ранним утром может быть эффективным лечением синдрома задержанной фазы сна. Сходным образом, применение яркого света вечером может помочь некоторым пациентам, страдающим ранними утренни­ми пробуждениями.

23. Каким образом я должен подходить к проблеме и оказывать помощь пожилым пациентам
с жалобами на сон?

Пожилые пациенты чаще жалуются на нарушения сна и сонливость в течение дня по не­скольким причинам.

Во-первых, физиологические изменения, сопровождающие процесс старения, могут нега­тивно влиять на сон. Характеристики сна, меняющиеся с возрастом, включают: большую фрагментацию сна и меньшую продолжительность 3-й и 4-й стадий сна. Циркадные ритмы

188 III. Основные клинические расстройства и проблемы

становятся меньшей амплитуды, фазы несколько ускоряются (более ранний отход ко сну) и менее способны к изменениям. С возрастом может уменьшаться продукция мелатонина.

Во-вторых, с возрастанием частоты расстройств сна связаны соматические и психические расстройства. Частота ПДВВС и апноэ во сне увеличивается с возрастом. В пожилом возрас­те чаще наблюдаются депрессии. Негативное влияние на сон может оказывать болезнь и свя­занное с ней снижение активности.

Помощь при жалобах на нарушение сна в пожилом возрасте не отличается от таковой у более молодых пациентов. Она начинается с тщательной диагностической оценки и лече­ния, направленного на все (соматические, психические, поведенческие) отклонения, влияю­щие на сон. Применение гипнотических средств должно сводиться к использованию препа­ратов короткого действия для того, чтобы свести к минимуму дневную сонливость и наруше­ния психомоторной деятельности. В некоторых случаях может оказаться полезным добавле­ние мелатонина. В большинстве случаев акцент должен ставиться на хорошую гигиену сна и введение программы аэробных упражнений.

24. Какую роль в лечении бессонницы играют лекарственные средства растительного происхож­дения?

Эти средства широко используются при жалобах на бессонницу, особенно у тех пациен­тов, которым не подходят препараты рецептурного отпуска. Считается, что такие средства, как немецкая ромашка, лавандовое масло, хмель, лимонный бальзам, страстоцвет, кава и вале­риана, обладают седативными и гипнотическими свойствами. Однако двойные контролиру­емые исследования эффектов растительных лекарственных средств при бессоннице встреча­ются редко.

Некоторые данные подтверждают, что лактоны из кавы могут связываться с бензодиа-зепиновыми или ГАМК-рецепторами и, возможно, действовать подобно некоторым анкси-олитикам. Эти препараты могут лучше всего подходить для лечения бессонницы, связан­ной с тревогой и напряжением непсихотического генеза. Терапевтические дозы лактонов из кавы (кавалактонов) могут варьировать в пределах 50—200 мг/сут., принимают в не­сколько приемов или однократно перед отходом ко сну. Однако следует отметить, что дли­тельный прием больших доз может вызвать появление чешуйчатой кожной сыпи, называе­мой кава-дермопатией. Кроме того, кава может потенцировать действие барбитуратов и альпразолама.

Корень валерианы представляет собой мягкое седативное средство, но данных, подвер-ждающих то, что оно более эффективно при бессоннице, чем лекарственные препараты, не существует. Дозы: 2—3 г сушеного корня принимают перед отходом ко сну. Снотворный эф­фект описан при приеме лимонного бальзама.

При назначении любых средств растительного происхождения следует соблюдать осто­рожность из-за возможности потенцирования действия других препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dijk DJ, Duffy JF: Orcadian regulation of human sleep and age-related changes in its timing, consolidation and EEG

characteristics. Ann Med 31:130-140, 1999.

2. Kryger MH, Roth T, Dement WC: Principles and Practice of Sleep Medicine, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders,

1994.

3. Moldofsky H, Gilbert R, Lue FA, MacLean AW Sleep-related violence. Sleep 18:731-739, 1995.

4. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM: Nonpharmacological interventions for insomnia: A meta-analysis of treatment

efficacy. Am J Psychiatry 151:1172-1180, 1994.

5. Regestein QR, Monk TH: Delayed sleep phase syndrome: A review of its clinical aspects. Am J Psychiatry

152:602-608, 1995.

6. Reite M: Sleep disorders presentating as psychiatric disorders. Psychiatr Clin North Am 21:591-607, 1998.

7. Reite M: Treatment of insomnia. In Shatzberg AF, Nemeroff MD (eds): The American Psychiatric Press, Textbook of

Psychopharmacology, 2nd ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp 997-1014.

8. Reite M, Buyesse D, Reynold C, Mendelson W: The use of polysomnography in the evaluation of insomnia. Sleep

18:58-70, 1995.

9. Reite M, Nagel K, Ruddy JA: A Concise Guide to the Evaluation and Treatment of Sleep Disorders, 2nd ed.

Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997. 10. Wong AH, Smith M, Boon HS: Herbal remedies in psychiatric practice. Arch Gen Psychiatry 55:1033-1041, 1998.

Глава 30. РАССТРОЙСТВА КОНТРОЛЯ НАД ИМПУЛЬСАМИ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: